連續性血液凈化治療對重癥肺炎患者血清降鈣素原水平的影響

劉振國　王婷

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連續性血液凈化治療對重癥肺炎患者血清降鈣素原水平的影響

劉振國王婷

目的動態監測連續性血液凈化治療(CBP)在治療重癥肺炎時血清降鈣素原(PCT)水平的變化規律,探討血清PCT水平與重癥肺炎病情嚴重程度的關系及CBP對重癥肺炎患者的臨床療效。方法回顧性分析重癥肺炎患者共30例,分為常規治療組(抗感染及呼吸機輔助通氣等治療)12例和CBP治療組(在常規治療基礎上給予CBP)18例。比較2組死亡率,同時分析比較2組治療前及治療后24 h、48 h、72 h 各時間點急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)及血清PCT的變化。結果常規治療組死亡5例,CBP治療組死亡2例;與治療前比較,常規治療組經治療后各時間點患者APACHEⅡ評分及血清PCT水平變化不明顯(P>0.05),而CBP治療組治療72 h后，患者APACHEⅡ評分及血清PCT水平均顯著降低(P<0.01)。結論CBP能降低重癥肺炎患者早期血清PCT水平,降低重癥肺炎的炎癥反應,改善臨床轉歸,是臨床治療重癥肺炎患者的有效手段,具有重要臨床應用價值。

重癥肺炎; 連續性血液凈化; 急性生理與慢性健康評分; 降鈣素原

重癥肺炎是重癥醫學科常見的病種之一,由多種病原微生物感染引起,是臨床常見的急危重癥,病情來勢兇猛,死亡率極高[1],其臨床死亡率超過50%[2],在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征,在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征,需要一個獨特的臨床處理路徑治療,可從ICU綜合治療中獲益,從而大大降低病死率。連續性血液凈化(CBP)是近年來廣泛應用于急危重癥患者搶救治療的一種全新的血液凈化技術,能通過清除各種細胞因子及炎癥介質來減緩或抑制某些疾病的發生發展。本研究回顧分析CBP治療前后重癥肺炎患者急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)及血清降鈣素原(PCT)水平,并與常規治療組進行比較,探討APACHEⅡ評分及血清PCT水平與重癥肺炎病情嚴重程度的關系,同時為CBP治療重癥肺炎提供臨床應用依據。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2011年1月1日至2013年1月1日期間入住陜西省人民醫院的重癥肺炎患者,采用回顧性分析進行研究,以患者出院、死亡為研究終點。全部病例符合重癥肺炎診斷標準,重癥肺炎診斷標準按照2007年美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)共同發布的成人社區獲得性肺炎(CAP)診治指南中關于重癥肺炎的界定,主要標準:(1)需行機械通氣;(2)出現感染性休克,需要血管升壓類藥物。次要標準:(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)氧合指數(PaO2/FiO2)≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識錯亂或定向障礙;(5)尿毒癥[血清尿素氮(BUN)水平≥200 mg/L];(6)白細胞(WBC)減少(WBC<4×109/L);(7)血小板(PLT)減少(PLT<100×109/L);(8)低體溫(核心體溫<36 ℃);(9)需要積極體液復蘇的低血壓。符合1條主要標準或3條次要標準即可診斷。共入選重癥肺炎30例,其中常規治療組12例,男8例,女4例,年齡57～85歲,平均(70.5±8.8)歲;CBP治療組18例,男12例,女6例,年齡61～86歲,平均(74.2±7.5)歲。排除標準:(1) 嚴重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者;(2)晚期惡性腫瘤患者;(3)確診為單純病毒或真菌感染患者;(4)臨床資料不齊全者;(5)患者突然中斷治療或者自動出院者;(6)入住ICU<24 h 死亡或放棄治療。

1.2病例資料全部患者均給予氣管插管及有創呼吸機輔助通氣;胸部CT示雙肺多肺葉有不同程度的滲出改變;痰培養結果可見肺炎克雷白菌、銅綠假單胞菌、醋酸鈣鮑曼不動桿菌等細菌;根據痰培養及藥敏結果應用抗生素;90%患者中血常規示WBC數及中性粒細胞數較正常值升高,在常規組有1例患者血常規示WBC數降低(WBC<4×109/L),PLT減少(PLT<100×109/L),CBP治療組有2例患者血常規有上述結果;由于2組入選患者平均年齡>70歲,多數患者有糖尿病、高血壓、冠心病等病史,心功能水平以Ⅱ級水平為主;所有患者入院后最初24 h內進行APACHEⅡ評分;所有患者入院后治療計劃經我院倫理委員會通過,均按照陜西省人民醫院血液凈化知情同意書告知患者家屬行血液凈化治療的利弊及費用,CBP治療組均征得家屬同意后行CBP治療。

