基于倍差法的基本藥物零差率銷售對村衛生室的影響研究

韓彩欣，李 程，李俊民，曹志輝，韓彩芬

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

基于倍差法的基本藥物零差率銷售對村衛生室的影響研究

韓彩欣，李 程，李俊民，曹志輝，韓彩芬

目的探討基本藥物零差率銷售政策對村衛生室村醫收入、患者就醫費用及村衛生室工作量的影響。方法選取服務人口數、人均收入相當的唐山市豐南區王蘭莊鎮、唐坊鎮和南孫莊鄉分別作為基本藥物零差率銷售試點鄉鎮、非試點鄉鎮。收集試點鄉鎮和非試點鄉鎮的村醫收入、人均門診費用、月均門診人次，采用倍差法，計算村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施后村醫收入、人均門診費用、月均門診人次的凈變化，進行假設檢驗。在試點鄉鎮和非試點鄉鎮，選取鄉鎮衛生院和村衛生室管理人員、村醫、村民進行關鍵人物訪談，訪談內容為對村衛生室基本藥物零差率銷售政策效果的感受。結果試點鄉鎮村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫收入變化率為-45.84%，人均門診費用變化率為-35.94%，月均門診人次變化率為40.14%；非試點鄉鎮村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫收入變化率為-1.09%，人均門診費用變化率為-3.85%，月均門診人次變化率為-1.56%。倍差法結果顯示：基本藥物零差率銷售政策的實施造成村衛生室村醫收入下降了1.796萬元，造成人均門診費用下降了30.350元，造成月均門診人次上升了135.067人次，有統計學意義(P<0.05)。訪談結果顯示：基本藥物零差率銷售后，村民醫療費用降低，但村衛生室藥品種類較少；村醫收入降低，導致其工作積極性較低。結論基本藥物零差率銷售政策的實施降低了村民的就醫費用，提高了村民在村衛生室就醫的積極性；但對村醫收入影響較大，不利于村醫隊伍的健康發展，亟須完善配套的補償機制。

基本藥物；零差率銷售；村衛生室；倍差法

韓彩欣，李程，李俊民，等.基于倍差法的基本藥物零差率銷售對村衛生室的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2647-2650.[www.chinagp.net]

HAN C X,LI C,LI J M,et al. Effects of essential drug zero-profit sales to village clinic based on the evaluation method of difference-in-difference[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2647-2650.

村衛生室是我國三級醫療衛生服務網絡的網底，作為我國最基層的醫療機構，承擔著全國廣大農村人口的基本公共衛生服務和基本醫療服務，在農村居民的防病治病過程中發揮了重大的作用。隨著我國經濟的快速發展，廣大人民群眾對健康的需求也越來越迫切。但我國目前的村衛生室運行模式，已遠不能適應我國國情和農村居民的需求。在此情況下，按照新醫改保基本、強基層、建機制的要求，在村衛生室實施基本藥物零差率銷售政策，以改變村衛生室的趨利性行為，重新建立良好的公益性形象，用適宜的藥品、專業技術為村民提供優質的服務[1-2]。唐山市豐南區王蘭莊鎮的30個村衛生室于2013年開始推行村衛生室基本藥物零差率銷售試點工作。本課題以村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施效果為研究目的，通過對基本藥物零差率銷售政策試點地區與非試點地區關鍵指標的對比分析，衡量村衛生室基本藥物零差率銷售政策的實施效果。反映村衛生室基本藥物零差率銷售政策的實施效果，可以從其對村醫收入、患者就醫費用(采用人均門診費用反映)、村衛生室工作量(采用月均門診人次反映)、村醫用藥行為改變(采用單張處方藥品數、注射/激素/抗生素處方比例反映)、村醫和村民滿意度等指標的影響進行全面描述。鑒于篇幅的限制，本研究采用倍差法，探討了基本藥物零差率銷售對村醫收入、患者就醫費用及村衛生室工作量的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象考慮到基本藥物零差率銷售政策試點鄉鎮與非試點鄉鎮的可比性，減少經濟發展水平、服務人口數等差異對結果造成的影響，通過統計部門對當地經濟發展水平、人口數及村民收入進行了解，選取服務人口數、人均收入相當的王蘭莊鎮、唐坊鎮和南孫莊鄉分別作為試點鄉鎮、非試點鄉鎮。試點鄉鎮、非試點鄉鎮的基本情況見表1。

