預注右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術后氟比洛芬酯自控鎮痛效果的影響

俞蕓蕓　王傳光▲　呂昕亮　吳銀霞.浙江省麗水市中心醫院麻醉科，浙江麗水　000；.浙江省麗水市中心醫院普外科，浙江麗水　000；.浙江省麗水市中心醫院感染科，浙江麗水　000

預注右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術后氟比洛芬酯自控鎮痛效果的影響

俞蕓蕓1王傳光1▲呂昕亮2吳銀霞3
1.浙江省麗水市中心醫院麻醉科，浙江麗水323000；2.浙江省麗水市中心醫院普外科，浙江麗水323000；3.浙江省麗水市中心醫院感染科，浙江麗水323000

目的探討右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）配伍應用氟比洛芬酯對腹腔鏡子宮切除術后氟比洛芬酯自控靜脈鎮痛效果的影響。 方法將我院2014年1月～2015年12月經腹腔鏡子宮切除術患者60例作為研究對象，分為氟比洛芬酯組（F組）與Dex配伍氟比洛芬酯組（DF組），每組30例。DF組在手術結束前30 min靜脈泵注（15 min）Dex 0.5μg/kg，F組靜脈給予同等容量的生理鹽水代替。兩組手術結束后均行統一的氟比洛芬酯自控靜脈鎮痛，觀察不同時間點鎮痛視覺模擬評分（viaual analogue scale，VAS）、鎮靜評分（ramsay sedation scores）、舒適評分（BCS評分）、鎮痛泵按壓次數及心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及術后48 h內其他不良反應的發生情況。結果術后8 h內DF組的VAS評分、BCS評分、鎮痛泵按壓次數較F組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；DF組在術后1 h的HR、MAP均較F組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；DF組術后的惡心、嘔吐發生率較F組顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。但術后兩組Ramsay評分差異無統計學意義。結論手術結束前30 min靜脈緩慢泵注0.5 μg/kg的Dex可有效減輕患者術后疼痛，使術后患者血流動力學更加平穩，減少應激反應和術后副反應。

右美托咪定；腹腔鏡；子宮切除術；氟比洛芬酯；自控鎮痛；影響

腹腔鏡手術盡管微創，但患者蘇醒期間疼痛仍然存在。特別是面臨連續接臺手術、又要求快速蘇醒的條件下，怎樣讓患者盡快蘇醒而減少強效疼痛藥物的使用是我們麻醉醫師共同面臨的一個問題。而這個時侯患者容易因疼痛與鎮靜不足等導致術后煩躁不安［1］；也可因鎮痛泵啟用后，其術后鎮痛藥物的血藥濃度一時間無法達到平衡，產生痛覺過敏。臨床上通常會采用預先注射非阿片類鎮痛藥物超前加強鎮痛，以提高蘇醒期患者的鎮痛效果。為此，本研究擬通過觀察預注右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）來改善氟比洛芬酯在腹腔鏡下子宮全切術患者的術后鎮痛期間存在的上述問題，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年12月在麗水市中心醫院擇期行腹腔鏡子宮切除術患者60例。經醫院倫理委員會批準，簽署手術、麻醉與術后鎮痛治療知情同意書。按隨機數字表法將Dex復合氟比洛芬酯鎮痛作為DF組，將單用氟比洛芬酯鎮痛作為F組，每組30例。

1.1.1入選標準選擇美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉風險評級Ⅰ～Ⅱ級、年齡38～65歲、身高150～170 cm、體重50～75 kg、需要擇期進行腹腔鏡子宮切除術患者，并要求將手術時間在3 h以內的患者列入本研究。兩組患者在年齡、身高、體重、麻醉時間和手術時間等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

表1　兩組患者一般資料比較

注：與F組比較，aP＜0.05

組別　n 年齡（歲）　身高（cm）　體重（kg）　麻醉時間（min）手術時間（min）DF組F組t值P值30 30 52.1±11.1a54.2±10.9 0.74 0.46 156.3±6.6a157.6±5.2 0.85 0.40 62.8±10.5a60.9±11.0 0.68 0.50 102.2±11.3a98.4±14.8 1.12 0.27 81.9±18.1a78.8±22.5 0.59 0.56

1.1.2排除標準 排除困難插管、嚴重心肺疾病、肝功能嚴重障礙患者［AST和（或）ALT超過正常值上限1.5倍），肌酐和（或）尿素氮超過正常值上限，近期有阿片類藥物服用史，Dex和甾體類抗炎藥（NSAIDs）過敏，消化道潰瘍病史，凝血機制障礙，脫水電解質紊亂，嚴重感染及敗血癥，術前使用糖皮質激素、喹諾酮類抗生素。