1.3方法所有患者入院后給予抗感染,補液糾正感染性休克,使用血管活性藥物,糾正水電解質紊亂,營養支持,氣管插管機械通氣等基礎治療。CBP治療組:在以上治療的基礎上進行CBP治療。常規治療組不進行CBP治療。CBP治療具體過程為:使用瑞典金寶血濾機及聚丙烯晴膜(AN69HF prismaflexMl00)濾器對患者進行24 h連續治療,置換液自行配置,治療時間視病情輕重而定,可持續24～72 h。通過中心靜脈留置導管建立血管通路,血流速150～180 ml/min,置換液流速2 L/h,普通肝素抗凝,劑量按照患者活化部分凝血酶時間(APTT)指標調整,嚴重出血傾向者行無肝素治療。

1.4臨床觀察指標及評定評價2組患者死亡率,死亡率=死亡例數/總例數×100%。比較2組治療前及治療24、48、72 h 各時間點APACHEⅡ評分及血清PCT指標,APACHEⅡ評分系統包括急性生理評分(APS)、年齡及慢性健康狀況評分(CPS),分值越高,表示病情越重,預后越差,病死率越高,所有指標均選患者入院后最初24 h內最差值。我院血清PCT測定采用放射免疫法,單位為ng/ml,評定標準：PCT<0.05為無細菌感染;0.02～0.1為非細菌感染;0.1～0.25為局部細菌感染(6～24 h內需復查);0.25～0.5為局部細菌感染;0.5～2.0為嚴重細菌感染,膿毒癥;2.0～10.0為重癥膿毒癥;>10.0為重癥膿毒癥。

2　結果

2.1臨床死亡率比較2組患者死亡率比較, CBP治療組的死亡率顯著低于常規治療組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者死亡率比較

注:與常規治療組比較,*P<0.05

2.22組治療前后APACHEⅡ評分值比較與治療前比較,常規治療組經治療后患者APACHEⅡ評分值變化不明顯(P>0.05), CBP治療組患者治療72 h后APACHEⅡ評分值顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2　2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較,分)

注:與治療前比較,﹡﹡P<0.01

2.32組治療前后血清PCT水平比較與治療前比較,常規治療組經治療后患者血清PCT變化不明顯(P>0.05),CBP治療組患者治療72 h后血清PCT顯著降低(P<0.01)。與常規治療組比較，CBP治療組血清PCT明顯降低(P>0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血清PCT水平比較

注:與治療前比較,﹡*P<0.01；與常規治療組比較，△P<0.05

3　討論

3.1重癥肺炎與血清PCT及APACHEⅡ評分的關系重癥肺炎患者癥狀包括嚴重的肺部感染癥狀以及合并其他器官功能不全表現,其發病人群以老年患者居多,此類患者常需轉入ICU行機械通氣治療。重癥肺炎的發生發展與多種炎癥介質的過量釋放密不可分。重癥肺炎患者中以細菌感染所致為主,雖然監測感染的指標很多,例如體溫、血象、病原學檢查等,但均存在檢查結果的特異性與敏感性不高等問題,因此目前重癥肺炎在發病的早期缺乏可靠的診斷指標。而PCT是近幾年發現的一種新的中分子炎性介質[3],是一種由116個氨基酸組成,分子量大約為13 kD的糖蛋白,是降鈣素(CT)的前肽物,無CT樣的激素活性,其分子由CT、下鈣素和一個含57個氨基酸的 N-末端碎片組成[4]。PCT 的半衰期為25～30 h,在體內穩定性很好,血漿中PCT濃度與病情嚴重程度相關,動態監測血漿中PCT濃度的變化,能更好地判定預后和觀察療效,同時可用于指導抗菌藥物治療[4]。在細菌毒素和炎癥細胞因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)的誘導刺激下產生,呈正刺激效應,短時間內誘導可生成大量PCT,PCT水平的高低和機體炎癥反應的程度呈正相關[5]。APACHEⅡ評分自1985年Knaus等[6]創立以來,經過世界各國眾多 ICU 的應用驗證得以廣泛使用,顯示了其良好的敏感性和特異性, 國內外研究現一致公認APACHEⅡ評分高低與疾病的嚴重程度顯著相關,故其已作為評價危重癥患者預后的重要指標, 臨床上對 ICU 患者的預后評估普遍采用此評分系統。黃美春等[7]研究發現APACHEⅡ分值可用于早期預測患者預后及評價危重癥患者CRRT療效。本研究入選30例重癥肺炎患者中治療前血清PCT水平均有不同程度的升高,而且本研究發現患者的臨床表現越重,血清PCT水平和APACHEⅡ評分值越高。

