醫院實施千分制綜合管理量化考核的效果分析

賴登祥，石朝凱，張先祥，陳尚蓉，鐘小勤，張建明，周余重慶三峽中心醫院，重慶　404000

醫院實施千分制綜合管理量化考核的效果分析

賴登祥，石朝凱，張先祥，陳尚蓉，鐘小勤，張建明，周余
重慶三峽中心醫院，重慶404000

為探索有效的醫院質量缺陷量化考核辦法，該院按照國家法律法規的要求，參照三級醫院評審標準，結合醫院工作實際情況和各學科專業特點，在醫療質量缺陷管理的工作基礎上，探索千分制綜合管理考核辦法，將各類質量缺陷進行分級量化，按照不同科室進行分值權重分配，由多部門每月進行考核，由質控部進行匯總分析并全院公示，同時配合績效考核。運行近一年時間，千分制綜合量化考核的辦法被各職能部門廣泛認可，被醫務人員普遍接受，自覺規范診療行為，減少了醫療質量缺陷和醫療糾紛的發生，提高了醫療質量及患者安全。

質量缺陷；量化考核；效果

［Abstract］In order to explore the effective hospital quality defect quantitative evaluation method，our hospital explores the general management evaluation method and hierarchically quantifies various quality defects and gives score weight distribution in different departments on the basis of medical quality defect management work according to requirements of national laws and regulations，referring to tertiary hospital evaluation criteria and combined with practical conditions of hospital work and characteristics of various disciplines，which is evaluated by multiple departments per month，summarized and analyzed by the quality control department and showed publicly in the whole hospital and evaluated cooperating with performance. Since the millesimal system general quantitative evaluation method ran for about 1 year，it has been widely recognized by various functional departments and generally accepted by the medical staff，and it consciously standardizes the diagnosis and treatment behavior，reduces the occurrence of medical quality defect and medical dispute and improves the medical quality and safety of patients.

［Key words］Quality defect；Quantitative evaluation；Effect

醫院質量缺陷管理是醫院質量管理的重要內容，各級醫院也非常重視。通過文獻［1-3］分析發現，醫院質量缺陷管理存在以下幾個特點：一是制度、規定很多，缺少對違反制度及規定的量化管理；二是不同職能科室之間對質量考核的量化評分不一致，處理尺度不統一；三是質量缺陷管理呈條塊分割，缺乏整合及系統性，不利于對科室進行總體評價；四是對缺陷處理的方式簡單，單純與績效掛鉤，缺失教育及對管理者的問責；五是部分醫院對質量缺陷管理呈運動式，未體現常態化，未體現PDCA循環持續改進。該研究擬從臨床及醫技科室全面質量管理實踐角度出發，對質量缺陷進行分類，對缺陷程度進行分級并量化評分，采用缺陷累計積分法，對不同額度扣分采取通報、扣發績效、限期整改、告誡談話、暫停執業轉崗學習、取消評先評優、延期聘用等處理，質控部牽頭，多部門聯動，形成匯總、反饋、處理、分析、整改相結合工作機制，推動醫院質量持續改善。

1　重點工作

1.1缺陷量化

缺陷扣罰以1分為基準，輕微缺陷為0.5分，易發生的輕微缺陷為0.2分，較大缺陷扣2分，嚴重缺陷扣5～10分，重大缺陷實行單項一票否決。將等級醫院評審的要求、醫院的各項制度、職責、規范、管理辦法等違反的情況按部門按類別逐條梳理并制定扣分細則。

1.2千分制劃分

按照學科不同分為臨床內科、外科、門急診科類，麻醉手術室類，醫技類，藥學類。各科室的總分設為1000分，構成包括科室管理、醫療管理、門診管理、護理管理、感染管理、科研教學管理、醫保管理、設備管理、效益效率指標等方面。其中相同部分為：科室管理120分，醫療管理240分，護理管理100分（單列），科研教學管理100分，效益效率180分，根據科室性質不同劃分門診管理、感染管理、醫保及設備管理的分值。見表1及表2。