1.2麻醉及鎮痛方法

1.2.1麻醉前準備所有入選的患者術前常規禁食8～12 h，禁飲4 h。入室后開放外周靜脈，常規監測血壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度。

1.2.2麻醉方法 所有患者統一采用靜脈全麻醉誘導，分別靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：1 mL∶5 mg，生產批號20140503）0.1 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB生產，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司分裝，規格：20 mL∶0.2 g，生產批號101A5936）2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 mL∶50 μg，生產批號1150507）0.4 μg/kg和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：10 mg，生產批號14092817）0.15 mg/kg，待肌松完全行氣管插管并機械通氣。麻醉維持吸入1.5%～3%的七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，規格：120 mL，生產批號14050631），氧流量為2 L/min，靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 mg，生產批號6150406）（0.2～0.3）μg/（kg·min），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨。患者均術畢前10 min停用瑞芬太尼和七氟醚。

1.2.3鎮痛方法DF組于手術結束前30 min開始緩慢靜脈泵注Dex（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2 mL∶200 μg，生產批號15091732）0.5 μg/kg，要求在15 min內泵注完畢；F組于手術結束前30 min開始緩慢靜脈泵注同等容量的生理鹽水，要求在15 min內泵注完畢。兩組均予術后氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，規格：5 mL∶50 mg，生產批號2E275K），自控靜脈鎮痛方法：氟比洛芬酯400 mg復合托烷司瓊10 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，自控給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3評分標準

VAS鎮痛評分［2］：患者的鎮痛效果（0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；鎮靜效果采用Ramsay鎮靜評分［3］（煩躁不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡為3分，睡眠狀態但可喚醒為4分，深睡狀態難以喚醒為5分，麻醉狀態為6分）；患者的舒適程度采用BCS舒適評分［4］：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或吞咽或咳嗽時疼痛嚴重；2分為安靜時無痛，深呼吸或吞咽或咳嗽時疼痛輕微；3分為深呼吸或吞咽時無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.4觀察指標

記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、身高、體重等。觀察并記錄兩組患者術后1 h（T1）、4 h（T2）、8 h （T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的VAS鎮痛評分和Ramsay鎮靜評分、BCS評分、按壓鎮痛泵次數、追加鎮痛藥例數，觀察記錄患者在術后鎮痛期間發生惡心嘔吐、心動過緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應情況。

1.5問題處理

術后鎮痛期間若患者發生惡心嘔吐，則靜脈注射托烷司瓊2 mg；應用Dex治療時若HR＜50次/min靜脈注射阿托品0.5 mg；低血壓（較基礎血壓降低30%以上或收縮壓＜80 mmHg）時，加快輸液，同時靜脈注射麻黃堿5 mg，必要時重復；鎮靜過度和呼吸抑制（RR＜10次/min或SpO2＜90%持續1 min）時暫停術后鎮痛，必要時給予托下頜或面罩加壓給氧等輔助措施；當患者疼痛明顯時則追加曲馬多80 mg輔助鎮痛治療。

1.6統計學分析

所有數據采用SPSS17.0統計軟件行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，組內不同時點計量資料比較行單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后各時點VAS評分、BCS評分、Ramsay評分比較

DF組在術后T1、T2、T3這三個時間點內VAS評分及BCS評分與F組比較差異有統計學意義（P＜0.05），但術后Ramsay評分在各時間點上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組患者術后各時段按壓鎮痛泵次數比較

與F組比較，術后8 h內T1、T2、T3這三個時間段內DF組患者鎮痛泵按壓次數明顯減少，DF組與F組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而T4、T5、T6三個時間點上DF組與F組在按壓鎮痛泵的次數上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3兩組患者術后1～48 h HR與MAP變化比較

術后1 h DF組相較F組MAP明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后HR變化上比較，術后1 h DF組相較F組明顯減慢（P＜0.05），但在其他時間點上DF組患者的心率變化與F組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4兩組患者在術后不良反應發生率比較

