外側縱行小切口聯合跗骨竇切口治療跟骨骨折

連曉東，王海立，李　升，駱　陽，劉月駒，焦振清

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

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·研究快報·

外側縱行小切口聯合跗骨竇切口治療跟骨骨折

連曉東，王海立，李升，駱陽，劉月駒，焦振清*

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

[關鍵詞]跟骨；骨折；手術后并發癥

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.028

跟骨骨折是常見的跗骨損傷，其中57.95%的跟骨骨折為關節內骨折[1-2]。CT影像技術的應用加深了臨床醫師對跟骨骨折的理解，能夠更準確地評估跟骨骨折的類型，且隨著手術技術及內固定器械的不斷進步，對移位的跟骨骨折進行手術治療已經成為共識[3-7]。目前最常用的手術切口是經外側擴展的“L”形切口，但此切口術后感染、皮膚壞死等并發癥嚴重影響了手術的治療效果[8]。近年來河北醫科大學第三醫院張英澤教授利用外側縱行小切口，撬撥復位微創治療跟骨骨折，取得了良好的治療效果[9-12]。但此種方法不能直視下復位關節面。本研究在其基礎上，應用外側縱行小切口聯合跗骨竇切口(“八”字切口)治療跟骨的移位骨折，獲得了良好的療效，現報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年7月—2014年8月我院收治的移位跟骨骨折患者40例(48足)。男性32例，女性8例，年齡19～68 歲，平均(42.2±9.8)歲。損傷原因：車禍傷11例，高處墜落摔傷29例。按照跟骨骨折Sanders CT分型[13]：SandersⅡ型骨折29足，Sanders Ⅲ型11足，Sanders Ⅳ型8足。受傷至手術時間為5～10 d，所有患者傷后均進行抬高患肢及藥物消腫等對癥治療，術前行跟骨側位及軸位X線片、CT斷層掃描及三維重建檢查。

1.2手術方法采用椎管內麻醉或全身麻醉，單側跟骨骨折采用側臥位，雙側采用俯臥位。在跟骨后外側面跟腱前方作縱形3.5 cm切口，聯合外踝尖下至第5跖骨基底的長約3 cm 的斜行切口，兩切口成“八”字形狀。分別切開皮膚及皮下組織，銳性分離，后外側縱行切口分離至骨膜后，用骨膜起子向前骨膜下剝離至斜行切口，也可用手術刀銳性分離；前方斜行切口同樣銳性分離至骨膜下，形成兩切口之間的骨膜下的隧道，注意避免損傷腓骨長短肌肌腱，經前方斜行切口顯露后距下關節面，直視下將塌陷的跟骨后關節面骨片用骨膜起子進行撬撥復位，復位滿意后應用克氏針將復位的骨塊臨時固定，自后側切口緊貼跟骨外側壁潛行置入適當鋼板，螺釘固定(圖1)。

圖1　跟骨后外側手術切口

1.3術后處理所有患者術后均抬高患側肢體，藥物消腫治療，術后48 h后即進行足趾及踝關節的功能鍛煉，術后12～14 d切口拆線，術后8～10周傷肢部分負重功能鍛煉，12～16周復查后視情況完全負重。

1.4術后隨訪術后4周、12周、24周及術后1年隨訪，然后每年隨訪。除因傷口并發癥需早期移除內植入物外，內固定物常規術后1年取出。根據踝與后足功能評分標準評定手術療效：優為90～100分；良為80～89分；可為70～79分；差為70分以下。

本組35例(40足)獲得隨訪12～24個月。3例患者發生淺表感染，無切口皮膚壞死、植入物外露以及深部感染和骨髓炎發生。骨折均愈合，無不愈合及延期愈合發生。末次隨訪時，根據踝與后足功能標準評定療效：優29足，良8足，可3足，優良率92.5%。

2　討　　論

跟骨是人體最大的跗骨，跟骨骨折多為高處墜落傷等高能量損傷導致，巨大的軸向載荷導致跟骨骨折多累及跟骨后關節面，約57.95%的跟骨骨折為關節內骨折[1]。跟骨骨折后高度丟失，寬度增加，足弓塌陷，導致疼痛、創傷性關節炎等足部功能障礙[14]。手術的目的是盡可能恢復跟骨寬度、高度、長度，恢復Bohler角、Gissane角，尤其是恢復跟骨后關節面解剖位置[15-16]。

目前常用的跟骨骨折治療采用跟骨外側“L”形切口，其優點是暴露充分，能夠直視整個跟骨外側壁、能清晰地暴露骨折線，從而重建復位跟骨外側壁，距下關節后關節面和跟骨關節，能夠避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經。但是此切口剝離范圍廣泛，容易破壞跟骨外側血供，術后皮膚壞死、切口感染、骨髓炎的發生率高，且不能判斷跟骨內側壁及內側關節面復位的情況。本研究采用微創跟骨外縱行和跗骨竇聯合切口治療跟骨骨折，經跟腱前緣縱行微創切口，顯露跟骨的后結節部分，向前行骨膜下剝離軟組織直至腓骨長短肌腱處，同時跗骨竇斜切口，可以顯露跗骨竇和距下關節[17]，向后骨膜下剝離形成兩切口之間的骨膜隧道，可避免損傷腓骨長短肌腱及腓腸神經,避免損傷外側壁的供血血管——跟骨外側動脈，然后經骨膜隧道插入鋼板，明顯減少了軟組織并發癥。本研究中3例患者發生淺表感染，無傷口皮膚壞死、植入物外露以及深部感染和骨髓炎發生，符合微創治療的理念[18]，與外側擴展的“L”形切口相比，此切口損傷小、出血少、傷口愈合快，有效地降低了軟組織并發癥。但是此入路需要較高的臨床技術和經驗方可完成，尤其是嚴重粉碎性骨折進行骨膜下剝離時，需仔細緩慢進行，必要時可以進行銳性分離。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2015-12-17；[修回日期]2016-04-05

[作者簡介]連曉東(1985-)，男，河北平山人，河北醫科大學第三醫院主治醫師，醫學碩士，從事創傷骨科疾病診治研究 *通訊作者。E-mail：jiao.1965@aliyun.com

[中圖分類號]R683.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0600-03