IgG4相關性疾病影像診斷現狀與進展

劉立恒，王振常，楊正漢，李文武，靳二虎*

IgG4相關性疾病影像診斷現狀與進展

劉立恒1，2，王振常1，楊正漢1，李文武2，靳二虎1*

IgG4相關性疾病是一種幾乎可累及人體所有器官的慢性炎癥性疾病，但大多數患者對糖皮質激素治療有效，預后較好。由于對該病認識不足，臨床上將其誤診為惡性腫瘤或感染性病變的情況時有發生，這不僅延誤治療，更給患者帶來沉重的身心負擔。為了進一步了解并加深對該病的認識，作者介紹了IgG4相關性疾病的臨床及影像表現，回顧了近期國內外的研究進展。

IgG4相關性疾病；磁共振成像；體層攝影術，X線計算機；診斷

1Department of Radiology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

2Department of Radiology, Shandong Cancer Hospital affiliated to Shandong University, Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250117, China

ACKNOWLEDGMENTS This article was supported by the Health Industry Special Scientific Research Project （No. 201402019）.

國家衛生計生委衛生公益性行業科研專項項目(201402019)

接受日期：2016-04-30

劉立恒, 王振常, 楊正漢, 等. IgG4相關性疾病影像診斷現狀與進展. 磁共振成像, 2016, 7(7): 527-534.

IgG 4相關性疾病(IgG 4-related disease，IgG4-RD)是一種由免疫介導的系統性慢性炎癥性疾病，其病理組織學特征是受累器官腫大、纖維化、IgG4+漿細胞浸潤和閉塞性靜脈炎，常伴有血清IgG4水平升高(≥135 mg/d l)[1]。目前認為IgG 4-RD幾乎可累及人體所有器官，常見的受累器官或病變部位有胰腺、涎腺、淚腺、膽道、腎臟、肝臟、肺臟、眶周組織、腹膜后間隙、乳腺、血管、胃腸道及淋巴結[2-4]。臨床上患者可以單個器官腫大或多個器官同時受累起病。

IgG4-RD本世紀初才被發現和命名[5]。由于臨床上對該病認識不足，加之IgG4-RD的臨床及影像表現多樣化，使其被誤診為惡性腫瘤及感染性病變的情況時有發生，導致有些患者不能得到及時有效的治療，甚至接受不必要的手術[6]。實際上IgG4-RD對糖皮質激素治療敏感，如能在病變早期正確診斷、及時治療，通?？色@得較好的預后，這對患者而言意義重大[1]。建立IgG 4-RD的診斷往往需要對臨床表現、組織病理學改變、影像學特征及實驗室檢查結果進行綜合分析。影像學檢查是IgG4-RD診斷環節中的重要組成部分，同時還可了解病變的累及范圍、評估激素治療的效果[7-8]。筆者以IgG 4-RD常見的受累器官或病變部位為線索，重點介紹其臨床病理特征和病變的影像表現，以期使讀者能夠加深對該病的認識，提高診斷準確性。

1 IgG4相關性胰腺炎

胰腺是IgG4-RD最常見的受累器官之一[9]，實際上當初IgG4-RD也正是因其導致的各種胰腺病變而逐步被人們所認識[5]。目前將自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)分為兩型。其中1型AIP最常見，屬于IgG4-RD[9]，多見于50～70歲的男性，具有如下典型的臨床病理特征：血清IgG4升高，組織學上可見豐富的IgG4+漿細胞(IgG4+漿細胞＞10個/高倍鏡視野)和淋巴細胞浸潤，特征性的席紋狀、漩渦狀纖維化，閉塞性小靜脈炎(圖1)，常伴有硬化性膽管炎、腹膜后纖維化等胰腺外病變，胰腺內、外病變均對糖皮質激素治療敏感[10]。2型AIP，即特發性導管中心性胰腺炎，較少見，病理以胰腺組織粒細胞上皮損傷為主要特征，患者發病年齡較輕，一般不伴有血清IgG4升高，胰腺外病變少見，但常伴有潰瘍性結腸炎[10]。

梗阻性黃疸是AIP患者最常見的癥狀，出現率約75%[11]，患者常伴有間斷發作的上腹部不適及消化不良。另一方面，A IP的臨床癥狀無特異性，出現腹痛和胰酶升高時，容易與急性胰腺炎混淆，而黃疸伴有局部的胰腺病灶時易誤診為胰腺癌。

