分級診療“長汀模式”的效果及啟示

盧若艷，李躍平，陳燕麗，邱鵬芳

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

分級診療“長汀模式”的效果及啟示

盧若艷，李躍平，陳燕麗，邱鵬芳

分級診療“長汀模式”以慢性病為切入點，提出了醫-防-保結合策略；通過村醫鄉用、成立中心衛生所、建設流動農村社區衛生服務站等措施，整合資源，提高效率，為分級診療的開展提供人力保障。2015年，長汀縣高血壓、糖尿病患者的基層門診就診比例分別為99.96%(210 995/211 079)、99.64%(34 501/34 626)，基層住院比例分別為88.15%(1 131/1 283)、56.28%(130/231)，均高于龍巖市其他地區的平均水平，患者的就診流向趨于合理。長汀縣高血壓、糖尿病患者的門診次均費用分別為58.22、126.29元，住院次均費用分別為1 652.70、3 816.05元，人均住院費用分別為1 898.31、4 279.16元，均低于龍巖市其他地區的平均水平。表明分級診療“長汀模式”成效初顯，可為經濟不發達地區推進分級診療工作提供參考。

分級診療；長汀模式；效果

盧若艷，李躍平，陳燕麗，等.分級診療“長汀模式”的效果及啟示[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2628-2631.[www.chinagp.net]

LR R Y,LI Y P,CHEN Y L,et al.Effects and enlightenment of hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode"[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2628-2631.

建立分級診療制度是新醫改攻堅階段的主要任務，是實現醫療資源最有效利用、降低醫療費用、緩解“看病難、看病貴”問題的重要措施，對促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平具有深遠意義。現階段全國范圍內全面鋪開分級診療困難重重，一些地區先行先試為分級診療工作的開展提供了鮮活的樣本。地處福建山區的長汀縣在開展分級診療工作過程中積累了經驗，本研究對分級診療“長汀模式”及其成效進行了分析總結，以期為我國分級診療制度的建設提供參考。

1　分級診療“長汀模式”概況

長汀地處福建西部，隸屬龍巖市，全縣轄18個鄉/鎮，299個村/居[1]。作為閩西老區，長汀目前經濟實力總體較弱，仍為福建省23個省級扶貧開發工作重點縣之一，至今仍有92個村沒有村衛生所和鄉村醫生執業。整體而言，長汀縣經濟較不發達且衛生事業的基礎差、底子薄，為分級診療工作的開展提出了更大的挑戰。在嚴峻的形勢下，自2009年起長汀縣開展探索與當地社會經濟發展相適應的“長汀模式”。

1.1醫-防-保結合，促進慢性病患者合理就醫秩序形成長汀縣以慢性病為切入點，提出了醫-防-保結合策略。在長汀，基層醫療機構不僅為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供免費健康體檢、隨訪等基本公共衛生服務，對于患者后續的基本醫療服務需求，也通過創新門診特殊病種的補償方式實現了無縫銜接：對在基層就診的高血壓、糖尿病患者的基本用藥(鄉衛生院22種常用藥和村衛生所6種常用藥)實行患者“零支付”，新農合基金分別按照高血壓、糖尿病每診日3、7元支付給基層醫療機構。醫-防-保結合的策略將基本醫療服務和基本公共衛生服務有機融合，并通過醫保政策的“保駕護航”促進慢性病在基層的防治一體，為慢性病的分級診療逐步形成奠定基礎。

1.2整合資源，提高效率，提供人力保障為滿足患者對基層衛生人才的需求，促進合理就醫秩序形成，長汀縣根據各個鄉村的不同情況提出一些新的措施：第一，村醫鄉用，將鄉村醫生組成團隊納入鄉衛生院管理，每名鄉村醫生掛鉤1～2個村，每個鄉村醫生團隊掛鉤5～6個村。每周中的幾天各位鄉村醫生到各自掛鉤的村巡診，每季度一次鄉村醫生團隊到掛鉤的村開展基本醫療和基本公共衛生服務巡診，剩余的時間到鄉衛生院幫忙，以解決鄉衛生院人手不足的問題。如此一來，鄉村醫生資源被有效整合，在村衛生所和鄉衛生院機動、高效、靈活流動，既緩解了鄉村兩級衛生人員短缺的問題，又提高了待遇、穩定了隊伍，滿足了群眾需求。第二，成立中心衛生所，覆蓋本村及周邊村，解決一些人口較少、村之間距離較近的空白村居民的基本醫療衛生服務問題。第三，建設流動農村社區衛生服務站，采用定期巡診和不定期出診的方式，消除偏遠的“盲區”。

