《基于腸促胰素的藥物治療臨床應(yīng)用的快速建議指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

《基于腸促胰素的藥物治療臨床應(yīng)用的快速建議指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

【編者按】中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)起組織了基于腸促胰素的藥物治療臨床應(yīng)用快速建議指南項(xiàng)目組，在母義明教授和北京大學(xué)第三醫(yī)院翟所迪教授等的指導(dǎo)下，項(xiàng)目組專(zhuān)家根據(jù)2015年《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)》，收集119份針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者和患者的調(diào)查問(wèn)卷，確定指南著重關(guān)注的臨床問(wèn)題及結(jié)局指標(biāo)，形成非常具臨床實(shí)踐意義、并能較好體現(xiàn)患者價(jià)值觀及偏好的推薦意見(jiàn)。在2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)年會(huì)上，母義明教授專(zhuān)門(mén)對(duì)該指南做了介紹。該快速建議指南的一大特點(diǎn)就是用非常簡(jiǎn)明直接的形式來(lái)回答臨床醫(yī)生和患者最為關(guān)心的問(wèn)題。據(jù)悉，該指南將于2017-2018年進(jìn)行更新。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.01.002

腸促胰素（incretin）是一種經(jīng)食物刺激后由腸道細(xì)胞分泌入血、能夠刺激胰島素分泌的激素。基于腸促胰素的治療藥物（incretin-based therapies，IBTs）通過(guò)與器官上的特異性受體結(jié)合，發(fā)揮類(lèi)腸促胰素作用，從而達(dá)到降糖療效。由于這類(lèi)藥物具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)小和改善細(xì)胞功能等多方面的優(yōu)勢(shì)，逐漸在臨床廣泛使用。

目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市了兩種胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（Glucagon-likepeptide-1 receptor agonists， GLP-1RA）：包括艾塞那肽（Exenatide）和利拉魯肽（Liraglutide），以及5種二肽基肽酶IV抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）：包括西格列汀（Sitagliptin）、維格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）、利格列汀（Linagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）（表1）。

基于腸促胰素的治療藥物的出現(xiàn)為臨床醫(yī)生提供了更多選擇，但它們的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性究竟如何？基于腸促胰素的治療藥物在特殊人群（如老年患者）中使用有哪些注意事項(xiàng)？特別是這類(lèi)藥物在全球臨床指南中地位變化迅速時(shí)，我們?cè)撊绾卧u(píng)價(jià)、選擇和應(yīng)用？這些問(wèn)題都有待于采用系統(tǒng)、科學(xué)的方法來(lái)回答。

本指南采用G R A D E（t h e G r a d i n g o f Recommendation Assessment，Development and Evaluation）證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與推薦強(qiáng)度系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：A表示高質(zhì)量，B表示中等質(zhì)量，C表示低質(zhì)量，D表示極低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：1表示強(qiáng)推薦，2表示弱推薦，0表示無(wú)明確推薦意見(jiàn)。（見(jiàn)表2、3）

臨床問(wèn)題1：DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的一線治療選擇之一？

推薦意見(jiàn)

推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的一線治療選擇之一。

表1 基于腸促胰素的治療藥物中國(guó)批準(zhǔn)適應(yīng)證

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量等級(jí)描述

表3 GRADE推薦強(qiáng)度定義及決策表

推薦說(shuō)明

二甲雙胍被各國(guó)指南推薦作為 2 型糖尿病患者的一線治療藥物。在二甲雙胍不耐受或存在使用禁忌等情況下，DPP-4i可以作為一線的替代治療藥物。DPP-4i的推薦劑量為說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的常規(guī)使用劑量。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題2：在單藥治療血糖控制不佳情況下，DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一？

推薦意見(jiàn)

