造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理數(shù)字化的臨床探討

肖潔銀武漢市第一醫(yī)院武昌門診皮膚科，湖北武漢　430000

造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理數(shù)字化的臨床探討

肖潔銀
武漢市第一醫(yī)院武昌門診皮膚科，湖北武漢430000

目的尋找能準(zhǔn)確反映造口周圍皮膚狀況且可提供專業(yè)指導(dǎo)客觀的、標(biāo)準(zhǔn)的方法。 方法借助DET評估量表和AIM造口周圍皮膚指南，使用已研發(fā)的數(shù)字化軟件，對膀胱造口恢復(fù)期出現(xiàn)周圍皮膚損傷的患者，通過手機拍照，搜集皮膚圖像，將圖像輸入圖片分析軟件結(jié)合患者病情進(jìn)行評估，計算機計算后給予專業(yè)護(hù)理建議，以對比不同專業(yè)人員的護(hù)理評估與數(shù)字化軟件的使用者，使用2款智能手機對造口周圍皮膚損傷的評估護(hù)理情況間有無顯著差異性；并對比使用前后皮膚癥狀發(fā)生率。結(jié)果造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)治療數(shù)字化評估軟件系統(tǒng)與造口治療師依據(jù)DET評估量表對D（顏色改變）、E（浸漬/潰瘍）、T（組織增生）三種癥狀給出的分值進(jìn)行Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗（W=0.9020，χ2=184.0580，P＜0.05），檢驗結(jié)果顯示該系統(tǒng)評分與專業(yè)造口治療師評分具有統(tǒng)一性；使用前皮膚損傷癥狀總發(fā)生率為100.00%，使用后發(fā)生率為61.54%（χ2=24.76，P＜0.01）。結(jié)論利用造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)治療數(shù)字化評估系統(tǒng)可對造口皮膚行標(biāo)準(zhǔn)化評估，并可給出專業(yè)建議和系統(tǒng)指導(dǎo)，減少人為誤差，改善損傷皮膚的護(hù)理有效性。

膀胱造口術(shù)；皮膚；護(hù)理；數(shù)字化技術(shù)；評估技術(shù)

當(dāng)前，在我國男性群體中，泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率最高的仍是膀胱癌。截止2013年底，全國腫瘤防治辦公室發(fā)布最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，膀胱癌居男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第1位，居所有惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，占惡性腫瘤患者總數(shù)的2.5%［1］。目前，治療浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍是根治性膀胱全切除、盆腔及周圍淋巴結(jié)清掃和膀胱造瘺術(shù)［2］。但該標(biāo)準(zhǔn)的主要不足之處顯而易見，膀胱造口的患者需終身佩戴塑料集尿器，嚴(yán)重影響患者的社會交往及自尊，使患者畏懼社會交往并進(jìn)一步產(chǎn)生抑郁、絕望等嚴(yán)重心理問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［3］。膀胱造口術(shù)后因改變了尿液正常的排泄路徑，使小便排泄處于失禁狀態(tài)，尿液滲漏及護(hù)理不當(dāng)?shù)葮O易導(dǎo)致造口周圍皮膚的潮紅、感染、疼痛、瘙癢甚或潰瘍等眾多棘手問題。因臨床上仍無公認(rèn)的皮膚護(hù)理評估方法，不同的護(hù)理人員常常在造口周圍皮膚護(hù)理時對病情判斷有明顯差異，產(chǎn)生人為造成的主觀診斷及指導(dǎo)意見的缺如，進(jìn)而導(dǎo)致造口周圍皮膚的護(hù)理缺少客觀性及全面性。本研究借用DET評估量表和AIM造口周圍皮膚指南，意在找到一種有效的造口周圍皮膚狀況評估工具，以期能準(zhǔn)確判斷造口周圍皮膚損傷情況并提出專業(yè)指導(dǎo)建議，提高造口周圍皮膚護(hù)理的有效性和科學(xué)性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年1月膀胱造口恢復(fù)期［4］因佩戴集尿器不當(dāng)、機械性損傷、皮膚過敏等因素造成造口周圍皮膚損傷的患者52例，其中男28例（占53.85%），女24例（占46.15%），年齡30～76歲，平均（50.25±8.38）歲，均符合造口后皮膚損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為使用手機APP的患者及家屬：①患者無固定監(jiān)護(hù)人；②年齡≥75歲或≤18歲；③文盲。病例來源于造口治療師門診和病房皮膚學(xué)組成員診治的造口周圍皮膚損傷患者。本研究業(yè)已經(jīng)我院倫理委員會論證、批準(zhǔn)，且所有患者均自愿簽訂知情同意書。本次研究共10名人員，分別由2名專業(yè)造口治療師帶隊，分為A、B兩組，每組5人。A組：年齡30～54歲，平均（32±11）歲；學(xué)歷：碩士2人，本科3人；職稱：副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，主管護(hù)師3人。B組：年齡32～53歲，平均（35±12）歲；學(xué)歷：碩士3人，本科2人；職稱：主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師1人，主管護(hù)師1人。兩組人員在學(xué)歷、年齡、從業(yè)背景、職稱、工齡等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異。每組各由1名造口治療師和1名醫(yī)師對患者皮膚損傷情況給出DET評分并聯(lián)合制定相應(yīng)的治療措施。另由2名主管護(hù)師嚴(yán)格執(zhí)行治療方案，最后1人負(fù)責(zé)隨訪患者并記錄觀察。