AIP的影像表現有一定特點[12]，大致可分為彌漫型、局灶型、多灶型三種模式(圖2)。其中彌漫型最常見，表現為胰腺彌漫性腫大，T1W I信號及CT值普遍性降低，胰腺邊緣正常的分葉狀結構及內部的細微結構消失，外觀呈臘腸狀，胰腺周圍的脂肪邊界清晰，增強掃描動脈期病變輕微強化，后期強化逐漸明顯，呈漸進性強化模式(反映纖維化病變特征)。增強圖像上包繞于胰腺邊緣的膠囊狀低密度環是AIP的典型征象之一，約見40%的患者[13-15]。局灶型AIP多發生于胰頭，表現為局灶性CT低密度或T1W I低信號病灶，胰腺節段性腫大，病灶上游的胰管輕度擴張，此型易與胰腺癌混淆。與胰腺癌鑒別診斷要點如下：局灶型AIP的上游胰管擴張程度一般較輕(＜5 mm)，胰管走行于病灶內(胰管貫穿征)，DW I上胰腺病灶信號更高及表觀彌散系數值(apparent diffusion coefficient，ADC)更低[16]，增強后多為延遲強化，胰周脂肪結構清晰，無血管受累，出現膠囊征。多灶型AIP相對少見，往往是AIP治療過程中的階段性表現。

2 IgG4相關性硬化性膽管炎

膽管是IgG4-RD除胰腺外另一常見的受累器官，約占文獻報道病例的20%[11]。IgG4相關性硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是一種特殊類型的硬化性膽管炎癥，病理以膽管壁內大量IgG4+漿細胞浸潤及廣泛纖維化為特征。IgG4-SC常與自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、IgG4相關性涎腺炎等伴發[2]，但也可單獨發生。

IgG4-SC多見于中老年男性。梗阻性黃疸及上腹部不適是其主要癥狀。與其他的IgG4-RD受累器官相似，IgG4-SC的特征性病理改變包括膽管壁全層大量IgG4+漿細胞和淋巴細胞浸潤、廣泛席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎等[17]。血液學檢查一般有血清IgG4水平升高。

圖2　男，70歲，IgG4相關性自身免疫性胰腺炎。A、B：橫斷面平掃CT顯示胰腺彌漫性腫大，呈稍低密度，胰腺內部細微結構及邊緣羽毛狀結構消失，胰管不可見，增強掃描動脈期胰腺輕度強化；C：橫斷面T2W I顯示胰腺腫脹、信號升高；D：橫斷面T1W I上胰腺信號降低。E：DW I (b=800 s/mm2)顯示胰腺組織彌散受限，呈高信號；F、G：增強掃描平衡期T1W I胰腺呈中等程度強化，白箭所示為肝內外膽管擴張并膽管壁增厚及異常強化；H：另一患者，增強掃描動脈期CT顯示包繞于胰腺邊緣的特征性低密度環(白箭)；I、J：另一患者，局灶型AIP，橫斷面增強掃描動脈期和延遲期CT顯示胰腺體部局限性腫大及漸進性強化(白箭) 圖3　A～C為同一患者，男性，55歲, IgG4相關性硬化性膽管炎。A：MRCP顯示膽總管胰腺段狹窄(白箭)，上游膽管擴張，為1型狹窄；B、C：增強T1W I顯示狹窄段及擴張段膽管壁均出現增厚及異常強化，膽囊壁彌漫性增厚；D：另一患者，MRCP顯示肝內膽管多發的狹窄和肝外膽管胰腺段狹窄(白箭)，為2型狹窄；E：另一患者，MRCP顯示肝門區膽管和膽總管胰腺段狹窄(白箭)，為3型狹窄Fig. 2 IgG4-related autoimmune pancreatitis in a 70-year-old man. A, B: Abdom inal CT images show enlargement of the pancreas w ith hypo-attenuation on unenhanced and arterial phase. C—E: The enlarged pancreas shows hyperintense on T2-weighted image, m ild hypointense on T1-weighted image and hyperintense on DW I (b=800 s/mm2). F, G: On gadolinium-enhanced T1-weighted image, the pancreas shows a moderate enhancement, the bile duct dilatation and lum inal wall thickening is seen as well (white arrow). H: Another patient, arterial phase CT image shows a hypo-attenuation rim encircling the margin of the pancreas (white arrow). I, J: Another patient, the body of the pancreas exhibits focally enlarged (white arrow). The lesion shows hypoattenuation on arterial phase， and it is difficult to be differentiated from a pancreatic cancer. Fig. 3 IgG4-related sclerosing cholangitis in a 55-year-old man (A—C). A: MRCP shows the stenosis at the pancreatic segment of the common bile duct (white arrow, type 1). B, C: Gadolinium-enhanced T1-weighted image shows the thickening and enhancing of the walls of the bile ducts and gall bladder. D: The stenosis is diffusely distributed in the intra- and extrahepatic bile ducts (white arrow, type 2). E: The stenosis is seen both in the hilar bile duct and pancreatic segment of the common bile duct (white arrow, type 3).

