扶正固本防治非清髓移植后移植物抗宿主病

田　猛　王　磊　劉俊玲　烏慶超　范傳波

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扶正固本防治非清髓移植后移植物抗宿主病

田猛1王磊2劉俊玲1烏慶超1范傳波1

1.山東省青島市海慈醫療集團血液科(青島 266033)2.山東省青島市中心醫院內分泌科(青島 266042)

摘要：目的探討扶正固本中藥防治單倍體相合非清髓造血干細胞移植后移植物抗宿主病(GVHD)。方法我院自2009年9月—2014年10月對32例白血病患者進行非清髓單倍體相合造血干細胞移植，采取隨機分組，對照組16例，采用常規GVHD防治方法，中藥治療組16例，在常規GVHD防治基礎上給予扶正固本中藥；對比兩組患者移植后血象恢復、嵌合變化以及GVHD發生情況。結果中藥治療組患者與對照組比較，在移植后造血恢復及移植后供者干細胞植入方面無明顯差異(P>0.05)；中藥治療組重度GVHD的發生率低于對照組(P<0.05)。結論扶正固本中藥治療可以改善患者移植后機體免疫狀態、減少重度GVHD的發生。

關鍵詞：單倍體造血干細胞移植；移植物抗宿主病；扶正固本

白血病是嚴重威脅人類健康的常見疾病，治療困難，療效差。異基因造血干細胞移植(Allo-SCT)是惡性血液病最有效的治愈手段之一，傳統移植受供者來源限制，許多病人因無全相合供者而失去移植機會。近年來非清髓單倍體相合造血干細胞移植(nonmyeloablative haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，NST)的發展有效解決了供者來源這一瓶頸問題[1]。但是，由于供受者之間的主要組織復合體(MHC)的差異，不可避免的會發生移植物抗宿主病(GVHD)；GVHD是Allo-SCT最嚴重的并發癥之一，也是導致移植失敗和死亡的主要原因之一[2～3]。目前，臨床主要依靠環孢素、CD25單抗等免疫抑制藥防治GVHD，如劑量較高，容易出現各種細菌，真菌和病毒的嚴重感染，并可能增加疾病復發率。祖國傳統醫學認為移植后患者出現的GVHD的表現，多為肺脾虧虛，衛外不固，易感受邪毒，從而出現一系列臨床癥狀，采用中藥固護正氣，利于消除毒邪，起到邪去而正復的作用，從而達到減輕排異反應的目的[4]。中醫藥為我國傳統醫學，博大精深，與現代醫學相結合，摸索中藥抗排異的療效及可能的機制，具有重要的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2009年9月—2014年10月對32例白血病患者進行非清髓單倍體相合造血干細胞移植，其中男22例，女10例，年齡17歲～54歲，中位年齡38歲。移植前診斷：急性髓性白血病18例，急性淋巴細胞白血病10例，慢性粒細胞白血病4例。HLA配型：2/6位點不合8例，3/6位點不合24例，ABO血型不合22例，ABO血型相合10例。供者：男12例，女20例，年齡12歲～54歲。

1.2研究分組采取隨機分組，對照組16例(男12例，女4例，年齡17歲～52歲，中位年齡34歲)，采用常規GVHD防治方法，詳見1.5；中藥治療組16例(男10例，女6例，年齡22歲～54歲，中位年齡40歲)，從造血干細胞移植0天起開始，在常規GVHD防治基礎上給予扶正固本解毒逐濕之藥方，方劑基本組成：蒲公英15 g，防風12 g，僵蠶15 g，黃芪20 g，黨參15 g，生地黃15 g，蟬蛻6 g，茯苓15 g，白術15 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，每周根據辨證進行中藥調整。

1.3干細胞動員供者給予rhG-CSF(齊魯制藥)8ug/Kg.d，皮下注射，共5天，于第5～7天連續3天用CS3000plus(Baxtor公司)分離采集外周血干細胞。輸入單個核細胞(MNC)中位數為7.8(4.2～12.6)×108/kg，CD34+細胞中位數為5.2(1.8～13.1)×106/kg。

1.4預處理方案患者均采用非清髓性預處理方案：氟達拉賓30mg/m2(-6～-2)d，環磷酰胺(CY)(30～50)mg Kg-1d-1×2d，抗人胸腺細胞球蛋白(ATG)2mg Kg-1d-1×4d，全身照射(TBI)2 gY，不行全身照射者改為阿糖胞苷(Ara-c)2 g/d×2d。

1.5移植物抗宿主病(GVHD)預防采用環孢素(CSA)+驍悉(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方法，即移植前第1天開始使用CSA 2.5mg Kg-1d-1靜脈滴注，MTX 15mg m-2d-1(-1d)，10mg m-2d-1(+3，+6，+11d)，MMF 0.5 g，每日2次。對發生急性GVHD的患者使用甲潑尼龍0.5～1.0mg Kg-1d-1。

1.6植入證據檢測所有病例移植后均進行外周血短串聯重復序列-聚合酶鏈反應(STR-PCR)相對定量檢測移植后嵌合率，并進行ABO血型檢測。

1.7GVHD的診斷分級移植后皮膚、腸道、肝臟GVHD的診斷通過臨床癥狀、理化指標、影像學檢查、內窺鏡及病理檢查等確診，GVHD的分級按照國際標準執行[5]。

1.8統計方法兩組數值相關性比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，采用SPSS13.0進行數據統計，P<0.05時認為差異有統計學意義。

