老年食管癌微創手術與快速康復

劉先本　李印　王總飛　孫海波　張瑞祥　鄭燕

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老年食管癌微創手術與快速康復

劉先本李印王總飛孫海波張瑞祥鄭燕

李印　教授

隨著微創技術不斷發展和快速康復理念的提出,我科自2013年1月開始對實施胸腹腔鏡食管癌切除的患者術后進行早期進食。

1　資料和方法

1.1研究對象2013年1月至2015年1月行胸腹腔鏡食管胃部分切除食管胃頸部吻合術的≥70歲患者22例,術后不常規放置胃管營養管,術后第1天經口進食。年齡70～81歲,中位年齡72歲;男13例,女9例;術前均行胃鏡、上消化道造影、胸部上腹部CT、心電圖、頸部彩超及心肺功能等檢查;病變位于胸上段4例,胸中段11例,胸下段7例;病理均提示為鱗癌;合并高血壓7例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病5例,冠心病3例;術前行新輔助化療4例。

1.2手術方式由同一組醫師實施同一種手術方式:胸腹腔鏡食管胃部分切除食管胃后,經縱隔徑路提至頸部與食管吻合，胸、腹腔淋巴結清掃。單腔氣管插管,靜脈和吸入復合麻醉,二氧化碳(CO2)建立人工氣胸。先取左側前傾30°俯臥位,腋中線第7肋間做1 cm切口為進鏡孔,腋前線第4肋間做1 cm切口為主操作孔,肩胛下角做5 mm切口為副操作孔,肩胛下線第9肋間做1 cm切口為副操作孔,于右迷走神經后緣打開縱隔胸膜至右側鎖骨下動脈水平,充分暴露右側喉返神經,用抓鉗將右側喉返神經與周圍淋巴結及脂肪組織分離清掃,并游離胸上段食管;隨后切斷奇靜脈,游離胸中下段食管,于奇靜脈上方沿氣管左后緣游離左側喉返神經至頸根部,并清掃周圍淋巴結;隨后清掃隆突下、中下段食管旁及下肺韌帶淋巴結,留置胸管及縱隔管。關胸后患者取平臥位,頭偏右位以暴露左頸,沿左側胸鎖乳突肌前緣做3 cm切口,游離頸段食管后切斷食管。頸部操作結束后進行腹部操作,共放置5個Trocar:在臍上2 cm水平左、右旁2 cm處各做1 cm切口,左為進鏡孔,右為主操作孔。腹正中線劍突下1 cm做1 cm切口置入五爪拉鉤牽拉肝臟;右側鎖骨中線至肋弓下1～2 cm做5 mm切口放置抓鉗;左髂前上棘與臍連線中線平臍上約3～4 cm處做長約5 mm的切口放置另一抓鉗進行組織牽拉。腹腔鏡下游離胃,結扎胃左動、靜脈,清掃胃左血管旁、腹腔干旁、肝總動脈旁及脾動脈旁淋巴結;擴大腹正中切口至3 cm,體外制作管狀胃,清掃賁門旁及胃左動脈旁淋巴結;然后將管型胃拉至頸部與食管斷段行李氏吻合術(手工分層套入吻合術)。

1.3術后恢復措施

1.3.1鎮痛處理:術后所有患者在術中進行肋間神經冷凍及腹部劍突下切口羅哌卡因封閉處理,對無合并冠心病、嚴重高血壓的患者,術后3 d內常規予氟比洛芬酯100 mg靜脈注射,2次/d,同時盡早拔除胸管、尿管,減少患者不適以保證患者有效咳嗽。

1.3.2術后進食:術后第1天開始經口進食,根據患者的口味自由進食,不局限于食物的性狀,但要做到細嚼慢咽、少食多餐。進食時避免嗆咳,進食后下床活動,睡前不要進食以避免誤吸。同時讓患者口服四磨湯及嗎叮啉口服液促進消化道功能恢復。術后第4天停止靜脈輸液。

1.3.3預防血栓措施:術后即給予雙下肢氣壓治療,術后第1天如無禁忌給予低分子肝素皮下注射,盡早下床多活動。

1.3.4預防肺部感染:術后常規給予普米克令舒和愛全樂霧化及靜注沐舒坦化痰,囑多給予患者拍背、咳嗽、咳痰,術后第4天復查胸部CT,如無明顯異常予以拔除縱隔管。

2　結果

本組患者無死亡病例。手術時間為(157.8±31.3) min,出血量為(51.2±12.9) ml。術后出現吻合口瘺1例,肺部感染2例,心律失常3例,腦梗死1例,無患者出現膿胸、乳糜胸、切口感染、胃排空障礙、急性胃擴張等。術后排氣時間(2.9±1.1)d,排便時間為(3.9±1.6)d,術后住院時間為(9.1±2.7) d。