1.2方法

（1）軟件系統(tǒng)：依據(jù)DET評估量表及AIM造口周圍皮膚指南的建議，研發(fā)造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用軟件［6］，軟件由兩部分組成，分別是前臺數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和后臺數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。操作系統(tǒng)為Windows 7旗艦版，數(shù)據(jù)庫為SQL serve。（2）應(yīng)用平臺：①安卓4.0或以上系統(tǒng)的智能手機，需配備內(nèi)置SD卡，本研究使用手機為1200萬像素的國產(chǎn)和進(jìn)口手機各一部。②家用臺式機或筆記本電腦（Windows 7旗艦版系統(tǒng)）。（3）評估工具［7］：DET評估量表（含三種癥狀兩個方面），即D（顏色改變）、E（浸漬/潰瘍）、T（組織增生）三種癥狀及受影響的皮膚面積、嚴(yán)重程度兩個方面。受影響面積得分0～3分，嚴(yán)重程度得分0～2分，故每個癥狀得分即為受影響面積得分加上嚴(yán)重程度得分（分值0～5分），則DET得分即為D分、E分、T分之和（0～15分），得分越高提示皮膚損傷越重。造口治療師和患者分別依據(jù)DET評分法給出D分、E分、T分，并計算出總分值。（4）操作流程：①兩組人員分別評估皮膚損傷區(qū)域并給出治療和指導(dǎo)性建議，記錄在案；②造口患者或家屬需接受研究組專業(yè)人員指導(dǎo)手機的使用以保證造口周圍皮膚拍照、采集數(shù)據(jù)的規(guī)范性。③利用智能手機的觸控技術(shù)，依據(jù)皮膚損傷情況行區(qū)域劃分以自動得出皮膚損傷的類型、比例。醫(yī)護(hù)人員和拍照者分別依據(jù)DET評估量表給出造口周圍皮膚D分、E分、T分，并計算出總分值，得分越高提示皮膚損傷越重。④當(dāng)場了解患者病情并選擇有關(guān)選項，智能手機可自動計算出皮膚情況的評估得分，并可給出專業(yè)性護(hù)理建議。⑤將手機資料輸入計算機，保存相關(guān)數(shù)據(jù)和照片，利用專業(yè)數(shù)據(jù)分析軟件將數(shù)據(jù)存入數(shù)據(jù)庫，打印出分析報告和治療建議。

1.3評價內(nèi)容

1.3.1造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理經(jīng)數(shù)字化軟件評估所得分值與專業(yè)造口治療師評判的分值，二者統(tǒng)一性程度及可信度。

1.3.2應(yīng)用本系統(tǒng)6個月后所有患者皮膚造口D（顏色改變）、E（浸漬/潰瘍）、T（組織增生）三種癥狀與未使用本系統(tǒng)前的發(fā)生率比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)為多樣本相關(guān)數(shù)據(jù)，故應(yīng)用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗［8］。本檢驗為B個檢驗員考察K個對象后給出評分，從而可檢驗出B個檢驗員所得結(jié)果是否具有統(tǒng)一性。W值可由所收集到的數(shù)據(jù)和B、K值計算出，如B、K值較小時，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W值可查表得知，當(dāng)B、K值較大超出了Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W值范圍時，可通過大樣本近似法計算得出χ2值，進(jìn)一步對照χ2界值表得出結(jié)論。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，意即各檢驗員評分具有高度統(tǒng)一性。患者皮膚造口D（顏色改變）、E（浸漬/潰瘍）、T（組織增生）三種癥狀的發(fā)生率變化行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組人員對損傷皮膚行DET評分結(jié)果

所有數(shù)據(jù)均行Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗（W=0.9020，χ2=184.0580，P＜0.05），意即數(shù)字化應(yīng)用軟件與專業(yè)人員評分具有統(tǒng)一性，意味著患者造口周圍皮膚損傷可由專業(yè)人員治療護(hù)理，也可使用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理數(shù)字化軟件提供相關(guān)專業(yè)護(hù)理。DET數(shù)據(jù)評分見表1。

2.2系統(tǒng)使用前后三種癥狀發(fā)生率比較

應(yīng)用本系統(tǒng)前所有患者皮膚造口D（顏色改變）、E（浸漬/潰瘍）、T（組織增生）三種癥狀總發(fā)生率為100.00%，使用6個月后發(fā)生率降至61.54%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.76，P＜0.01）。見表2。