表1　2013年試點鄉鎮、非試點鄉鎮的基本情況

注：資料來源于唐山市豐南區統計局

1.2研究方法本研究資料來源于唐山市衛生局、唐山市豐南區衛生局的政策文獻及鄉鎮衛生院、村衛生室的統計資料，分別由唐山市衛生局、唐山市豐南區衛生局、鄉鎮衛生院及村衛生室提供。(1)村醫收入：試點鄉鎮的村醫收入通過服務人口數、各項補貼及一般診療費，由分析人員整理得出。非試點鄉鎮的村醫收入通過收集村醫進藥單據、處方平均加成、公共衛生補貼及現場調查的方式進行測算。試點鄉鎮村醫收入=基本公共衛生服務補貼+藥品零差率銷售補貼+一般診療費收入+養老保險補貼；非試點鄉鎮村醫收入=村衛生室醫藥收入+財政補貼。(2)人均門診費用：指村衛生室門診年人均費用。試點鄉鎮人均門診費用=年基本藥物零差率銷售后的總藥費×(1-新農合門診報銷比例)/門診患者數；非試點鄉鎮人均門診費用=年醫藥總費用×(1-新農合門診報銷比例)/門診患者數。(3)月均門診人次：月均門診人次=全年就診患者總人次數/月數。(4)關鍵人物訪談：在試點鄉鎮和非試點鄉鎮，選取鄉鎮衛生院和村衛生室管理人員各2人；隨機抽取各村村衛生室人員各1人；隨機抽取各村村民各2人。按照預先設計好的訪談提綱，訪談內容為對村衛生室基本藥物零差率銷售政策效果的感受，對關鍵人物進行訪談[3]。

1.3統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，對村醫收入、人均門診費用、月均門診人次進行描述性統計分析。采用倍差法，計算村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施后村醫收入、人均門診費用、月均門診人次的凈變化，進行假設檢驗，檢驗水準為α=0.05。倍差法的基本模型公式為：γ=α+βt+γd+δtd+ε，其中α為常數項，β為隨時間變化的自然變化趨勢影響值，t表示實施前或實施后，γ為兩組樣本間的差異影響值，d表示試點鄉鎮或非試點鄉鎮，δ為干預帶來的凈變化值，ε為不可觀測的影響因素[4]。

2　結果

2.1基本藥物零差率銷售政策實施前后試點鄉鎮與非試點鄉鎮村衛生室各項指標的變化試點鄉鎮村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫收入變化率為-45.84%，人均門診費用變化率為-35.94%，月均門診人次變化率為40.14%；非試點鄉鎮村衛生室基本藥物零差率銷售政策實施前后，村醫收入變化率為-1.09%，人均門診費用變化率為-3.85%，月均門診人次變化率為-1.56%(見表2)。

表2　基本藥物零差率銷售政策實施前后試點鄉鎮與非試點鄉鎮村衛生室各項指標的變化

2.2基本藥物零差率銷售政策實施對村衛生室各項指標的影響分析采用倍差法分析基本藥物零差率銷售政策實施對村醫收入、人均門診費用、月均門診人次3個指標的凈影響，結果顯示：基本藥物零差率銷售政策的實施造成村衛生室村醫收入下降了1.796萬元，造成人均門診費用下降了30.350元，造成月均門診人次上升了135.067人次，有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3　基本藥物零差率銷售政策實施對村衛生室各項指標的影響