3　討論

食管癌在我國發病率和死亡率均較高,隨著社會老齡化,老年食管癌患者成為一個較大的群體,采取安全有效的治療手段是目前亟需解決的問題[1]。外科手術是可切除食管癌治療的首選。但老年患者因其全身生理功能下降,心肺功能差,術前合并癥多,手術耐受力差,術后并發癥多,恢復慢等原因而很少考慮手術治療。

多項研究已證實以胸腔鏡聯合腹腔鏡為代表的微創食管癌切除術,具備了創傷小、術后疼痛輕、縮短術后住院時間等優勢[2]。我們在手術中發現老年患者大部分比較消瘦,組織間隙比較疏松,采取左側俯臥位后由于重力和人工氣胸的作用,肺塌陷滿意,手術操作空間大,CO2進入縱隔后操作間隙更加清楚,這樣可以保證手術安全快速的進行,我們的手術時間在3 h左右,出血量一般在50 ml左右,麻醉時間也相應縮短,從而減少由麻醉帶來的風險。

食管癌切除手術后最主要的2個并發癥是吻合口瘺和肺部感染,本組患者的這2個并發癥的發生率與文獻報道相比較低,我們對預防吻合口瘺的經驗是:(1)游離胃時避免對其直接抓持,制作管胃時從幽門上2 cm開始并選擇適宜的寬度,以免影響吻合口的血液供應,并加強對殘端進行加固縫合。我們常規對直線切割縫合器裁剪后的胃行2遍縫合加固,第1遍予全層連續縫合,第2遍予漿肌層連續縫合加固以管胃切緣漿膜化,這樣處理給吻合提供一個更安全有保障無張力的替代器官。(2)吻合時盡量靠近胃網膜右血管弓,保證充裕的血供。(3)采取手工分層套入式吻合法,在不同層面分層吻合,更符合人的生理,分層吻合確保黏膜層與黏膜層、肌層與肌層的準確對合,吻合口愈合質量高,愈合瘢痕小,另外如果出現黏膜層瘺,仍有外邊2層的屏障作用可以內引流。吻合口置于胃內,不僅沒有張力,還可避免咳嗽時的強沖擊力。我們對預防肺部感染的經驗是:(1)術中盡量避免對肺擠壓并盡量保護迷走神經,一般在隆凸下平面切斷迷走神經,有利于保護患者術后的咳嗽功能。(2)管胃的制作相應也減少術后對肺的壓迫。(3)術后充分止痛并盡早拔除引流管，減少患者不適,利于患者早期下床,提高咳嗽、咳痰依從性。(4)應用霧化和化痰藥物。

快速康復外科理念提倡在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術及其他治療措施所引起的應激反應及并發癥,加速患者術后康復。不常規留置胃管營養管,早期經口進食是食管癌切除術后加速康復的重要措施。我們前期的統計數據顯示腔鏡食管切除術后胃腸減壓日引流量≤300 ml,遠少于理論計算的量,提示食管切除術后早期胃腸道功能已經有蠕動恢復;前期的研究結果顯示,與術前相比食管癌術后早期對流食的排空是明顯增快的,食管癌微創手術后不放置胃腸減壓管以及早期進食是安全可行的,可以加快術后患者胃腸功能恢復,縮短術后住院時間,而且不增加術后并發癥發生率[3-4]。本研究對≥70歲食管癌患者的臨床資料分析后也看到術后早期進食是安全有效的,可以盡早恢復到生理狀態,減少應激,提高患者的依從性,減少患者對手術及術后恢復的恐懼。但我們對這些患者是進行過篩選的,如果患者合并嚴重糖尿病、術中損傷喉返神經術后進食嗆咳明顯或者出現心腦血管意外等情況,按傳統留置胃管營養管晚期進食方法處理。

[1]曾紅梅,鄭榮壽,張思維,等.中國食管癌發病趨勢分析和預測[J].中華預防醫學雜志,2012,46(7):593-597.

[2]Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, et al. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2012, 379(9829): 1887-1892.

[3]孫海波, 李印, 劉先本, 等. 食管癌微創手術后不放胃管不禁食的可行性研究[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(9):898-901.

[4]王總飛,張瑞祥,劉先本, 等. 不常規經鼻胃腸減壓在食管癌腔鏡手術中應用的可行性研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(4):494-497.

450008河南省鄭州市，鄭州大學附屬腫瘤醫院胸外科

李印，Email:liyin825@aliyun.com

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.004

2015-11-02)