由于膽管壁的特殊結構和形態，實際內鏡操作中較難獲取足夠的組織樣本，故IgG4-SC的病理診斷有一定局限性，使得影像學檢查在IgG4-SC的診斷中具有重要意義。內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)能夠準確顯示膽管狹窄范圍、程度，CT、MRI等非侵入性檢查可以全面評價膽管壁增厚、管腔擴張、肝臟、胰腺及其他器官有無病變。IgG4-SC多累及膽總管胰腺段，但肝內外膽管均可受累。受累膽管壁可表現為均勻的環狀增厚，膽管壁增厚同時累及狹窄段與非狹窄段是該病特征。ERCP及MRCP可發現肝內外膽管彌漫性或節段性狹窄，狹窄段上游膽管擴張。膽管狹窄段較長(連續狹窄大于10 mm)伴上游膽管擴張是IgG4-SC的另一特征[18]。有學者將IgG4-SC依膽管狹窄分布模式分為四型[18]：1型，僅有肝外膽管胰腺段(局限性)狹窄，最常見；2型，肝內膽管和(或)肝外膽管彌漫性狹窄；3型，肝門區膽管和肝外膽管胰腺段狹窄；4型，僅有肝門區膽管狹窄(圖3)。

圖4　男，49歲，IgG4相關性頭頸部病變患者。A、B：橫斷面平掃CT見雙側淚腺彌漫性腫大，右眼眶肌錐內軟組織腫塊影包繞視神經；C：橫斷面平掃T1W I顯示右眼眶肌錐內軟組織病變呈稍低信號，眼球后脂肪組織高信號消失；D、E：冠狀面早期增強T1W I顯示雙側淚腺及右眼眶肌錐內軟組織病變輕度異常強化，晚期增強T1W I顯示病變明顯強化，同時見雙側的鼻竇黏膜增厚及異常強化 圖5　A～C為同一患者，男，68歲，IgG4相關性腹膜后纖維化，同時伴有胰腺病變。A：增強CT靜脈期可見腹主動脈旁及右側腎門區軟組織密度病變中等程度異常強化；B：T2W I上病變呈稍高信號，邊界模糊；C：DW I (b=800 s/mm2)顯示病變組織彌散受限，呈高信號。D～F：另一患者，男，55歲。D：增強CT動脈期顯示軟組織密度病變包繞腹腔干及其分支血管，呈輕度異常強化；E：增強CT延遲期顯示雙側腎門及腎盂旁軟組織密度病變明顯異常強化；F：該患者6年前腹部CT檢查，腹膜后未見病變 圖6　A～C與圖5　A為同一患者，IgG4相關性肺部疾病。A：CT可見右肺下葉斑片狀磨玻璃密度影及支氣管血管束增粗(間質病變模式)；B：1個月后復查，期間由于病因不明未行治療，胸片顯示右肺透光度減低及散在結節、索條影；C：激素治療2個月后復查，右肺病變基本消散。D～F與圖4　為同一患者。D、E：CT顯示右肺下葉高密度結節灶，邊界清晰(實性結節模式)，胸椎兩側的肺組織也可見多發的軟組織密度小灶；F：激素治療3周后復查，右肺結節大部消散Fig. 4 IgG4-related head and neck diseases in a 49-year-old man. A, B: Axial CT images show diffuse enlargement of the bilateral lacrimal glands and a soft tissue mass in the muscle funnel of the right orbit. C: The lesion in the right muscle funnel appears as hypointense on T1-weighted image. D, E: The bilateral intraorbital lesions show progressive enhancement on coronal early and late gadolinium-enhanced T1-weighted images. Fig. 5 IgG4-related retroperitoneal fibrosis in a 68-year-old man （A—C）. A： Venous phase CT image shows soft tissue lesions w ith m ild enhancement around the abdom inal aorta and the right renal hilum. B, C: The lesions appear as m ild hyperintense on T2-weighted image and hyperintense on diffusion-weighted image. D—F: Another patient. Arterial phase (D) and delayed phase (E) contrast-enhanced CT images show soft tissue thickening surrounding the celiac axis and bilateral renal hilus. No retroperitoneal lesion was found on contrast-enhanced CT image (F) obtained 6 years ago in the same patient. Fig. 6 A—C is IgG4-related pulmonary disease in the same patient of Fig.5A. A: Axial CT image shows ground-glass opacity at the right lower lung and m ild thickening of the bronchovascular bundles. B: Chest radiography obtained 1 month later w ithout any treatment shows linear opacities and tiny nodules at the right lung. C: Chest radiography obtained 2 months later follow ing glucocorticoids therapy, the lesions in the right lung disappear nearly. D, E is another IgG4-related pulmonary disease in the same patient of Fig.4. D, E: Axial CT images show a soft tissue nodule at the right lower lung. F: CT image obtained 3 weeks later follow ing glucocorticoids therapy, the nodule at the right lower lobe disappears mostly.

