聚焦近期國外的血糖監(jiān)測相關(guān)指南

徐赫男

聚焦近期國外的血糖監(jiān)測相關(guān)指南

徐赫男

【編者按】血糖監(jiān)測作為糖尿病管理的重要組成部分，一直被視為醫(yī)生和患者必須掌握的基本技能，去年年底，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）更新了血糖監(jiān)測指南，詳見本期繼教課堂。下面就讓我們?nèi)タ纯磭鈱I(yè)組織近兩年發(fā)布的血糖監(jiān)測相關(guān)指南有哪些值得借鑒的地方。

美國糖尿病教育者協(xié)會（AADE）立場聲明

美國糖尿病教育者協(xié)會（AADE）在2014年12月發(fā)布了一項(xiàng)立場聲明——AADE立場聲明：2型糖尿病管理中使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。該聲明指出，2型糖尿病的有效管理依賴于很多因素和患者行為，在AADE7 Self-Care Behaviors（健康飲食、運(yùn)動、監(jiān)測、用藥、問題處理、降低風(fēng)險(xiǎn)和健康應(yīng)對）中，自我監(jiān)測血糖（SMBG）是治療方案的重要組分；SMBG是糖化血紅蛋白（A1C）檢測的重要輔助指標(biāo)，因其提供的是血糖即時(shí)數(shù)據(jù)，可以區(qū)分空腹、餐前和餐后血糖，從而更全面的了解血糖變化，而且能夠幫助患者了解飲食、運(yùn)動和藥物對血糖的即時(shí)效應(yīng)。

該聲明特別強(qiáng)調(diào)，要想讓SMBG發(fā)揮應(yīng)有的作用，必須與糖尿病自我管理計(jì)劃進(jìn)行個(gè)體化的結(jié)合，教育者應(yīng)當(dāng)告訴患者SMBG的技巧、目標(biāo)、檢測結(jié)果的評估和使用，以便幫助改善血糖控制。臨床上常見的問題就是患者并不清楚該如何按照上面所說的去使用SMBG，而解決這一問題的有效方法就是糖尿病教育。

SMBG的適用人群

從現(xiàn)有證據(jù)來看，SMBG對于1型糖尿病和接受胰島素治療的2型糖尿病患者的幫助毋庸置疑，而對于接受非胰島素治療的2型糖尿病患者來說，研究結(jié)果并不一致。2012年一項(xiàng)對隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的Cochrane review認(rèn)為沒有切實(shí)證據(jù)支持，2013年的一項(xiàng)review則認(rèn)為這項(xiàng)Cochrane review排除掉了很多研究，它的結(jié)果是SMBG能夠幫助非胰島素治療的2型糖尿病患者顯著降低A1C。出現(xiàn)中性結(jié)果可能源于設(shè)計(jì)上的缺陷，比如SMBG組與對照組均接受了積極的管理，未記錄根據(jù)血糖讀數(shù)來調(diào)整生活方式或藥物的信息等。而來自高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)則證實(shí)了SMBG在采用非胰島素治療的患者中的效力。例如，在Structured Testing Program study （N=483）中，在2型糖尿病患者中，合理使用結(jié)構(gòu)化SMBG（structured SMBG）能夠顯著改善血糖控制，促進(jìn)治療方案得到更及時(shí)的調(diào)整，而且不降低總體幸福感。因此，雖然SMBG可能并不適用于所有采用非胰島素治療的2型糖尿病患者，但對大多數(shù)患者來說是一個(gè)有用的工具。

SMBG的臨床意義

使用SMBG的患者能夠更好地確認(rèn)營養(yǎng)、體力活動和當(dāng)前血糖水平之間的關(guān)系，通過分析結(jié)果來做出改變，從而可以預(yù)期到糖尿病管理的改善或預(yù)防并發(fā)癥和入院。除了改善臨床預(yù)后，SMBG數(shù)據(jù)還能夠改善生活質(zhì)量。大多數(shù)糖尿病患者都相信使用SMBG有益于健康預(yù)后，而且相比于靠醫(yī)生來解釋監(jiān)測結(jié)果的患者，接受了如何分析SMBG結(jié)果的培訓(xùn)的患者負(fù)面情緒更少。不過，必須明確的一點(diǎn)是，很多因素會阻礙自我監(jiān)測習(xí)慣的養(yǎng)成和維持，例如，疼痛、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、社會支持。