表1　千分制考核內容及分值（1000分）

表2　科室行政管理考核內容及分值（120分）

1.3月度考核與年度考核劃分

將質量的日常管理工作作為月考核條款，將需要全年完成的質量工作作為年度考核條款。月考核實行缺陷累計扣分，科室單項扣分不設上限，考核結果與當月績效掛鉤，每扣1分扣罰績效100元；質控部每月對扣分情況進行通報及點評。年考核實行千分制評分，單項設上限，與科室考評、評先評優、年終績效掛鉤。

1.4缺陷處理

對個人缺陷實行累計積分，年度總分為50分，除按分值扣發當月績效外，扣分累計達30分由醫務部發出書面警告，扣分滿50分暫停執業，到醫務部學習1周，年度第二次滿50分暫停執業，到醫務部學習1月，暫停執業期間不發績效獎，科室不得申請增加人員。科室中單月1人扣分超20分或科室扣分超過50分，由醫務部主持，分管業務的院長參加，對當事人及科室主任進行告誡談話。通過扣發績效、院內通報、書面警告、告誡談話、暫停執業轉崗學習等方式進行相應提醒、教育、處罰。避免單一績效處罰，實行總分累計處罰對屢教不改的人員有極大的壓力。

1.5部門分工

質控部是醫院千分制考核的牽頭部門，負責起草及細則的修訂，收集實施過程中的意見和建議，對每月及年度評分進行匯總、分析、公示。總院各職能部門負責千分制相應部分條款的擬定和修改，負責對條款進行解釋和說明。總院各職能部門及7個分院綜合或醫療辦公室是考核部門。質控部安排專人收集整理千分制運行中存在的問題，通過部門溝通及部門協調會、工作推進會等方式對千分制的內容及考核方式進行不斷完善。

1.6千分制綜合管理考核細則出臺

自2014年年初，質控部牽頭組織全院相關職能科室歷時一年經過15次整理、分析、匯總、討論與修訂，制定了《千分制綜合管理細則》和《千分制綜合管理細則考核實施辦法》草案，經過醫院質量及安全管理委員會會議討論，形成2015年試行版。

1.7宣講培訓

為了將千分制管理辦法深入人心，避免被考核部門的對立情緒，保證總院和分院掌握執行細則的一致性，確保考核流程暢通高效，質控部首先對全院涉及考核的職能部門主任和干事進行了培訓，然后在對全院臨床及醫技科室職工開展了5次千分制考核專題宣講培訓，全院職工初步認識了質量與安全指標量化考核的重要性，理解了條款設置的科學性及嚴謹性，熟悉了細則的考核標準，減少了推行千分制考核的阻力。

2　實施效果

2.1數據上報

考核部門每月5號前將扣分明細表以工作流形式經職能部門主任、分管領導審核后轉質控部，質控部負責對全院考核結果匯總分析，在院情通報會上通報，公示兩天后將匯總表送院長審簽，轉績效管理中心執行。

表3　2015年1～12月千分制考核全院扣分情況

表4　2015年1～12月總院千分制考核部門扣分情況

缺陷扣分統計分析見表3、表4、表5。

表5　2015年1～12月千分制考核扣分情況及原因

2.2初步效果

通過對1～12月全院缺陷扣分情況總結分析發現：①扣分呈逐月波動趨勢，每月都可以總結分析得到對應缺陷，并針對主要缺陷、重大缺陷做全院專項治理或督查整改。②凡是千分制考核中當月發生過扣分的主要問題或重大缺陷，引起了全院醫務人員的重視，次月均有明顯好轉。③總院及各分院每月的扣分差異很大，總院及江南分院扣分多，急救分院及口腔分院扣分較少，這和科室數量及考核的強度相關。④不同職能部門每月扣分情況差異很大，醫務部、護理部、感染管理科每月扣分力度大，涉及面廣，扣分多；醫保科、設備保障部扣分較少。⑤同一個職能部門不同月份扣分差異大，如門診1、2月扣分達均400分以上，4月下降到175分，其后每月都在10分左右，體現管理帶來的效果，門診醫師遲到、早退、中途脫崗等現象顯著減少。