IgG 4-SC的影像表現與原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)、胰腺癌及膽管癌有諸多重疊，臨床上對于這些疾病的處理方式完全不同，因此鑒別診斷非常重要。在上述IgG4-SC分型中，2型膽管狹窄應與PSC鑒別，1和3型膽管狹窄需要與胰腺癌鑒別。不同于IgG4-SC的膽管狹窄，PSC的典型狹窄通常為多發的窄帶狀，并與其間的管腔擴張形成串珠狀改變，膽管分支往往減少，同時伴有炎性腸病更提示PSC。胰腺癌多伴有明顯的胰管梗阻及上游胰管擴張，而IgG4-SC的胰管往往不連續顯示，不形成狹窄段上游胰管的全程梗阻性擴張。需要注意的是，臨床實際工作中單獨依靠膽管影像表現診斷IgG4-SC并不可靠，建議根據多器官受累表現、血清IgG4檢查結果及組織學改變進行綜合分析。

3 IgG4相關性頭頸部病變

頭頸部器官是除胰膽管系統外另一處易被IgG4-RD累及的區域，其中以頜下腺、腮腺、甲狀腺和眼眶受累較常見[11]。近年來，隨著對疾病認識與觀點的更新，M ikulicz病、Küttner瘤、眼眶炎性假瘤、里德爾氏甲狀腺炎、部分橋本氏甲狀腺炎及垂體炎等異常均被納入IgG4-RD的范疇[19-20]。

頭頸部IgG4-RD具有一些與其他部位IgG4-RD不同的臨床特征，比如，頭頸部IgG4-RD患者男女比例相當，甚至部分器官病變多見于女性，同時患病年齡趨于年輕化[21]?；颊叱＞徛霈F涎腺、甲狀腺對稱性、無痛性腫大，質硬，常伴有相應的涎腺分泌障礙、嗅覺障礙、甲狀腺功能減低等癥狀；病程較長，可達數年或數十年，少數病例具有自限性。下頜下腺病變通常具有IgG4-RD典型的組織學改變，如大量淋巴漿細胞浸潤、席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎。但在眼眶內及腮腺病變中，席紋狀纖維化及閉塞性靜脈炎出現率極低[22]，該區域病變更多表現為淋巴濾泡增生，在淚腺病變常發生膠原性纖維化。這些非典型的病理組織學改變對頭頸部IgG4-RD的診斷造成一定困難，但病變組織中豐富的IgG4+漿細胞(＞10個/高倍視野，比例＞40%)及伴發的多器官、多部位病變能夠提示診斷。

頭頸部IgG4-RD的基本影像表現是腺體、垂體等器官彌漫性腫大，但大致保持原有形態，邊界清晰，CT圖像上密度均勻減低(腮腺病變呈軟組織密度)。由于細胞密度增加和纖維化，病變在T2W I呈相對低信號，同時ADC值減低，增強掃描呈均勻強化，有漸進性強化趨勢。Küttner瘤常累及雙側或單側下頜下腺，偶爾累及淚腺[23]，表現為受累腺體彌漫性腫大，如單側發病需要與腫瘤性病變鑒別。M ikulicz病通常表現為下頜下腺、腮腺、淚腺及舌下腺對稱性腫大，由于臨床癥狀及累及器官與Sj?gren綜合征有相似之處，臨床工作中容易混淆，但后者對激素治療不敏感，因此鑒別診斷非常必要。Sj?gren綜合征一般不伴血清IgG4升高，必要時需結合組織學改變進行鑒別。里德爾氏甲狀腺炎及IgG4陽性橋本甲狀腺炎表現為彌漫性或結節性甲狀腺腫大，病變區CT值、T1W I、T2W I信號及強化程度均低于正常甲狀腺，CT密度或MR信號強度均勻，需要與良惡性甲狀腺腫瘤鑒別。眼眶內IgG4-RD常表現為雙側淚腺腫大及神經束增粗(圖4)。

4 IgG4相關性腹膜后纖維化

腹膜后纖維化是一種發生于腹膜后間隙的慢性炎性纖維化病變，可能的致病因素包括腫瘤、放射治療、感染、藥物及外傷。然而，約70%的腹膜后纖維化病因不明，稱為特發性腹膜后纖維化[24]。隨著近年來IgG4-RD概念的提出，原來所謂的“特發性”腹膜后纖維化被重新認識。最新研究發現約2/3病例的病理組織學改變獨特，并且對激素治療敏感，被認為屬于IgG4-RD[25]。

IgG4相關性腹膜后纖維化主要發生于老年男性，多伴有其他部位的病變[26]?；颊叱Ｓ卸ㄎ荒：难惩?、體重減輕，或因病變包埋輸尿管、血管而導致的腎功能異常、下肢水腫等。IgG4相關性腹膜后纖維化具有典型的病理學特征，一般伴有血清IgG4升高。由于在腹膜后區穿刺活檢有一定難度和風險，加之腹膜后纖維化病變分布不均，細針穿刺標本常難以獲取閉塞性靜脈炎等特征性病理改變，因此需結合臨床及影像表現綜合分析。主要的影像表現為腹膜后軟組織密度影包繞腹主動脈，常同時包繞下腔靜脈和雙側輸尿管，甚至延伸至腎周間隙及腎門內(圖5)；病變在平掃CT為等或低密度，與肌肉密度相近，在MRI表現為長T1、長T2信號；常伴有因輸尿管狹窄導致的腎積水和胰腺、膽管等器官病變[27]。有學者將IgG4相關性腹膜后纖維化的影像表現分為三型[20]：(1)主動脈周圍型，病變累及主動脈及其第一級分支周圍的結締組織；(2)輸尿管周圍型；(3)斑塊型，在腹膜后區出現明顯的斑塊狀病變。鑒別診斷包括腹膜后淋巴瘤、淋巴結轉移瘤等異常。