推薦 DPP-4i作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一。

推薦說(shuō)明

當(dāng)二甲雙胍或者其他降糖藥物單藥治療后，糖化血紅蛋白水平仍未達(dá)標(biāo)，則需聯(lián)合另外一種降糖藥物進(jìn)行治療。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題3：在二線治療控制不佳情況下，DPP-4i是否可作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一？

推薦意見(jiàn)

推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦說(shuō)明

由于DPP-4i具有較好的有效性和安全性，在二線治療時(shí)仍未使用DPP-4i治療的患者，推薦DPP-4i作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題4：DPP-4i聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

推薦 DPP-4i聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素用于2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

當(dāng)使用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行治療，糖化血紅蛋白水平仍控制不佳時(shí)，可添加DPP-4i進(jìn)行聯(lián)合治療，并根據(jù)糖化血紅蛋白水平，調(diào)整胰島素的劑量。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題5：DPP-4i是否可用于65歲以上的2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

推薦 DPP-4i用于65歲以上的2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

由于老年患者常常合并多種并發(fā)疾病，DPP-4i具有良好的血糖控制效果和安全性，推薦DPP-4i用于老年2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦使用常規(guī)劑量進(jìn)行治療，除非伴有肝或腎功能不全，需根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行劑量調(diào)整。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題6：DPP-4i是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

DPP-4i可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

由于DPP-4i不影響患者的體重，故建議DPP-4i用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦等級(jí)：2

證據(jù)級(jí)別：C

臨床問(wèn)題7：DPP-4i是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

基于證據(jù)總結(jié)和專(zhuān)家意見(jiàn)，DPP-4i可用于伴有心血管疾病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者。

推薦等級(jí)：2

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題8：復(fù)方制劑（DPP-4i和二甲雙胍）是否可用于2型糖尿病患者的起始降糖治療？

推薦意見(jiàn)

推薦復(fù)方制劑（DPP-4i和二甲雙胍）用于2型糖尿病患者的起始降糖治療。

推薦說(shuō)明

對(duì)于HbA1c＞7.5%的首次治療患者，推薦使用復(fù)方制劑（DPP-4i和二甲雙胍）進(jìn)行起始治療。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題9：在單藥治療血糖控制不佳情況下，GLP-1RA是否可作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一？

推薦意見(jiàn)

推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的二線治療選擇之一。

推薦說(shuō)明

由于GLP-1RA具有較好控制血糖和降低體重的作用，在單藥治療血糖控制不佳的情況，推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的治療選擇。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題10：在二線治療控制不佳情況下，GLP-1RA是否可作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一？

推薦意見(jiàn)

推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦說(shuō)明

由于GLP-1RA具有較好的血糖控制效果，在二線治療時(shí)血糖仍控制不佳的患者，推薦GLP-1RA作為2型糖尿病患者的三線治療選擇之一。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題11：GLP-1RA聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素是否可用于2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

推薦GLP-1RA聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素用于2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

當(dāng)使用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行治療，糖化血紅蛋白水平仍控制不佳時(shí)，可添加GLP-1RA進(jìn)行聯(lián)合治療，并根據(jù)糖化血紅蛋白水平，調(diào)整胰島素的劑量。

推薦等級(jí)：1

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題12：GLP-1RA是否可用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

建議GLP-1RA用于超重/肥胖2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

由于GLP-1RA可顯著降低患者體重，對(duì)于超重/肥胖的2型糖尿病患者，建議GLP-1RA用于超重/肥胖患者的降糖治療。

推薦等級(jí)：2

證據(jù)級(jí)別：B

臨床問(wèn)題13：GLP-1RA是否可用于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者的降糖治療？

推薦意見(jiàn)

建議GLP-1RA用于伴有非酒精性脂肪肝2型糖尿病患者的降糖治療。

推薦說(shuō)明

對(duì)于伴有非酒精性脂肪肝的2型糖尿病患者，GLP-1RA可降低BMI和ALT水平，建議使用GLP-1RA進(jìn)行治療。

推薦等級(jí)：2

證據(jù)級(jí)別：C