2　分級診療“長汀模式”的成效

本研究通過提取龍巖市2015年新農合數據庫中的高血壓、糖尿病患者的就診流向、醫療費用等數據進行統計分析，評價分級診療“長汀模式”的成效。

2.1高血壓、糖尿病患者的就診流向

2.1.1高血壓患者的就診流向長汀縣高血壓患者門診流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為210 995例次(99.96%)、51例次(0.02%)、33例次(0.02%)；龍巖市其他縣/市/區患者門診流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為269 144例次(95.07%)、13 674例次(4.83%)、285例次(0.10%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=10 489.56，P<0.001)。長汀縣高血壓患者住院流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為1 131例次(88.15%)、87例次(6.78%)、65例次(5.07%)；龍巖市其他縣/市/區患者住院流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為3 300例次(59.03%)、1 599例次(28.60%)、691例次(12.37%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=390.33，P<0.001，見表1)。

表1　龍巖市高血壓患者的就診流向〔n(%)〕

2.1.2糖尿病患者的就診流向長汀縣糖尿病患者門診流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為34 501例次(99.64%)、109例次(0.31%)、16例次(0.05%)；龍巖市其他縣/市/區患者門診流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為117 878例次(89.61%)、13 129例次(9.98%)、543例次(0.41%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=3 624.84，P<0.001)。長汀縣糖尿病患者住院流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為130例次(56.28%)、47例次(20.34%)、54例次(23.38%)；龍巖市其他縣/市/區患者住院流向為鄉衛生院、縣級醫院、縣外醫院者分別為501例次(20.42%)、1 018例次(41.50%)、934例次(38.08%)，兩者比較差異有統計學意義(χ2=151.63，P<0.001，見表2)。

表2　龍巖市糖尿病患者的就診流向〔n(%)〕

2.2高血壓、糖尿病患者的醫療費用和診療次數

2.2.1高血壓、糖尿病患者的次均醫療費用長汀縣高血壓、糖尿病患者的門診次均費用分別為58.22、126.29元，低于龍巖市其他地區平均的92.99、185.17元；長汀縣高血壓、糖尿病患者的住院次均費用為1 652.70、3 816.05元，低于龍巖市其他地區平均的2 911.68、5 830.83元(見表3)。

表3　龍巖市高血壓、糖尿病患者的次均醫療費用(元/次)

2.2.2高血壓、糖尿病患者的人均住院費用長汀縣高血壓、糖尿病患者的人均住院費用分別為1 898.31、4 279.16元，低于龍巖市其他地區平均的3 221.75、6 624.84元(見表4)。

表4　龍巖市高血壓、糖尿病患者的人均住院費用(元/人)

2.2.3高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數長汀縣高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數分別為8.85、8.99次，高于龍巖市其他地區平均的5.30、6.06次(見表5)。

表5　龍巖市高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數(次/人)

3　分級診療“長汀模式”的啟示

本研究結果顯示，長汀縣高血壓、糖尿病患者的基層門診就診比例分別為99.96%、99.64%，高于龍巖市其他地區平均的95.07%、89.61%；基層住院比例分別為88.15%、56.28%，高于龍巖其他地區平均的59.03%、20.42%；縣域內住院比例為94.93%、76.62%，這表明長汀縣慢性病患者的就診流向趨于合理，合理就醫秩序基本形成。長汀縣高血壓、糖尿病患者的門診、住院次均醫療費用及人均住院費用均較龍巖市其他地區的平均水平低，患者的醫療費用降低、疾病經濟負擔減輕。在此背景下，長汀縣高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數高于龍巖市其他地區的平均水平，患者的基本醫療服務需求被釋放，有序診療的成效逐漸顯現。

3.1推進合理就醫秩序形成應考慮地方實際促進合理就醫秩序的形成是分級診療的關鍵。當下，我國不同地區的社會經濟發展水平差異較大，不同地域居民對基層就診的內涵要求也各不相同，因此催生出各有特色的分級診療模式。同處福建的廈門，經濟較為發達，“三師共管”的分級診療模式充分考慮城市居民的健康需求，通過分工協作，發揮三級醫院的專科醫師、基層醫療機構的全科醫師和經培訓認證的健康管理師的作用，推進了慢性病分級診療的開展，取得了明顯的成效[2]。而地處山區的長汀，受經濟發展的限制，雖然同樣以慢性病為突破口，但是更側重于通過經濟杠桿在釋放居民健康需求的同時，引導合理就醫行為的形成。由此可見，探索適應地情、民情的實現路徑，是我國分級診療制度建設要取得成功的必然選擇。

3.2醫-防-保結合策略有效促進合理就醫秩序的形成醫-防-保結合策略是“長汀模式”取得成功的關鍵。準確把握慢性病患者多方面的健康需求，利用利好的醫保政策，既打消慢性病患者尤其是應就診而未就診患者的經濟顧慮，又使得提供給慢性病患者的基本公共衛生與基本醫療服務在基層被有機地銜接在一起，這既是對現行工作的有效整合，也符合慢性病防治一體的醫學規律要求，且滿足了居民需求，有效地促進了合理就醫秩序的形成。值得一提的是，醫-防-保結合策略中醫療保險的作用不可小覷。醫療保險在分級診療中的作用早有論述，但近年來常常被學者質疑[3-4]。通過此次對“長汀模式”的調研發現，在經濟不發達地區醫保政策對居民就診流向有較為明顯的調節作用，提示在一些地區可以合理地利用醫保政策促進合理就醫秩序的實現。