2型糖尿病患者通過接受合理的培訓(xùn)，完全有能力使用SMBG來預(yù)測低血糖；注射胰島素的患者還能夠根據(jù)SMBG結(jié)果來調(diào)整胰島素劑量，以便在減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善血糖控制。對于低齡患者及其父母、無癥狀性低血糖的成人患者來說，低血糖癥狀難以識別，SMBG尤為有用。SMBG在妊娠婦女（如妊娠期糖尿病患者）的血糖管理中也起著重要作用，美國糖尿病協(xié)會（ADA）就建議糖尿病合并妊娠的婦女通過餐前和餐后SMBG（偶爾加測夜間血糖）來優(yōu)化血糖控制。類似地，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的指南也建議伴有糖尿病的妊娠婦女監(jiān)測空腹和每餐的餐后1小時(shí)血糖，使用胰島素者還鼓勵加測夜間的睡前血糖。

糖尿病教育者的作用

1.評估血糖儀與檢測技術(shù)

SMBG的準(zhǔn)確性依賴于血糖儀和操作者兩方面，糖尿病教育者應(yīng)定期評估血糖的準(zhǔn)確性和是否被正確使用（即操作者的檢測技術(shù)）。血糖儀的準(zhǔn)確性受到患者個(gè)體情況和環(huán)境因素的影響，如紅細(xì)胞壓積、低血壓、缺氧、高甘油三酯血癥、所用藥物、溫度和濕度等。糖尿病教育者應(yīng)幫助患者選擇在現(xiàn)有狀況下能夠準(zhǔn)確檢測的血糖儀。要想能夠?qū)ρ莾x的使用給予有效的建議和培訓(xùn)，教育者必須清楚保險(xiǎn)范圍和花費(fèi)，根據(jù)患者的監(jiān)測需求和可獲取的資源給予個(gè)體化的教育。缺少了相關(guān)教育，糖尿病患者很難有效利用SMBG數(shù)據(jù)，研究也證實(shí)接受了SMBG培訓(xùn)的患者更容易依從于飲食計(jì)劃，因?yàn)樗麄兡軌蜃约河^察到所攝入的食物對血糖的即時(shí)效應(yīng)。

2.推薦SMBG頻率

糖尿病教育者應(yīng)根據(jù)治療方案、血糖控制水平、個(gè)體化的特殊需求和目標(biāo)等因素，幫助患者確定理想的血糖監(jiān)測頻率；也需要告訴糖尿病患者在某些特殊情況（如生病、應(yīng)激、外傷、啟用可影響血糖水平的新藥物等）下應(yīng)加測血糖。

3.解釋結(jié)果和給出相應(yīng)建議

糖尿病教育者應(yīng)指導(dǎo)患者如何分析SMBG結(jié)果，進(jìn)而對用藥、飲食和運(yùn)動做出合適的調(diào)整。所有糖尿病患者都應(yīng)該接受必要的教育，如知曉SMBG目標(biāo)，了解一天之中不同時(shí)間點(diǎn)的血糖目標(biāo)，A1C目標(biāo)。此外，教育者還應(yīng)該比較血糖記錄與A1C，如不匹配應(yīng)分析原因。

4.根據(jù)個(gè)體需求給出個(gè)體化指導(dǎo)

糖尿病教育者應(yīng)該能夠確定哪些糖尿病患者能夠根據(jù)SMBG結(jié)果來調(diào)整生活方式和用藥，畢竟不同糖尿病患者從SMBG中獲得的益處并不相同。糖尿病教育的有效性也會因年齡而有差異，例如低齡患者缺乏執(zhí)行SMBG或分析血糖數(shù)據(jù)的能力。因此，糖尿病教育應(yīng)該具備個(gè)體性和持續(xù)性。

認(rèn)知和身體因素也會影響理解和執(zhí)行SMBG的能力，認(rèn)知功能差的患者在執(zhí)行所有糖尿病護(hù)理任務(wù)時(shí)都需要他人幫助。靈活性或視力差的老年糖尿病患者也需要額外的指導(dǎo)，如選擇特殊的血糖儀。

5.發(fā)現(xiàn)和消除障礙

SMBG的障礙包括花費(fèi)、疼痛、不便、健忘、對SMBG的作用認(rèn)識不足、對結(jié)果失望、社會心理因素（如抑郁、缺乏支持或自信、語言、讀寫和運(yùn)算能力差、身體或認(rèn)知障礙）。尤其是疼痛和不便，患者的自我感覺可能比實(shí)際要大得多。