5 IgG4相關性肺疾病

IgG4-RD肺部受累常與肺外病變共存(可同時發生或先后出現)，少數患者可單獨肺部發病[28]。臨床上對此了解較少，往往難以做出正確診斷?；颊叽蠖酁橹欣夏昴行?，常見癥狀為干咳、氣短、喘憋，病程較長，伴有基礎疾病患者的病情可進展迅速。病理檢查見淋巴細胞和IgG4+漿細胞彌漫性浸潤肺間質，即支氣管血管束、小葉間隔、小葉內間質及胸膜區；纖維化病變和閉塞性靜脈炎則多見于實性肺結節和胸膜結節[29]。如果支氣管鏡活檢未能獲取滿意結果，可考慮CT引導下肺組織穿刺活檢，一般能夠獲取足夠的組織樣本。

圖7　男，55歲，IgG4相關性肝臟疾病。A：橫斷面同相位T1W I顯示肝實質內多發低信號結節；B：同層面反相位T1W I上病變信號無明顯減低；C：橫斷面T2W I上病變呈不均質高信號；D：DW I上病變呈稍高信號；E：釓對比劑增強T1W I門靜脈期顯示肝結節病變明顯強化 圖8　男，70歲，IgG4相關性腎小管間質性腎炎。A：橫斷面平掃CT雙腎實質未見異常密度灶；B：增強掃描動脈期見雙腎皮質局部強化不均勻，未見明確病灶；C：增強掃描靜脈期見雙腎皮質區多發稍低密度結節；D：橫斷面T2W I上病變呈稍低信號；E：橫斷面T1W I上病灶為等信號，顯示不清；F：橫斷面DW I顯示雙腎皮質區多發高信號病灶；G、H：增強T1W I平衡期及延遲期顯示灶性病變強化程度低于正常腎實質，呈低信號 圖9　男，49歲，IgG4相關性前列腺炎，膀胱導尿狀態。A：橫斷面T2W I顯示前列腺中央腺體彌漫性腫大，呈稍高信號，外周帶受壓變??；B：橫斷面T1W I上腫大的前列腺呈均勻稍低信號；C：DW I上病變區呈大片高信號；D～F：FSPGR序列動態增強掃描T1W I顯示病變漸進性強化Fig. 7 IgG4-related hepatic disease in a 55-year-old man. A: Axial in-phase T1-weighted image shows multiple lesions w ith round hypointense in the liver. B: Axial out-phase T1-weighted image shows no signal-decrease in the lesions. C, D: The nodular lesions appear as heterogeneous hyperintense on axial T2-weighted image and mild hyperintense on diffusion-weighted image. E: The nodular lesions obviously enhance at the portal venous phase of gadoliniumenhanced T1-weighted image. Fig. 8 IgG4 related-tubulointerstitial nephritis in a 70-year-old man. A: Axial CT image shows normal bilateral kidneys. B: Contrast-enhanced cortical phase CT image shows m ild abnormal enhancement in the cortex of the bilateral kidneys, but no obvious lesion. C: Venous phase CT image shows m ild hypo-attenuation focal lesions in the bilateral renal cortex. D: The lesions appear as m ild hypointense on T2-weighted image. E: On T1-weighted image， the lesions appear as isointense and could not be identified. F： Diffusion-weighted image shows multiple cortical lesions w ith diffusion restriction. G, H: The lesions appear as focal hypointense on equilibrium phase and delayed phase of gadolinium-enhanced T1-weighted images. Fig. 9 IgG4-related prostatitis in a 49-year-old man. Urethral catheterication existed. A: Axial T2-weighted image shows enlarged, mild hyperintense central gland and compressed peripheral zone of the prostate. B: The diseased prostate appears as m ild hypointense on T1-weighted image. C：Diffusion-weighted image shows the lesion w ith obvious hyperintense. D—F: The lesion shows progressive enhancement on dynam ic contrast-enhanced T1-weighted images.