隨著科主任、護士長對千分制考核的認可和重視，將千分制管理引入到對科室的管理，對醫生、護士的缺陷進行量化考核，形成了全員重視質量，全員參與管理的良好氛圍，2015年1～12月全院糾紛投訴率同比下降了3.8%，滿意度同比增高了3.1%，千分制綜合管理量化考核在該院取得了初步成效。

3　問題及改進

3.1千分制綜合管理考核的局限性

千分制綜合管理考核是為保障醫院各項制度落實所進行的缺陷管理，不可能覆蓋到醫院質量管理的方方面面，并不能代替現行的各項制度。醫院各項規章制度是保障醫院各項工作正常開展的基礎和原則，必須予以高度重視，不能只重視考核的條款而忽略各項規章制度。缺陷考核條款是否完善，是否包含了醫院管理的核心要素，都需在實踐中進一步完善。隨著醫改的深入以及國家衛生行政主管部門對質量和安全提出的更高要求，醫院對質量管理的動態調整，細則所實踐的內容也需要不斷修訂。在考核執行過程中，對操作性不強的條款，難以執行的條款都需要不斷優化，體現PDCA循環，持續改進。

3.2不同部門執行力不一致

在每月的扣分匯總表中，可以看到不同部門的扣分額度有非常大的差異，體現出個別職能部門對千分制管理認識不夠，工作畏難，不細致，不深入，怕得罪人，在考核中避重就輕，或搞變通。分院之間的比較也有類似的情況，不愿暴露存在的問題，擔心扣分多了影響分院的形象。這些問題需要管理部門進一步統一思想，加深認識，充分運用好千分制這一有效的管理手段。

3.3宣講培訓更深入人心

為了將千分制這一管理措施用好，還需進一步進行宣講培訓，首先是結合前一階段考核執行的情況對全院涉及考核的職能部門進一步培訓，必須本著對醫院負責、對科室負責、對個人負責的態度搞好質量和安全的量化考核。其次要對全體醫生和護士進行多次培訓，對反復發生的缺陷，對缺陷可能造成的嚴重后果等內容進一步深入培訓，形成人人自我管理的氛圍。對每年新入職的員工也要進行培訓，讓他們從一開始工作就知道管理規范，自覺遵守醫院的各項規定，將質量和安全視為醫院工作的生命線。

3.4提醒、處罰、反饋、改進并重

千分制管理的目的是減少缺陷，提高質量，不是為了處罰，處罰只是一種手段，因此考核部門在執行的過程中要做到及時提醒，減少缺陷的發生，對所有的缺陷扣分要及時反饋給科室，讓人心服口服，要給被扣分人申訴的權利，要聽取來自一線的聲音。要對缺陷進行系統分析，幫助科室負責人做好一級質量管理，重在改進。

3.5注重正反激勵相結合

千分制中除科教管理有50分加分項目外，所有條款均為扣分項目，而且與績效、考評等掛鉤，為負向激勵，長期使用不利于調動大家的積極性。在實際應用過程中，可以將缺陷突出的問題進行專題研究，通過開展崗位練兵、技能競賽、病歷評比等活動設置獎勵項目，將缺陷扣罰的績效用獎勵的方式進行正向激勵。學科之間、分院之間、部門之間要開展標桿學習，用先進典型的帶頭示范作用帶動落后的科室和部門，從而達到整體提高的目的。

綜上所述，千分制考核將涉及醫院質量和安全的諸多要素進行缺陷量化管理，與績效考核相掛鉤，在規范診療行為、提升醫療質量方面起到了積極的作用。但還需要不斷完善和優化，還需要多個部門通力協作，把考核工作做實做細，結合標桿學習和正向激勵，將醫院質量持續提高。

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Effect Analysis of Implementation of Millesimal System General Management Quantitative Evaluation

LAI Deng-xiang，SHI Chao-kai，ZHANG Xian-xiang，CHEN Shang-rong，ZHONG Xiao-qin，ZHANG Jian-ming，ZHOU Yu
Central Hospital of Chongqing Three Gorges，Chongqing，404000 China

R47

A

1672-5654（2016）05（c）-0025-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.025

賴登祥（1969.8-），男，重慶人，碩士研究生，研究方向：醫院質量精細化管理、心臟瓣膜成形技術。

2016-02-21）