6.交流與支持

糖尿病教育者應(yīng)評估糖尿病患者的支持團(tuán)隊(duì)，必要時(shí)給予額外的支持和鼓勵。抑郁、缺乏自信或不夠樂觀的患者往往難以執(zhí)行SMBG。教育者在促進(jìn)醫(yī)患溝通上扮演著重要角色，以便確保SMBG結(jié)果得到分享和討論，以及在必要時(shí)采取相應(yīng)的措施。

澳大利亞糖尿病學(xué)會（ADS）聲明

澳大利亞糖尿病學(xué)會（ADS）在2015年7月發(fā)表了一項(xiàng)立場聲明——關(guān)于使用糖化血紅蛋白診斷糖尿病的指導(dǎo)。使用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病的檢查費(fèi)用已經(jīng)被批準(zhǔn)可以由澳大利亞Medicare系統(tǒng)報(bào)銷。HbA1c≥48mmol/mol（6.5%）提示診斷糖尿病，這為糖尿病診斷提供了一個(gè)新指標(biāo)，但并不可以取代傳統(tǒng)的血糖檢測。正確使用HbA1c檢測可以更早地診斷平均血糖升高、遠(yuǎn)期糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體。今后，使用HbA1c來診斷2型糖尿病的比重會越來越大。而對于選擇使用HbA1c來診斷糖尿病的醫(yī)療人員來說，了解該檢查的特點(diǎn)、局限性和優(yōu)勢很重要。

Medicare報(bào)銷

澳大利亞的醫(yī)保目錄近期新增了“用于無癥狀的高危患者診斷糖尿病的HbA1c定量檢測”。當(dāng)用于該目的時(shí)，該檢查費(fèi)用可以報(bào)銷，但12個(gè)月內(nèi)僅限一次。對于該條規(guī)定，存在一些值得質(zhì)疑的地方。

1.高危患者

只有存在未診斷的糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的患者才應(yīng)該檢測HbA1c。這其中包括：1）醫(yī)療狀況或種族背景與2型糖尿病高發(fā)相關(guān)；2）澳大利亞2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)（AUSDRISK）評分≥12。HbA1c不應(yīng)被用于隨機(jī)篩查或無差別的人群系統(tǒng)篩查。

2.無癥狀患者

Medicare限制對無癥狀患者進(jìn)行診斷性HbA1c檢測。然而，很多糖尿病癥狀是孤立的，無特異性的，如疲勞、視物模糊。出現(xiàn)這些癥狀的患者，如果屬于糖尿病高危人群，都應(yīng)該被視為有癥狀，適合給予HbA1c檢查。如果低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體存在提示糖尿病可能的一個(gè)或多個(gè)癥狀，則應(yīng)該進(jìn)行血糖檢測。存在多個(gè)糖尿病典型癥狀（體重減輕、多尿、煩渴、視物模糊等）的患者雖然不屬于無癥狀個(gè)體，但他們的血糖可以預(yù)期到是高的，所以也應(yīng)該通過血糖檢測來做出糖尿病的診斷。還需要指出的是，由于血糖升高的持續(xù)時(shí)間不夠，快速起病的糖尿病患者理論上來說HbA1c是正常的。

3.HbA1c的復(fù)查

HbA1c低于48mmol/mol（6.5%）提示不太可能存在糖尿病。由于該檢查是在高危患者中進(jìn)行的，所以根據(jù)國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會（NHMRC）的指南，應(yīng)該在12個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。這些患者同時(shí)應(yīng)該給予合理的生活方式干預(yù)。該聲明不建議給HbA1c略低于48mmol/mol（6.5%）的個(gè)體貼上“糖尿病前期”的標(biāo)簽，因?yàn)槟壳斑€不確定可以使用HbA1c來定義糖尿病前期，這也與世界衛(wèi)生組織（WHO）的觀點(diǎn)一致。然而，HbA1c處于42～47mmol/mol（6.0%～6.4%）的個(gè)體發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)要比單純使用AUSDRISK評分確定的個(gè)體更高，發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加了。因此，他們除了應(yīng)接受生活方式干預(yù)（減重、改變飲食、運(yùn)動），還應(yīng)該被評估其他可改變的心血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、吸煙。除非出現(xiàn)了糖尿病癥狀，否則不應(yīng)該再進(jìn)行額外的血糖檢測來診斷糖尿病。盡管他們的血糖水平可能已經(jīng)達(dá)到空腹血糖受損或糖耐量減低的標(biāo)準(zhǔn)，但由于HbA1c低于6.5%，所以發(fā)生微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很低，而且即便被診斷為糖尿病或糖尿病前期，最主要的治療仍是生活方式干預(yù)，不過12個(gè)月后需要復(fù)查HbA1c。