3　討論

膀胱癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，而手術(shù)治療仍是最重要的治療方法，但大多數(shù)患者需行恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后需終身佩戴集尿器，對患者的生理及心理均造成嚴(yán)重的不良影響［9］。膀胱造口周圍皮膚因尿液滲漏，刺激皮膚、個人護(hù)理不規(guī)范、或所選造口用品不合格等原因，易引起造口周圍皮膚潮紅、疼痛、瘙癢、水腫、潰爛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，為造口患者提供延續(xù)護(hù)理措施非常重要［10，11］。而利用造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理數(shù)字化技術(shù)則明顯提高了患者的依從性及護(hù)理的有效性。目前尚缺乏一種公認(rèn)的技術(shù)能避免人為因素所造成的差異［12］，本系統(tǒng)結(jié)合患者實際情況可對損傷皮膚提供正確評估，進(jìn)而可減少主觀差異，逐步形成造口周圍皮膚統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范。

表1　各組人員對損傷皮膚行DET評分結(jié)果（分）

表2　系統(tǒng)使用前后三種癥狀發(fā)生率比較［n（%）］

本研究創(chuàng)造性地將計算機技術(shù)與臨床護(hù)理工作緊密結(jié)合起來，形成臨床中發(fā)現(xiàn)問題、評估中揭示問題癥結(jié)、治療中解決問題，最后總結(jié)問題，進(jìn)一步制定出造口周圍皮膚標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)范，并開發(fā)出數(shù)字化應(yīng)用軟件指導(dǎo)患者自我檢測。本研究方法應(yīng)用時間尚短，不足之處是應(yīng)用軟件的設(shè)計基于不同操作系統(tǒng)。手機為Android系統(tǒng)，而計算機是Windows 7系統(tǒng)，并且Apple手機用戶暫時無法使用本系統(tǒng)。Android系統(tǒng)手機已成手機市場主流產(chǎn)品，具有經(jīng)濟、操作簡單、更新?lián)Q代快等優(yōu)點，但高齡患者及低教育程度患者、無固定監(jiān)護(hù)者使用仍覺困難。為能正確使用本系統(tǒng)，使用者需接受專業(yè)人員的培訓(xùn)，以求能按照DET評估量表的描述準(zhǔn)確區(qū)分顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生三種癥狀。在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，小部分患者所購手機像素實際值與標(biāo)稱值不符，造成采集數(shù)據(jù)偏差進(jìn)而影響分析結(jié)果。專業(yè)人員應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情及癥狀，需指導(dǎo)患者注意使用中的細(xì)節(jié)，以免患者理解偏差，進(jìn)而造成護(hù)理意見的偏差。

本應(yīng)用程序為造口周圍損傷皮膚的治療和護(hù)理提供了堅定的理論基礎(chǔ)。本項目繼續(xù)發(fā)展有利于診療指南和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的完善，并且統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)便于臨床推廣應(yīng)用，能更好地為廣大患者服務(wù)［13］。1960年，全球第一個專業(yè)造口治療中心Gill Ostomy成立，1988年我國由上海長海醫(yī)院的喻德洪教授創(chuàng)辦了第一個腸造口培訓(xùn)班［14］，截至2014年，我國造口治療師數(shù)量約1000人，臨床需求難以滿足，特別是中西部經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺口巨大［15，16］。因此我們正在積極推廣這一數(shù)字化平臺，不僅可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的臨床護(hù)理工作，還能提供給患者使用，使患者實時評估自身病情，提高患者的自我護(hù)理能力。

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Clinical discussion on digitalization of standard nursing on skin around the stoma

XIAO Jieyin
Department of Dermatology，Wuhan First Hospital Wuchang Outpatient Clinic，Wuhan430000，China

Objective To explore a objective and standard method to accurately reflect skin condition around the stoma and to provide professional guidance.Methods The conditions of patients with surrounding skin injury at recovery stage after cystostomy were evaluated by mobile phone photographing，skin images collecting，and images inputting to a developed digitization software based on DET scale and AIM guidance for skin around stoma.Professional nursing advices were given after calculation by computers，to compare the differences between evaluation results given by nursing professionals and software users using two types of smartphones.And the incidence rates of skin symptoms before and after application were compared.Results The scores of D（color changes），E（infiltration/ulcer），and T（tissue proliferation）given by the standard treatment on skin around the stoma digitalized evaluation software system and by the stoma therapists based on DET scale were tested by Kendall cooperation index W test（W=0.9020，χ2=184.0580，P＜0.05），and the results showed consistency between results by the software system and those by professional stoma therapists.The overall incidence rate of skin injury before application was 100.00%，which was only 61.54%after application（χ2=24.76，P＜0.01）.Conclusion Standard treatment on skin around the stoma digitalized evaluation software system can perform standard evaluation on skin around the stoma，give professional advices as well as systematic guidance，reduce personal errors，and improve nursing efficacy on injured skin.

Cystostomy；Skin；Nursing；Digitalization；Assessment technique

R473.73

B

1673-9701（2016）14-0151-03