3.2CBP技術治療重癥肺炎的主要機制CBP技術近幾年在重癥肺炎治療中應用廣泛,療效顯著,研究發現其主要作用機制為:(1)通過強對流作用,清除循環中的炎癥介質,如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6等,抑制級聯炎癥反應,減少血管內皮細胞在炎癥反應部位的表達。(2)濾過吸附清除肺間質水腫,改善提高肺泡中氧的利用。(3)穩定調節內環境,抑制肺內多形核細胞,產生活性氧家族,肺實質細胞損傷減弱,通過氧化還原途徑減輕細胞膜脂質對毛細血管基底膜的損傷[8]。因此提示CBP技術在治療重癥肺炎中也可清除新的中分子炎性介質PCT,從而減輕重癥肺炎的炎癥反應。

3.3血清PCT在CBP治療重癥肺炎中的變化目前臨床上常用于判斷感染的指標有WBC、C-反應蛋白(CRP)等,老年患者因免疫功能低下、機體反應差,并發感染后臨床表現常不典型,外周血象無異常表現。有研究顯示,PCT在細菌感染性疾病診斷特異性顯著高于CRP[9]。同時國外有研究發現,血清PCT水平的變化可反映重癥肺炎患者的病情變化和預后情況[10],另有研究提示重癥肺炎治療后的APACHEⅡ評分及血清PCT、IL-6的動態變化情況,可作為患者病情及預后判斷的參考之一[11];董宏艷等[12]發現血清 PCT 是反映老年膿毒癥患者病情嚴重程度及預后的有效指標,血清 PCT 和 APACHEⅡ評分可用于預測老年膿毒癥患者病情嚴重程度及預后預測。本研究通過回顧性分析2組治療前及治療后24、48、72 h 各時間點APACHEⅡ評分及血清PCT水平,結果顯示CBP治療組患者APACHEⅡ評分及血清PCT水平治療72 h后顯著降低；2組血清PCT同時間點比較，差異有統計學意義，可認為CBP治療組臨床療效優于常規治療組，表明CBP治療不僅可以直接清除血清PCT,而且可以清除炎癥介質,抑制級聯炎癥反應,減少PCT產生,結合患者臨床癥狀,CBP治療組在早期呼吸狀況明顯改善,呼吸機參數明顯下調,可見CBP治療組早期降低了重癥肺炎的炎癥反應,改善臨床轉歸。而在常規治療組，APACHEⅡ評分值及血清PCT水平早期無明顯變化,患者的臨床癥狀改善不明顯,提示普通常規治療在早期72 h治療過程中效果較差,這可能與痰培養及藥敏結果報告時間影響抗生素的選擇應用以及患者的自身免疫力等因素有關。國內外關于CBP治療重癥肺炎中PCT水平變化的類似研究極少。

綜上所述, CBP治療也是治療重癥肺炎的有效手段之一,值得臨床廣泛應用。但是本研究中樣本量較少,說服力有限,今后研究中可加大樣本量進一步深入研究。

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Effects of continuous blood purification on the level of procalcitonin in patients with severe pneumonia

LIUZhen-guo.

IntensiveCareUnit,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’An710068,China;WANGTing.DepartmentofGeriatrics,WestBranchofShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’An710068,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of continuous blood purification (CBP) for severe pneumonia, and to investigate the relationship between the level of procalcitonin (PCT) and the severity of severe pneumonia.MethodsThirty cases of severe pneumonia were analyzed retrospectively. They were divided into conventional treatment group (12 cases) and CBP treatment group (18 cases). Conventional treatment group anti-infection therapy and the assistance ventilation, and CBP treatment group conventional therapy and CBP treatment. The mortality of two groups was recorded and analyzed. The score of acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) and the level of PCT before or 24 h, 48 h, 72 h after treatment were detected in two groups.ResultsFive cases died in conventional treatment group, while 2 cases died in CBP treatment group. The score of APACHEⅡand the level of PCT showed no obvious changes 72 h after treatment in conventional treatment group, while the score of APACHEⅡand the level of PCT reduced significantly after treatment in CBP treatment group.ConclusionsCBP is an effective method to decrease the level of PCT in the early phase of severe pneumonia and reduce the inflammatory reaction of severe pneumonia.

severe pneumonia; continuous blood purification; acute physiology and chronic health evaluationⅡ; procalcitonin

710068陜西省西安市,陜西省人民醫院重癥醫學科(劉振國);710068陜西省西安市,陜西省人民醫院西院老年干部一病區(王婷)

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.011

2015-03-27)