表2　兩組患者術后各時點VAS評分堯BCS評分堯Ramsay評分比較

表2　兩組患者術后各時點VAS評分堯BCS評分堯Ramsay評分比較

注：與F組比較，aP＜0.05

指標　組別　T1　T2　T3　T4　T5　T6　F值　P值VAS評分13.41 22.85 0.00 0.00 BCS評分5.82 10.34 0.01 0.00 Ramsay評分DF組F組t值P值DF組F組t值P值DF組F組t值P值1.70±0.80a3.48±0.68 9.29 0.00 2.67±0.51a1.38±0.28 12.14 0.00 2.1±0.4 1.9±0.4 1.94 0.06 1.96±0.61a3.35±0.55 9.27 0.00 2.40±0.22a1.40±0.19 18.84 0.00 2.1±0.3 2.0±0.5 0.94 0.35 2.62±0.48a3.24±0.65 4.20 0.00 1.81±0.42a1.44±0.30 3.93 0.00 2.1±0.1 2.1±0.2 0 1.00 2.58±0.64 2.88±0.65 1.80 0.08 2.11±0.68 2.08±0.66 0.17 0.86 2.2±0.2 2.1±0.3 1.52 0.13 2.10±0.55 2.29±0.58 1.30 0.20 2.38±0.36 2.22±0.40 1.63 0.10 2.2±0.3 2.1±0.4 1.10 0.28 0.71±0.20 0.76±0.15 1.10 0.28 2.70±0.66 2.57±0.51 0.85 0.40 2.1±0.2 2.2±0.3 1.52 0.13 1.55 2.22 0.29 0.18

表3　兩組患者術后各時段按壓鎮痛泵次數

表3　兩組患者術后各時段按壓鎮痛泵次數

注：與F組比較，aP＜0.05

組別　T1　T2　T3　T4　T5　T6　F值　P值DF組F組t值P值1.0±0.3a4.0±0.9 17.32 0.00 1.2±0.4a3.9±0.6 20.50 0.00 2.2±0.2a2.8±0.2 11.62 0.00 0.6±0.2 0.7±0.2 1.52 0.13 0 0 0 0 4.52 20.25 0.03 0.00

術后鎮痛期間DF組有2例發生惡心，1例嘔吐，F組5例發生惡心，3例嘔吐，在發生惡心嘔吐時即靜脈注射托烷司瓊2 mg；在應用Dex治療時，有1例發生低血壓，給予加快輸液，同時靜脈注射麻黃堿5 mg后好轉；術后F組有1例患者疼痛明顯追加曲馬多80mg輔助鎮痛治療。術后兩組患者均無心動過緩、呼吸抑制等問題發生。兩組惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4　兩組患者術后HR比較

表4　兩組患者術后HR比較

注：與F組比較，aP＜0.05

指標　組別　T1　T2　T3　T4　T5　T6　F值　P值MAP（mmHg）1.90 2.45 0.21 0.16 HR（次/min）DF組F組t值P值DF組F組t值P值85.8±10.1a93.3±9.7 2.93 0.00 70.2±8.5a83.2±8.6 5.89 0.00 89.1±9.4 90.7±9.1 0.67 0.51 73.5±7.9 75.5±8.4 0.95 0.35 90.0±9.3 91.3±8.3 0.57 0.57 77.2±8.3 75.7±10.3 0.62 0.54 89.2±8.8 90.8±8.2 0.73 0.47 76.0±9.1 76.5±8.5 0.22 0.83 86.8±11.3 87.4±9.5 0.22 0.82 75.7±10.1 75.2±11.0 0.18 0.86 87.0±8.8 86.9±10.5 0.04 0.97 75.3±9.7 76.1±9.2 0.33 0.74 2.51 2.84 0.15 0.11

表5　兩組患者術后惡心嘔吐發生率

表5　兩組患者術后惡心嘔吐發生率

注：與F組比較，aP＜0.05

組別　惡心　嘔吐DF組F組χ2值P值6.7（2/30）a13.3（5/30）1.45 0.23 3.3（1/30）a10.0（3/30）1.07 0.30

3　討論

腹腔鏡手術具有手術切口小、創傷小、患者術后恢復快等優點，被臨床廣泛應用，但腹腔鏡手術因CO2氣腹、組織損傷和局部炎癥反應等，術后疼痛仍不可避免［5］。但術后疼痛可增加術后并發癥［6］，延長疾病恢復時間，如何有效降低或改善患者蘇醒期痛覺過敏、鎮靜不足等問題發生是我們麻醉或鎮痛醫師值得關注的問題。

氟比洛芬酯是以脂微球為藥物載體的非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其藥物分布具有靶向性［7］，臨床用于術后鎮痛，沒有阿片類藥物的中樞抑制作用［8］，不影響處于麻醉狀態患者的蘇醒，可術后立即使用，因其強度中等，常需聯合其他藥物才能將鎮痛作用發揮更全面。Dex作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥［9］，具有劑量依賴性鎮痛、鎮靜、抗焦慮和抑制交感神經興奮作用，是理想的麻醉輔助用藥。本研究結果顯示患者術后8 h內DF組VAS評分較F組低，且DF組的鎮痛泵按壓次數也較F組顯著減少，但術后8 h后兩組患者的鎮痛效果比較差異無統計學意義，提示Dex可增強腹腔鏡子宮切除術后氟比洛芬酯自控靜脈鎮痛效果，而且還可以有效預防全麻術后蘇醒期間鎮痛藥消退引起的痛覺過敏發生的作用。研究表明Dex可使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦傳導，同時抑制脊髓廣動力型神經元，減少P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用［10，11］。用量達到（0.2～0.5）μg/kg能產生較好的鎮靜作用，并能在25～30 min達高峰［12］，特別是在手術結束前30 min預注Dex，能有效保證術后鎮痛泵在達有效血藥濃度時起到預先鎮痛的作用。而氟比洛芬酯則通過抑制環氧合酶（COX）活性來抑制前列腺素的生物合成［13］，減少痛覺神經對炎性介質的反應，抑制外周和中樞敏感化［14］，升高疼痛閾值，靶向降低切口處神經末梢痛覺傳導，減輕術后疼痛，表明兩者聯合使用可增強腹腔鏡子宮切除術后鎮痛效果，將氟比洛芬酯與Dex進行配伍應用腹腔鏡手術后患者的鎮痛具有一定的科學性。