IgG4-RD肺部受累的影像表現大致有兩種模式[30-32]：(1)肺間質病變模式，最多見，CT特征包括彌漫性磨玻璃密度影，支氣管血管束增粗，小葉間隔及小葉內間質增厚，還可見蜂窩征和支氣管擴張；(2)其他模式，包括肺內局灶性磨玻璃密度結節、實性結節或腫塊、胸膜結節等(圖6)?；颊呖砂橛锌v隔及肺門淋巴結腫大。本病影像表現不具特異性，鑒別診斷包括肺結節病、Castleman病、淋巴瘤樣肉芽腫等疾病。部分疾病甚至在病理組織學上與IgG4-RD亦有相似之處，并對激素治療反應良好，需注意全面觀察、綜合分析[32]。

6 其他器官受累的IgG4相關性疾病

肝臟受累在IgG 4-RD患者中較常見，多表現為與A IP或IgG 4-SC共存的繼發性肝功能損害或器質性病變。此外，有些自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)的肝組織IgG4染色陽性，并且對激素治療反應良好，故被認為可能與IgG4相關[2]。但其臨床表現有別于其他器官的IgG4-RD，如AIH多為單獨發病，與IgG4-A IP、IgG4-SC等疾病共存少見；組織學上漿細胞浸潤散在分布，而不是典型的“豐富型”浸潤；血清IgG4水平正?；騼H輕微升高。因此，目前對于IgG4陽性AIH是否屬于IgG4-RD尚無定論[33-34]。

IgG4相關性肝臟疾病影像學上有兩種表現形式：彌散型與炎性假瘤型(圖7)。炎性假瘤型病變在平掃CT呈稍低密度結節，增強掃描門靜脈期結節大部分區域的強化程度高于肝實質，中心為斑片狀低密度，病變外周可見環形低密度。表現不典型者易誤診為惡性腫瘤。炎性假瘤型病變一般對抗生素和激素治療敏感。如治療兩周后病變無縮小或有增大趨勢，可考慮穿刺活檢或手術切除，以除外惡性病變[34]。

腎臟受累患者一般表現為急性或進展性腎功能減低。根據腎組織受累部位不同，分為IgG4相關性腎小管間質性腎炎和IgG4相關性腎盂炎，以前者多見。多為雙腎受累，也可單側受累。影像表現為腎皮質區多發的類圓形、楔形結節狀病變，或腎實質及腎盂內軟組織腫塊。病變在平掃CT呈稍低密度，增強后病變強化程度不及鄰近的腎實質，T1W I多呈等信號，T2W I呈稍低信號，DW I呈高信號[35-36]，動態增強T1W I漸進性強化，邊緣清晰。需要與腎癌及淋巴瘤鑒別(圖8)。

淋巴結受累在IgG 4-RD的疾病譜中并不少見，一般與其他器官的IgG4-RD病變共存，臨床上偶爾淋巴結單獨發病。組織學上表現為淋巴結內大量IgG4+漿細胞浸潤。影像表現無特異性，可有輕度至中度淋巴結腫大，密度均勻，少見壞死，多發生于縱隔、肺門、腹部及頸部。

前列腺受累在IgG4-RD的疾病譜中少見，表現為前列腺腫大及排尿困難，部分患者出現前列腺抗原水平(PSA)升高。影像檢查見前列腺中央腺體彌漫性腫大，DW I呈明顯高信號，增強后病變不均勻強化[37](圖9)。該病需要與前列腺癌鑒別，但較為困難。因為兩者在DW I均可呈顯著高信號，均可有占位效應。考慮到兩者的組織病理學改變不同，他們的血流動力學改變也會有差別。定量MRI參數可以反映局部組織的微循環及血流動力學信息[38]，因而可能有助于區分IgG4相關性前列腺炎與前列腺癌，尚無這方面的研究報道。

此外，與IgG4-RD有關的胃腸道、腸系膜、皮膚、子宮等器官受累偶有報道[39-40]，患者出現相應的臨床癥狀。這些受累器官的組織病理學改變大致相近，主要的影像表現是多個或單一器官腫大。具體的CT、MRI表現與病變區彌漫性纖維化和高細胞密度有關。

7 小結

IgG4-RD既可以多個器官同時受累發病，也可以單一器官孤立受累發病。影像檢查能夠全面觀察受累器官內病變數目、大小、形態及強化模式，在診斷、鑒別診斷、評估激素療效和長期隨訪中起重要作用。對于AIP，通過識別彌漫性胰腺腫大及膠囊征等影像特征，做出正確診斷相對容易。而對于其他器官的IgG4-RD，由于影像特征缺乏或是對其認識不足，僅憑借CT或MRI表現做出正確診斷尚有難度。臨床上患者多器官受累、多部位病變對于診斷IgG4-RD有一定提示意義。大多數情況下，明確診斷需要對臨床癥狀、影像表現、血清IgG4水平及病理組織學所見進行綜合分析。

IgG4-RD綜合診斷標準[41]：(1)臨床及影像學檢查：累及單一或多器官的彌漫性、局灶性腫大或占位。(2)血液學檢查：血清IgG4≥135 mg/dl。(3)病理組織學檢查：①豐富的淋巴細胞、漿細胞浸潤及席紋狀纖維化；② IgG4+漿細胞浸潤：IgG4+/IgG+＞40%且IgG4+漿細胞數＞10個/高倍鏡視野。

確定診斷：(1)+(2)+(3)；很可能診斷：(1)+(3)；可能診斷：(1)+(2)。

備注：注意與惡性腫瘤(癌、淋巴瘤等)、相似病變(Sj?gren綜合征、原發性硬化性膽管炎、巨淋巴結增生癥、繼發性腹膜后纖維化、Wegener肉芽腫、結節病、Churg-Strauss綜合征)鑒別診斷，必要時再次進行組織病理學檢查。

如果不適用“綜合標準”診斷IgG4-RD，應采用特定器官的IgG4-RD診斷標準。

［References］

[1] Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med, 2012, 366(6): 539-551.