2.3訪談結果有村醫表示：“實施了藥物零差率銷售，現在老百姓買藥看病花的錢更少了，原先村民都去藥店買藥，現在只要村衛生室有的，都來這買，比藥店還便宜。現在輸一次液，十幾塊錢，和在衛生院門診輸液價錢一樣，但比去衛生院方便”。村民表示：“現在買藥看病是真便宜了，原先氟哌酸在村買1元，在藥店買8角或7角，現在從村里買不到6角”。但也有村民表示：“在村衛生室買藥看病便宜，只要村衛生室有的藥品就從村里買，但是藥品種類太少了”。鄉鎮衛生院管理者也反映目前基本藥物目錄品種較少，配送有時不及時，和村民的實際需求還有差距。有村醫反映，試點基本藥物零差率銷售政策后村醫收入減少，村醫尤其是中青年村醫作為家中的主要勞動力收入較低，工作積極性不夠高，甚至有離職傾向。

3　討論

3.1基本藥物零差率銷售政策的實施使村醫收入下降本研究結果顯示，基本藥物零差率銷售政策實施后，試點鄉鎮村衛生室的村醫收入變化率為-45.84%；倍差法結果顯示，在控制其他因素影響后，基本藥物零差率銷售政策造成村醫年收入下降了1.796萬元。訪談結果顯示，有村醫表示基本藥物零差率銷售政策實施后收入減少，影響了工作積極性，甚至產生了離職傾向。可見基本藥物零差率銷售政策對村醫收入影響較大。由于財政投入不足、村醫補貼較低、服務技能單一、收入來源單一等原因，導致村醫的收入大幅度減少。

3.2基本藥物零差率銷售政策的實施使村衛生室人均門診費用下降本研究結果顯示，基本藥物零差率銷售政策實施后，試點鄉鎮村衛生室的人均門診費用變化率為-35.94%；倍差法結果顯示，在控制其他因素影響后，基本藥物零差率銷售政策造成村衛生室人均門診費用下降了30.350元。試點鄉鎮村民在原有新農合門診報銷的基礎上，又享受了門診藥費零加成的基本藥物制度；而非試點鄉鎮因為沒有實施基本藥物零差率銷售政策，因此變化不大。訪談結果也顯示，村民確實享受到了基本藥物零差率銷售政策帶來的實惠。

3.3基本藥物零差率銷售政策的實施使村衛生室月均門診人次上升本研究結果顯示，基本藥物零差率銷售政策實施后，試點鄉鎮村衛生室的月均門診人次變化率為40.14%；倍差法結果顯示，在控制其他因素影響后，基本藥物零差率銷售政策造成村衛生室月均門診人次上升了135.067人次。基本藥物零差率銷售政策的實施使藥品費用下降，使原來到鄉鎮衛生院就診和到藥店購藥的大部分患者又重新回到了村衛生室就診，使村衛生室的門診人次得到較大幅度提升。訪談結果也顯示，村衛生室基本藥物零差率銷售政策的實施得到了廣大農村居民的認可，在提高村民就醫方便程度、引導村民就醫流向方面達到了預期的效果。

綜上，基本藥物零差率銷售政策的實施降低了村民的就醫費用，提高了村民在村衛生室就醫的積極性；但對村醫收入影響較大，不利于村醫隊伍的穩定健康發展，長此以往會導致制度的執行難度加大，所以亟須完善配套的補償機制。

作者貢獻：韓彩欣負責總體研究思路設計、論文撰寫；李程、曹志輝、韓彩芬負責資料整理和數據處理；李俊民負責資料收集、部分數據處理。

本文無利益沖突。

[1]高清,王曉燕,彭迎春，等.村衛生室醫療衛生服務公益性的影響因素及對策研究[J].中國全科醫學,2012，15(25):2915-2917.

GAO Q,WANG X Y，PENG Y C,et al.Influencing factors of public welfare of medical services in village clinics and the countermeasure[J].Chinese General Practice,2012,15(25):2915-2917.

[2]鄧志根,蒲川,祁海青,等.新醫改下重慶市村衛生室試點國家基本藥物制度研究[J].現代預防醫學，2013，40(18):3429-3431.

DENG Z G,PU C,QI H Q,et al.Studies on the implementation of national essential drug system in health clinics in rural areas of Chongqing City under the medical reform[J].Modern Preventive Medicine,2013,40(18):3429-3431.