4.確診

NHMRC指南指出，無癥狀患者如血糖異常，應(yīng)復(fù)查才能確診糖尿病。盡管其他組織（如WHO，美國糖尿病協(xié)會）建議對于無癥狀患者，用HbA1c來診斷糖尿病也需要復(fù)查，但Medicare承認(rèn)將單次HbA1c升高作為確診糖尿病的證據(jù)。由于一旦確診糖尿病，醫(yī)保、生活方式等都從此改變，因此正確診斷非常重要。雖然相比于血糖來說，HbA1c的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果要更為可靠，但在檢測過程中，也會在很窄的范圍內(nèi)也會變化，血樣標(biāo)記和處理過程中也可能發(fā)生錯誤，因此該聲明建議在另一天復(fù)查予以確認(rèn)，最好是盡可能快地或是在起始生活方式或藥物干預(yù)之前進(jìn)行，如果過晚可能會得到正常的結(jié)果。

HbA1c低于48mmol/mol（6.5%）的患者通常被告知沒有糖尿病，然而如果發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高，也應(yīng)該給予相應(yīng)的管理。

對于HbA1c和血糖均升高的個(gè)體，可以確診糖尿病。如果僅一項(xiàng)升高，則應(yīng)該復(fù)查才能確診。

臨床指南與Medicare條例存在明顯的“沖突”——后者規(guī)定12個(gè)月內(nèi)只能進(jìn)行一次診斷性HbA1c測定，HbA1c單次升高即可診斷糖尿病，此后每年可以進(jìn)行四次監(jiān)測性的HbA1c檢測。因此，該聲明建議，第一次監(jiān)測性HbA1c檢查在起始任何干預(yù)之前進(jìn)行，陽性結(jié)果可以幫助確診糖尿病，并作為臨床干預(yù)的基線。如果檢測結(jié)果低于48mmol/mol（6.5%），并且確定檢測本身沒有出錯，則意味著該患者應(yīng)歸為非臨床糖尿病，但12個(gè)月后應(yīng)重做診斷性HbA1c測定。

5.異常結(jié)果

需要重視的是，在一小部分個(gè)體中，HbA1c并不是評估血漿葡萄糖水平的可靠指標(biāo)。其中，HbA1c異常低值尤為重要，因?yàn)槲覀兛赡軙虼硕e過做出糖尿病的診斷。對于所有HbA1c檢測結(jié)果低于預(yù)期的個(gè)體，我們都應(yīng)該考慮是否存在令檢查結(jié)果“失效”的醫(yī)療狀況。簡單來說，對于存在嚴(yán)重慢性疾病、貧血或紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常的患者，評估HbA1c水平可能并不恰當(dāng)，見表1。全血計(jì)數(shù)顯示紅細(xì)胞異常提示可能存在血紅蛋白病或溶血性貧血，但全血計(jì)數(shù)正常并不能排除這類情況的可能性。某些民族的血紅蛋白異常發(fā)生率更高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)與檢驗(yàn)室討論檢測方法，以減少這類問題的“干擾”。

表1　可能降低HbA1c水平的臨床問題

表2　糖化血紅蛋白用于糖尿病診斷的使用建議

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）共識

2016年初，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）聯(lián)合發(fā)布了一項(xiàng)門診病人血糖監(jiān)測共識。該共識指出，毛細(xì)血管血糖監(jiān)測（BGM）和檢測組織間液的動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）都能夠幫助更好地了解飲食、運(yùn)動、生病、應(yīng)激、藥物等對血糖的影響，以及識別和治療低血糖與高血糖；而且BGM與CGM都顯示出改善糖尿病治療效果與安全性的能力；因此本共識旨在就臨床醫(yī)生面對1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病（GDM）等不同病人時(shí)，該如何選擇血糖監(jiān)測（GM）技術(shù)以及監(jiān)測頻率給出相應(yīng)的建議。