2　結果

2.1造血重建對照組16例患者移植后3～5天外周血象降至最低(白細胞最低降至 0. 2×109/L，血小板最低降至5×109/L)，移植后8～13天陸續恢復造血(白細胞> 1×109/L，血小板> 50×109/L)。中藥治療組例16例患者移植后2～5天外周血象降至最低(白細胞最低降至0. 53×109/L，血小板最低降至6×109/L)，移植后7～11天開始陸續恢復造血(白細胞> 1×109/L，血小板> 50×109/L)。兩組患者在造血恢復時間方面無明顯差異。

2.2嵌合變化對照組移植后 7天均有植入，均為混合嵌合(MC)，嵌合率50% ～55%，移植后30天10例轉化為完全供者嵌合(FDC)，移植后60天14例轉化為FDC。中藥治療組移植后7天也均有植入，同樣均為混合嵌合，嵌合率35% ～45%，移植后30天9例轉化為FDC，移植后60天13例轉化為FDC。兩組患者在移植后30天、60天完全嵌合率比較見下表，χ2檢驗均提示P>0.05。

表1　兩組患者在移植后30天完全嵌合率比較

表2　兩組患者在移植后60天完全嵌合率比較

2.3GVHD發生情況對照組患者移植后100天內共15例發生不同程度GVHD，多為Ⅰ～Ⅱ度，主要包括皮膚、腸道、肝臟GVHD，2例患者發生中樞神經系統并發癥，其中1例表現為幻覺或妄想，另1例表現為癲癇。9例患者發生Ⅲ～Ⅳ度腸道、肝臟GVHD，表現為嚴重腹瀉、腹痛、便血、轉氨酶及膽紅素升高，其中1例因肝功能衰竭死亡。中藥治療組患者移植后100天內共13例發生不同程度GVHD，多為Ⅰ～Ⅱ度皮膚、腸道GVHD，未見中樞神經系統并發癥。 5例患者發生Ⅲ～Ⅳ度腸道、肝臟GVHD，應用GVHD常規治療及中藥治療后均得以控制，無死亡病例。對兩組患者在移植后100天內Ⅲ度以上GVHD的發生率進行χ2檢驗，P<0.05，有統計學差異，提示中藥治療組重度GVHD發生率略低，見表3。

表3　兩組患者在移植后100天內發生Ⅲ度以上GVHD情況比較

3　討論

造血干細胞移植治療惡性血液系統疾病在臨床上已取得巨大成功，非清髓單倍體相合造血干細胞移植又解決了供者來源匱乏這一瓶頸難題，但移植后GVHD是單倍體相合造血干細胞移植所面臨的最常見、最嚴重的移植后并發癥之一，其預防及治療主要依靠大劑量、長期應用免疫抑制劑，不但藥物本身具有肝腎功能損害，同時降低機體免疫力，加大感染機會。目前有臨床研究在預處理期及移植后期采用中醫藥輔助治療，可以增強患者對預處理的耐受性、加快移植后的造血及免疫重建，幫助防治GVHD的發生。

移植后患者出現的GVHD的表現，多為肺脾虧虛，衛外不固，易感受邪毒，從而出現一系列臨床癥狀。急性GVHD表現為濕熱毒內結，癥見手足紅脹、麻、痛，皮膚丘疹暗紅，陰囊皮疹紅腫，甚者表皮破潰，或伴面目浮腫，鞏膜黃染，惡心，飲食無味，腹瀉黃褐色稀水便，或尿赤，舌質淡紅/暗淡/齒痕，舌苔黃白厚膩/白膩，脈滑數或濡數[6]。

《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”而毒邪有挾濕的特點。大毒致虛，虛積小毒。祖國傳統醫學認為造血干細胞移植后肺脾虧虛，衛外不固；移植的干細胞表現為濕熱毒。脾為后天之本，腎為先天之本，兩者相互滋生相互促進，脾陽之健運，化生精微根于腎陽之和煦作用，腎中精氣亦有賴于脾所化生的水谷精微的培育和充養，才能不斷的充盈和成熟，從而補正氣而祛濕毒。黃芪、黨參、白術補脾益肺，蒲公英清熱解毒，茯苓、生地黃涼血化濕，防風、僵蠶、蟬蛻據文獻報道有較好抗變態反應作用。已有的臨床實踐及研究報道發現，僵蠶可以抑制機體的細胞免疫，防風、蟬蛻可以平衡體液免疫，提高抗感染能力[7]。作者在中藥治療組中，在患者移植0天起即給予固本扶正之中藥治療，研究結果提示：與對照組比較，中藥治療組患者在移植后造血恢復方面無明顯差異；對照組及中藥治療組患者在移植后供者干細胞植入(嵌合率)方面亦無明顯差異，提示中藥在抑制、治療GVHD的同時，并沒有降低供者干細胞的植入；中藥治療組重度GVHD的發生率低于對照組，證明中藥治療對于改善患者移植后機體免疫狀態、抑制T淋巴細胞異常致敏反應有所幫助。通過臨床病例觀察，作者認為治療異基因造血干細胞移植后所合并的GVHD，除了傳統的西醫治療藥物以外，在適當時機加入中藥治療，通過扶正、固本、祛濕毒等調節作用，不但可以取得較好療效，而且可以減少部分西藥劑量，從而減少其毒副反應。

參考文獻

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[3]烏慶超,王朝暉,韓波，等.單倍體相合非清髓造血干細胞移植治療惡性血液病術后中樞神經系統并發癥[J]. 淋巴瘤·白血病,2010,19(12):718-720.

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[7]牛躍華,陳錫林.中藥蟬蛻傳統應用和現代研究概況[J]. 浙江臨床醫學,2000,2(4):281-282.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.008

文章編號：1003-8914(2016)-04-0471-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-04-23)