研究結果還顯示患者術后8 h內DF組BCS評分明顯低于F組，而兩組Ramsay評分無統計學差異，這可能與Dex的鎮靜作用與GABA系統鎮靜藥不同有關，Dex是通過激活藍斑核的α2受體，減少藍斑投射到腹外側視前核的活動，從而引發內源性促睡眠通路發揮鎮靜催眠作用［12，15］。因其較強鎮靜作用明顯降低了腹腔鏡子宮切除術后的不適感，提高了鎮痛效果，提高了患者術后蘇醒期的舒適度，由于Dex半衰期可隨輸注時間延長而顯著增加［16］，故本研究并未在術后鎮痛中繼續加注Dex用于術后鎮痛治療。同時在兩組患者HR與MAP變化監測上比較，發現腹腔鏡子宮切除術后1 h內DF組HR、MAP均明顯低于F組，但隨時間延長，兩組間的差異逐漸消失，可能因為Dex對血流動力學的影響主要通過作用于中央阻滯交感神經和外周血管而實現［12，17］，并能有效控制腹腔鏡手術圍術期的應激反應［18，19］，在停注Dex后，患者的血藥濃度下降，兩組患者間HR、MAP的差異也隨著時間的延長而逐漸消失。在術后不良反應發生中DF組患者術后惡心嘔吐發生例數雖然低于F組，但差異無統計學意義，這一結果與Fraser等［20］的研究結果Dex可降低患者術后惡心嘔吐的發生不相符，考慮可能樣本量較小，術后沒用Dex連續輔助鎮痛，影響了結果的差異性。

綜上所述，Dex作為腹腔鏡子宮切除術后鎮痛的輔助藥，可以有效減輕患者術后疼痛，提高患者的舒適性，相比之下其圍術期的血流動力學及應激反應更加平穩，減少術后鎮痛期間的不良反應發生，提高手術安全性，改善患者術后的生活質量。

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Influence of dexmedetomidine pre-injection on patient-controlled analgesia effect of flurbiprofen axetil after laparoscopic hysterectomynt

YU Yunyun1WANG Chuanguang1LV Xinliang2WU Yinxia3
1.Department of Anesthesiology，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China；2.Department of General Surgery，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China；3.Department of Infectious Disease，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China

Objective To discuss the influence of combined dexmedetomidine（Dex）on patient-controlled analgesia effect of flurbiprofen axetil after laparoscopic hysterectomy.Methods 60 patients receiving laparoscopic hysterectomy in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and divided into the flurbiprofen axetil group（group F）and the Dex with flurbiprofen axetil group（group DF），each with 30 patients.Patients in group DF were injected Dex 0.5μg/kg by intravenous pumping for 15 min at half an hour before the end of operation，while patients in group F were given equal volume of normal saline by intravenous administration.After operation，patients in both groups were managed by flurbiprofen axetil patient controlled intravenous analgesia，and parameters at different time points were observed，including visual analogue scale（VAS）of pain，Ramsay sedation scores，Bruggman comfort scale（BCS），pressing times of analgesia pump，heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP），and adverse events within 48h after operation. Results The VAS，BCS and pressing times of analgesia pump were significantly lower in group DF than in group F within 8h after operation（P＜0.05）.The HR and MAP were significantly lower in group DF than in group F within 1 h after operation（P＜0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting were significantly lower in group DF than in group F after operation（P＜0.05）.There was no significant difference in Ramsay sedation scores between two groups after operation.Conclusion Slow pumping of Dex 0.5 μg/kg intravenously at 30min before the end of operation can effectively relieve the patients'pain after operation，stabilize the hemodynamics of patients，and reduce stress reactions and side reactions after operation.

Dexmedetomidine；Laparoscope；Hysterectomy；Flurbiprofen axetil；Patient-controlled analgesia；Influence

R614

B

1673-9701淵2016冤14-0119-05

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2015KYB452）