圖1　CGM相關(guān)研究中糖化血紅蛋白與低血糖降幅統(tǒng)計(jì)

表3　T2DM患者使用BGM的重要研究總結(jié)

GM歷史與現(xiàn)狀

該共識首先回顧了GM的歷史，其中對于BGM在T2DM中的應(yīng)用，不同研究有著相矛盾的結(jié)論，共識中用一個(gè)表格做了匯總（見表3），而對于CGM在改善糖尿病管理（主要是HbA1c和低血糖）方面的價(jià)值，共識用一個(gè)圖做了總結(jié)（見圖1）。盡管技術(shù)在不斷提高，但無論BGM還是CGM都存在一定的不足之處。BGM面臨的問題主要是患者的監(jiān)測頻率嚴(yán)重不足、檢測結(jié)果不準(zhǔn)確、夜間血糖很少被監(jiān)測等；而CGM的缺點(diǎn)包括價(jià)格昂貴，需要頻繁校正，準(zhǔn)度、舒適度、便利度和患者接受度等問題。不過，該共識也指出，BGM 和CGM可以互為補(bǔ)充，以彌補(bǔ)各自的不足。

在過去的三十年里，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了很多用于GM的儀器，從2003年開始，F(xiàn)DA要求BGM儀器的精度要達(dá)到至少95%的結(jié)果在真值的±20%以內(nèi)。事實(shí)上，一些儀器由于達(dá)不到FDA的要求而被召回。2013年，美國Medicare與Medicaid服務(wù)中心（CMS）對于BGM儀器和試紙采取了競標(biāo)的形式，旨在降低費(fèi)用，但引起爭議。該舉措導(dǎo)致大量“山寨”BGM儀器的出現(xiàn)，它們雖然能通過FDA最初的審查，但缺乏充分的質(zhì)控，不同批次試紙會出現(xiàn)較大差異，精確度遠(yuǎn)低于大品牌的儀器，因此有人建議對BGM產(chǎn)品進(jìn)行上市后監(jiān)察。近期的研究還提示，在推行競標(biāo)之前，應(yīng)進(jìn)行充分的安全性評估。

圖2　 1型糖尿病患者中血糖監(jiān)測頻率與A1C水平的關(guān)系

1型糖尿病的GM策略

Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry （2013）顯示，對于各年齡段的1型糖尿病患者來說，增加每日BGM的頻率都能夠顯著降低A1C水平，見圖2。

1.成年1型糖尿病患者

各大組織的指南均建議1型糖尿病患者進(jìn)行頻繁的BGM，其中包括了AACE、ADA、AADE、Joslin糖尿病中心、國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）等，主要組織對1型糖尿病患者的BGM與血糖目標(biāo)的建議見表4。所有指南均強(qiáng)調(diào)BGM的頻率與時(shí)間點(diǎn)需要個(gè)體化。此外，1型糖尿病患者駕車前必須監(jiān)測血糖，如低于90mg/ dl（5.0mmol/L）則不要駕車。這些指南也建議使用CGM，尤其是有嚴(yán)重低血糖或無癥狀性低血糖史的患者。

2.1型糖尿病兒科患者

頻繁BGM，每天至少四次（餐前和睡前）應(yīng)作為底線，必要時(shí)加測餐后2小時(shí)、夜間和運(yùn)動前后的血糖。1型糖尿病兒科患者要達(dá)到理想的血糖控制尤為困難。對于低齡患兒來說，主要原因包括飲食攝入和活動量難以預(yù)測，我們還往往面臨兩難的境地，有些人為了避免嚴(yán)重低血糖對孩子的大腦造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，不得不放任血糖高升。然而，來自Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registry的數(shù)據(jù)顯示，血糖和A1C水平高的兒童并不能避免嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生，近期的Diabetes Research in Children Network（DirecNet）研究還提示高血糖對大腦正常發(fā)育的危害至少與低血糖是相當(dāng)?shù)摹τ谇嗌倌昊純簛碚f，對糖尿病管理的“情緒疲勞”是導(dǎo)致BGM頻率降低、胰島素漏打和A1C顯著升高的常見原因。對于大齡兒童以及青少年來說，長期高血糖對心血管系統(tǒng)的不良影響要超過低血糖的潛在危害。