[3]馬安寧,李長祥,沈郁淇,等.基本藥物制度實施前后鄉鎮衛生院患者就診費用變化研究[J].中國衛生經濟,2014,33(11):31-35.

MA A N,LI C X,SHEN Y Q,et al.Study on the changes of hospitalization costs for patients in township hospitals before and after the implementation of essential medicine system[J].Chinese Health Economics,2014,33(11):31-35.

[4]李凱，孫強，左根永,等.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院服務量及患者費用影響研究:基于倍差法的分析[J].中國衛生經濟，2012,31(4):63-64.

LI K,SUN Q,ZUO G Y,et al.Study of the impact of essential medicine system on the patient visits and cost in township hospital:based on the evaluation method of difference in difference[J].Chinese Health Economics,2012,31(4):63-64.

(本文編輯：閆行敏)

Effects of Essential Drug Zero-profit Sales to Village Clinic Based on the Evaluation Method of Difference-in-difference

HANCai-xin,LICheng,LIJun-min,CAOZhi-hui,HANCai-fen.

SchoolofEcomonicsandManagement,HebeiUniversityofTechnology,Tianjin300401,China

Correspondingauthor:HANCai-xin,SchoolofEcomonicsandManagement,HebeiUniversityofTechnology,SchoolofManagement，NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tianjin300401,China；E-mail：thcxl@126.com

ObjectiveTo analyze the effects of essential drug zero-profit sales policy on village doctors′ income in village clinic,patients′ medical expenses and workload in village clinic.MethodsWanglanzhuang town,Tangfang town and Nansunzhuang village,whose the number of service person and income per capita are similar,are selected as pilot township and non-pilot township of essential drug zero-profit sale.Village doctors′ income,outpatient expenditure per capita,monthly outpatient amount of pilot township and non-pilot township were collected,and difference-in-difference was adopted to calculate the net change of village doctors′ income,outpatient expenditure per capita,average monthly outpatient amount after essential drug zero-profit sales policy of the village clinic was carried out and hypothesis testing was conducted.Administrative staff and village doctors of health clinics in towns and townships and villagers were chosen to conduct key persons interview,the contents of which includes their feelings of the effects of essential drug zero-profit sales policy of village clinics.ResultsBefore and after the implementation of essential drug zero-profit sales policy in pilot health clinics in villages and towns,the rate of change in village doctors′ income was -45.84%,outpatient expenditure per capita was -35.94%,average monthly outpatient amount was 40.14%;and before and after the implementation of essential drug zero-profit sales policy in non-pilot health clinics in villages and towns,the rate of change in village doctors′ income was-1.09%,outpatient expenditure per capita was -3.85%,average monthly outpatient amount was -1.56%.The results of difference-in-difference method showed that:the implementation of essential drug zero-profit sales policy resulted in 17 960 yuan decrease of village doctors′ income,30.350 yuan decrease of outpatient expenditure per capita,135.067 people increase of average monthly outpatient amount,which was of statistical significance(P<0.05).The results of interviews showed that:after the implementation of essential drug zero profit sales policy,medical expenditure of villagers decreased,but the drug types in village clinics reduced;and village doctors′ income decreased,leading to theri relatively low working enthusiasm.ConclusionThe implementation of essential drug zero profit sales policy reduces medical costs of villagers and improves their enthusiasm to go to the village clinics.However,at the same time the policy also imposes a large impact on the village doctors′ income,which is not conducive to the healthy development of the team of village doctors.Therefore,a perfect matched compensation mechanism is desiderated.

Essential drug；Zero-profit sales；Village clinic;Method of difference-in-difference

河北省社科基金項目(HB15GL051)；河北省科技廳項目(15457632D)

300401 天津市，河北工業大學經濟管理學院(韓彩欣)；華北理工大學管理學院(韓彩欣，李程，曹志輝，韓彩芬)；唐山市豐南區衛生局辦公室(李俊民)

韓彩欣，300401 天津市，河北工業大學經濟管理學院，華北理工大學管理學院；E-mail：thcxl@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.007

2016-01-20；

2016-06-24)