[2] Joshi D, Webster GJ. Biliary and hepatic involvement in IgG4-related disease. Aliment Pharmacol Ther, 2014, 40(11-12): 1251-1261.

[3] Raj R. IgG4-related lung disease. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(5): 527-529.

[4] Rodriguez EA, Williams FK. A mass in the junction of the body and tail of the pancreas w ith negative IgG4 serology: IgG4-related disease w ith negative serology. Am J Case Rep, 2015, 16: 305-309.

[5] Kam isawa T, Funata N, Hayashi Y, et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease. J Gastroenterol, 2003, 38(10): 982-984.

［6］ Zhao YH， Wang Q， Zhou R， et al. MRI and CT fingdings of the patient with IgG4-related disease: a case report. Chin J Magn Reson Imaging, 2015, 6(3): 218-220.

趙云輝, 王倩, 周榮, 等. IgG4相關性疾病MRI和CT表現一例. 磁共振成像, 2015, 6(3): 218-220.

[7] Okazaki K, Uchida K, Koyabu M, et al. IgG4 cholangiopathy -current concept, diagnosis, and pathogenesis. J Hepatol, 2014, 61(3): 690-695.

[8] Otsuki M, Chung JB, Okazaki K, et al. Asian diagnostic criteriafor autoimmune pancreatitis: consensus of the Japan-Korea symposium on autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol, 2008, 43(6): 403-408.

[9] Sah RP, Chari ST, Pannala R, et al. Differences in clinical profile and relapse rate of type 1 versus type 2 autoimmune pancreatitis. Gastroenterology, 2010, 139(1): 140-148, quiz e112-143.

[10] Okazaki K, Uchida K, M iyoshi H, et al. Recent concepts of autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. Clin Rev Allergy Immunol, 2011, 41(2): 126-138.

[11] Brito-Zerón P, Ramos-Casals M, Bosch X, et al. The clinical spectrum of IgG4-related disease. Autoimmunity Review s, 2014, 13(12): 1203-1210.

[12] Crosara S, D'Onofrio M, De Robertis R, et al. Autoimm une pancreatitis: Multimodality non-invasive imaging diagnosis. World J Gastroenterol, 2014, 20(45): 16881-16890.

[13] Takahashi N, Fletcher JG, Fidler JL, et al. Dual-phase CT of autoimmune pancreatitis: a multireader study. AJR Am J Roentgenol, 2008, 190(2): 280-286.

[14] Bodily KD, Takahashi N, Fletcher JG, et al. Autoimmune pancreatitis: pancreatic and extrapancreatic im aging findings. AJR Am J Roentgenol, 2009, 192(2): 431-437.

[15] M an fredi R, Fru lloni L, M antovani W, et al. Autoimm une pancreatitis: pancreatic and ex trapancreatic MR imaging-MR cholangiopancreatography findings at diagnosis， after steroid therapy，and at recurrence. Radiology, 2011, 260(2): 428-436.

[16] Kamisawa T, Takuma K, Anjiki H, et al. Differentiation of autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer by diffusion-weighted MRI. Am J Gastroenterol, 2010, 105(8): 1870-1875.

[17] Zen Y, Nakanuma Y, Portmann B. Immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis: pathologic features and histologic m im ics. Sem in Diagn Pathol, 2012, 29(4): 205-211.

[18] Ohara H, Okazaki K, Tsubouchi H, et al. Clinical diagnostic criteria of IgG4-related sclerosing cholangitis 2012. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(5): 536-542.

[19] Ferry JA, Deshpande V. IgG4-related disease in the head and neck. Semin Diagn Pathol, 2012, 29(4): 235-244.

[20] Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, et al. IgG4-related disease. Annu Rev Pathol, 2014, 9: 315-347.

[21] Deshpande V. IgG4 Related Disease of the Head and Neck. Head Neck Pathology, 2015, 9(1): 24-31.

[22] Zen Y, Nakanuma Y. IgG4-related disease: a cross-sectional study of 114 cases. Am J Surg Pathol, 2010, 34(12): 1812-1819.

[23] Ho HW, Lim Z, KH TL, et al. Bilateral Kuttner tumours of the lacrimal glands. Orbit, 2011, 30(2): 96-97.

[24] Zhao LD, Shi Q, Zhan X. Immunoglobulin G4 related retroperitoneal fibrosis. Chin J Practi Int Med， 2013， 33（12）： 919-922.

趙麗丹, 史群, 張烜. IgG4相關性腹膜后纖維化. 中國實用內科雜志, 2013, 33(12): 919-922.