3.3落后地區同樣可以依靠現有人力資源，為有序就醫提供保障實現有序就醫，基層“接得住”是關鍵。然而強基層不能異化為“建房子”，對于像長汀這樣的經濟欠發達的農村地區而言，適當加強基層硬件建設無可非議，但更應綜合考慮城鎮化發展趨勢，慎重規劃、合理布局，把重點放在加強基層衛生人才隊伍建設上[5-6]。基層尤其是經濟較為落后地區的基層醫療機構普遍存在人才問題，但是正視人才瓶頸，不因此停滯不前，整合現有資源，打破鄉村醫生的行醫地域壁壘，最大限度地利用資源，滿足居民對基層衛生人才的基本需求是長汀面對衛生人力資源匱乏的創新舉措，也是“長汀模式”的第二個閃光點。隨著資源的有效利用和整合，基層醫療機構得以正常運轉，進而促進居民有序就醫行為的形成，有序的就醫格局反過來又促進基層發展，如此漸漸進入良性循環，吸引更多的人才，分級診療才有了進行下去的基礎。

作者貢獻：盧若艷負責數據收集、處理及論文撰寫；李躍平負責指導數據處理、論文撰寫及修改；陳燕麗、邱鵬芳負責輔助數據收集及整理。

本文無利益沖突。

[1]長汀縣政府.長汀概況[EB/OL].(2013-03-02)[2016-01-29].http://www.changting.gov.cn/cms/html/xzfwz/ctgk/.

[2]唐國寶，楊叔禹.廈門市“三師共管”慢性非傳染性疾病分級診療模式的實踐與效果探討[J].中華全科醫師雜志,2016,15(2):94-97.

TANG G B,YANG S Y.Practice and effects of tiered referral model for chronic non-communicable disease in Xiamen[J].Chinese Journal of General Practitioners,2016,15(2):94-97.

[3]方少華.醫保政策對社區衛生服務利用的影響研究[J].衛生經濟研究,2008,25(11):32-35.

FANG S H.Study on influence of health insurance policy on community health service utilization [J].Health Economics Research,2008，25(11):32-35.

[4]熊先軍.對分級診療的異見[J].中國醫療保險,2015，8(10):11-14.

XIONG X J.Dissent on classified diagnosis and treatment[J].China Health Insurance,2015,8(10):11-14.

[5]王震.深入推進供方改革 實現合理分級診療[J].中國醫療保險,2015,8(10):15-17.

WANG Z.Intensively promote the reform of health care providers to establish reasonable graded health care system[J].China Health Insurance,2015,8(10):15-17.

[6]黃星,韋波,張海英,等.欠發達地區社區全科醫學人才現狀調查及對策研究[J].中國全科醫學,2014,17(1):78-80.

HUANG X,WEI B,ZHANG H Y,et al.Current status and countermeasure research on general practitioners in communities of underdeveloped areas[J].Chinese General Practice,2014,17(1):78-80.

(本文編輯：閆行敏)

Effects and Enlightenment of Hierarchical Diagnosis and Treatment of "Changting Mode"

LURuo-yan,LIYue-ping,CHENYan-li,QIUPeng-fang.SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China

Correspondingauthor:LIYue-ping,SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China;E-mail:fmulyp@163.com

Taking the chronic disease as the breakthrough point,hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode" has put forward the combination strategies of medical treatment-prevention-health insurance.Through measures of village doctors working in countryside,setting up central clinics,and constructing mobile rural community health service stations to integrate resources and improve efficiencies,Changting county provides manpower for the implementation and development of hierarchical diagnosis and treatment.In 2015,treatment rates of patients with hypertension and with diabetes in clinics in Changting were 99.96% (210 995/211 079) and 99.64% (34 501/34 626) respectively,while their hospitalization rates of basic level were 88.15% (1 131/1 283) and 56.28% (130/231) separately,both of which were higher than the average level of other areas.The clinical visiting distribution of patients tended to be reasonable.The average outpatient expenses of hypertensive patients and diabetic patients were 58.22 and 126.29 yuan respectively,their average hospitalization expenses were1 652.70 and 3 816.05 yuan respectively,their hospitalization expenses per capita were 1 898.31 and 4 279.16 yuan respectively,all of which were lower than the average level in other areas in Longyan.Thus it can be seen that hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode" has shown early effects,which can provide references for promoting hierarchical diagnosis and treatment in economically underdeveloped areas.

Hierarchical diagnosis and treatment;Changting mode;Effects

2015年福建省軟科學計劃項目(2015R0033)

350108 福建省福州市，福建醫科大學公共衛生學院

李躍平，350108 福建省福州市，福建醫科大學公共衛生學院；E-mail：fmulyp@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.003

2016-04-20；

2016-06-21)