表4　1型糖尿病每日血糖監(jiān)測的建議

兒童和青少年1型糖尿病管理面臨的另一大挑戰(zhàn)是胰島素需求的頻繁變化。根據(jù)單次檢測結(jié)果對胰島素用量做出即時(shí)調(diào)整是不夠的，醫(yī)生、家長和患兒需要經(jīng)常性的回顧血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，來做出長期性的方案調(diào)整，盡管血糖儀大多具備數(shù)據(jù)儲存和導(dǎo)出功能，但臨床上能夠做到經(jīng)常下載和分析血糖數(shù)據(jù)的醫(yī)患都非常少。CGM的出現(xiàn)在一定程度上解決了這一問題，JDRF CGM Study Group的結(jié)果顯示，日常使用CGM設(shè)備的兒童、青少年和年輕成人（8～24歲）可以從中獲益，不過臨床上能夠日常使用CGM的患者比例很低，兒童、青少年約34%，成人約59%。

表5　血糖數(shù)據(jù)的交流方法

3.CSII與CGM相結(jié)合

實(shí)時(shí)動態(tài)胰島素泵（Sensor-Augmented Pump，SAP）是將持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）與CGM系統(tǒng)相結(jié)合的新型胰島素泵。研究顯示，相比于每日多次胰島素注射（MDI）組，SAP組A1C達(dá)標(biāo)率更高，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，即更好地減少了血糖波動。FDA在2013年批準(zhǔn)了具有閾值延遲（threshold suspend，在歐洲被稱為“l(fā)ow glucose suspend”）功能的SAP系統(tǒng)，該功能可以在探測到葡萄糖濃度達(dá)到預(yù)設(shè)的低值時(shí)延遲胰島素輸注，再加上CGM精度的提升，有望增加兒科患者中CGM的使用頻率。隨著進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)生、家長通過智能手機(jī)、手表和電腦來隨時(shí)掌握孩子的血糖數(shù)據(jù)也成為可能。例如，2015年FDA就批準(zhǔn)了三個(gè)系統(tǒng)上市：Dexcom Share、Dexcom G5 with Bluetooth、MiniMed Connect，一群糖尿病患者還創(chuàng)建了一個(gè)名為Nightscout的開放源代碼系統(tǒng)（尚未被FDA批準(zhǔn)）。不過，目前還沒有針對這些系統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)評估。

有頂尖兒科糖尿病專家組成的國際小組在2012年發(fā)布了一項(xiàng)兒童中使用CGM的共識，建議具備以下條件的兒童和青少年1型糖尿病患者常規(guī)日常使用CGM：

表6　不同糖尿病類型的GM建議

注：A1C，糖化血紅蛋白；BGM，血糖監(jiān)測；CGM，動態(tài)血糖監(jiān)測；MNT，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

·正在進(jìn)行頻繁的BGM

·發(fā)生過嚴(yán)重低血糖事件

·存在無癥狀性低血糖，尤其是低齡兒童

·存在夜間低血糖

·血糖波動大

·未達(dá)到最理想的血糖控制，A1C超標(biāo)

·A1C低于7%，希望在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)保持血糖達(dá)標(biāo)

2型糖尿病的GM策略

不論是否采用胰島素治療，BGM對于所有2型糖尿病患者來說，都是一個(gè)容易獲取的重要工具。2型糖尿病患者的BGM同樣需要個(gè)體化。應(yīng)鼓勵患者在糖尿病管理中扮演更積極的角色，其中就包括每次復(fù)診時(shí)向醫(yī)生主動出示血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，表5列出了醫(yī)患交流血糖數(shù)據(jù)的方法。

對于未使用胰島素的2型糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行BGM是否有意義的爭議，一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是BGM是否被“孤立”。要想發(fā)揮作用，醫(yī)患必須對數(shù)據(jù)進(jìn)行交流和商議。近期的多個(gè)研究都顯示，結(jié)構(gòu)化BGM能夠幫助非胰島素治療的2型糖尿病患者改善血糖控制，所謂的結(jié)構(gòu)化包括了個(gè)體化的血糖監(jiān)測頻率與時(shí)間、對數(shù)據(jù)進(jìn)行交流分析、將結(jié)果整合入自我管理計(jì)劃等內(nèi)容。對不同糖尿病患者的GM建議見表6.

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.05.001