[25] Khosroshahi A, Carruthers MN, Stone JH, et al. Rethinking Ormond's disease： "idiopathic" retroperitoneal fibrosis in the era of IgG4-related disease. Medicine (Baltimore), 2013, 92(2): 82-91

[26] Stone JR. Aortitis, periaortitis, and retroperitoneal fibrosis, as manifestations of IgG4-related system ic disease. Curr Opin Rheumatol, 2011, 23(1): 88-94.

［27］ Fujimori N， Ito T， Igarashi H， et al. Retroperitoneal fibrosis associated w ith immunoglobulin G4-related disease. World J Gastroenterol, 2013, 19(1): 35-41.

[28] Umeda M, Fujikawa K, Origuchi T, et al. A case of IgG4-related pulmonary disease w ith rapid improvement. Mod Rheumatol, 2012, 22(6): 919-923.

[29] Cheuk W, Yuen HK, Chan AC, et al. Ocular adnexal lymphoma associated w ith IgG4+ chronic sclerosing dacryoadenitis: a previously undescribed complication of IgG4-related sclerosing disease. Am J Surg Pathol, 2008, 32(8): 1159-1167.

[30] Shigem itsu H, Koss MN. IgG4-related interstitial lung disease: a new and evolving concept. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(5): 513-516.

[31] Inoue D, Zen Y, Abo H, et al. Immunoglobulin G4-related lung disease: CT findings w ith pathologic correlations. Radiology, 2009, 251(1): 260-270.

[32] Zen Y, Inoue D, Kitao A, et al. IgG4-related lung and pleural disease: a clinicopathologic study of 21 cases. Am J Surg Pathol, 2009, 33(12): 1886-1893.

[33] Chung H, Watanabe T, Kudo M, et al. Identification and characterization of IgG4-associated autoimmune hepatitis. Liver Int, 2010, 30(2): 222-231.

[34] Ahn KS, Kang KJ, K im YH, et al. Inflammatory pseudotumors m im icking intrahepatic cholangiocarcinoma of the liver; IgG4-positivity and its clinical significance. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(4): 405-412.

[35] V lachou PA, Khalili K, Jang HJ, et al. IgG4-related sclerosing disease: autoimmune pancreatitis and extrapancreatic manifestations. Radiographics, 2011, 31(5): 1379-1402.

[36] Kim B, Kim JH, Byun JH, et al. IgG4-related kidney disease: MRI findings w ith emphasis on the usefulness of diffusion-weighted imaging. Eur J Radiol, 2014, 83(7): 1057-1062.

[37] Li D, Kan Y, Fu F, et al. IgG4-related prostatitis progressed from localized IgG4-related lymphadenopathy. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(9): 11747-11752.

[38] Fang JH, M in XD, Feng ZY, et al. Quantitative assessment of vascular kinetics using perfusionw eighted MRI for the differentiation of prostate cancer in the peripheral zone. Chin J Magn Reson Imaging, 2015, 6(2): 136-140.

方俊華, 閔祥德, 馮朝燕, 等. 磁共振灌注加權成像定量參數在前列腺外周帶前列腺癌鑒別診斷中的價值. 磁共振成像, 2015, 6(2): 136-140.

[39] Leivo T, Koskenm ies S, Uusitalo M, et al. IgG4-related disease m im icking chalazion in the upper eyelid w ith skin manifestations on the trunk. Int Ophthalmol, 2015, 35(4): 595-597.

[40] Ohkubo H, M iyazaki M, Oguri T, et al. A rare case of IgG4-related disease involving the uterus. Rheumatology (Oxford), 2015, 54(6): 1124-1125.

[41] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol, 2012, 22(1): 21-30.

Imaging of IgG4-related disease: current situation and update

LIU li-heng1, 2, WANG zhen-chang1, YANG zheng-han1, LI wen-wu2, JIN er-hu1*

4 Apr 2016, Accepted 30 Apr 2016

IgG4-related disease （IgG4-RD） is a chronic inflammatory disorder which could involve almost any organ of the body. Most lesions of IgG4-RD respond well to glucocorticoids and the prognoses are relatively good. However, some patients w ith IgG4-RD would be m isdiagnosed as malignant or infectious disorders from time to time in the clinic due to lack of enough recognition for the disease. In order to obtain a better umderstanding of the disease and improve the diagnostic accuracy, here we summarized the common clinical and imaging features of IgG4-RD, and reviewed the latest research progress in the literature.

IgG4-related disease; Magnetic resonance imaging; Tomography, X-ray computed; Diagnosis

1. 首都醫科大學附屬北京友誼醫院放射科，北京 100050

2. 山東大學附屬山東省腫瘤醫院放射科，山東省醫學科學院，濟南 250117

靳二虎，E-mail：erhujin@263.net

2016-04-04

R445.2；R392

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.07.010

*Correspondence to: Jin EH, E-mail: erhujin@263.net