脈沖式封管聯合正壓封管在半永久置管中的效果觀察

韓麗麗,孫　靜,陳雅慧,王艷輝,李玉伶,岳英麗

(1.河北省廊坊市人民醫院腎內科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫院第四分院內科，河北 廊坊 065000)

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脈沖式封管聯合正壓封管在半永久置管中的效果觀察

韓麗麗1,孫靜1,陳雅慧1,王艷輝2,李玉伶1,岳英麗1

(1.河北省廊坊市人民醫院腎內科，河北 廊坊 065000；2.河北省廊坊市人民醫院第四分院內科，河北 廊坊 065000)

[摘要]目的觀察脈沖式封管聯合正壓封管在血液透析用半永久中心靜脈置管中的應用效果。方法選擇應用半永久置管行血液透析患者52例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組采用在每次透析完畢用已抽滿20 mL生理鹽水的注射器分別向導管動靜脈兩端脈沖式注入10 mL，關閉導管夾，再分別將準備好的肝素封管液正壓封管；對照組采用傳統的不間斷的封管方法。隨訪跟蹤6個月比較2組治療效果。結果觀察組導管堵塞率和導管感染發生率均低于對照組，觀察組透析血流量、尿素清除率和尿素下降率均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論脈沖式封管聯合正壓封管在血液透析用半永久中心靜脈置管中的應用安全有效，并能延長導管使用壽命。

[關鍵詞]腎透析；封管；置管

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.024

血液透析是終末期腎病患者賴以維持生命的重要治療方式之一，血管通路的建立和維持是保證患者長期透析的重要條件。目前最常見的長期血管通路主要包括中心靜脈置管(central venouscatheter，CVC)與自體動靜脈內瘺(autogenousarteriovenous fistula，AVF)2種[1]。帶滌綸套的中心靜脈長期導管作為血液透析患者的長期血管通路，主要用于各種原因不適于建立動靜脈內瘺的患者，目前使用越來越廣泛[2]。血管通路功能的好壞直接影響血液透析患者的透析質量及生存質量,因此維護血管通路的通暢，保證足夠的血流量,避免血管通路的并發癥尤為重要[3]。在留置半永久中心靜脈導管過程中，堵塞是常見的并發癥，并且隨著導管留置的時間延長，堵塞的概率越高。中心靜脈導管血栓形成包括3種類型[4]：①導管腔內血栓形成，部分或完全堵塞導管；②導管周圍形成纖維鞘；③導管尖端血栓形成。應用抗凝劑封管是減少以上并發癥的主要手段，但關于封管的具體方法，目前尚無統一的半永久置管的封管標準規范。本研究將脈沖式封管聯合正壓封管的方法用于血液透析半永久置管的患者，取得了較好的效果，為患者順利完成血液透析治療提供了有利條件。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年9月河北省廊坊市人民醫院收治的應用半永久中心靜脈置管行血液透析患者52例，隨機分為觀察組和對照組各26例。觀察組男性13例，女性13例，年齡19～72歲，平均(55.5±15.0)歲；糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎7例，多囊腎2例，狼瘡腎1例，梗阻腎1例。對照組男性14例，女性12例，年齡21～74歲，平均(55.7±16.0)歲；糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎損害1例，梗阻腎1例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選和排除標準入選標準：應用半永久中心靜脈置管維持性血液透析的終末期腎臟病患者。排除標準：精神異常、高血壓難以控制、有高凝傾向及一般情況極差的患者。

1.3使用材料雙腔管全部應用美國泰科醫療器械國際貿易有限公司生產的Tyco帶滌綸套單針雙腔深靜脈血液透析導管，長40 cm[注冊證號：國食藥監械(進)字2008第3453705號]。肝素鈉(中國江蘇千紅生化制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H32022088)，每支2 mL(12 500 U)。一次性使用肝素帽[蘇州林華醫療器戒有限公司生產，注冊證號：國食藥監械(準)字2011第3660618號(更)]。一次性使用無菌注射器[山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產，醫療器械注冊證號：國食藥監械(準)字2012第3151474號]，規格 5 mL。一次性使用無菌注射器[醫療器械注冊證號：魯食藥監械(準)字2011第2150267號(更)]，規格20 mL。

1.4方法觀察組每次血液透析結束時，戴好無菌手套,碘伏消毒導管口,用已抽滿20 mL生理鹽水的注射器分別向導管動靜脈兩端脈沖式注入各10 mL并及時關閉導管夾,脈沖式封管法是指利用注射器以均勻的力度和速度有節奏地注射生理鹽水，如每注射 0.2 mL，暫停1 s，再注射 0.2 mL，反復進行；再分別將準備好的肝素封管液注入動靜脈兩端進行正壓封管, 正壓封管即在封管液剩余0.5 mL時邊注射邊退針，以保持管內正壓，為避免血液反流，在正壓封管的瞬間關閉導管夾，盡量將導管夾靠近導管近端夾閉，嚴格按照導管所標注的容量注入肝素封管液，然后用浸濕碘伏的紗布消毒導管外口，尤其是螺紋處，擰緊一次性肝素帽，無菌紗布包扎固定。對照組采用傳統的不間斷的封管方法，即在每次透析完畢分別向導管動脈和靜脈管腔注入生理鹽水10 mL，關閉導管夾，盡量將導管夾靠近導管近端，再按照導管所標注的容量注入肝素封管液，然后用浸濕碘伏的紗布消毒導管外口，尤其是螺紋處，擰緊一次性肝素帽，無菌紗布包扎固定。

1.5觀察指標對所有患者均隨訪跟蹤6個月，觀察透析血流量、導管堵塞和感染例數、尿素清除率和尿素下降率。導管堵塞判斷標準：除外導管位置不良，透析時血流量不足160 mL/min視為導管部分堵塞，不能抽出血液視為完全堵塞。導管感染診斷標準(符合以下任何1項即可診斷)：患者在透析初期或非透析期間出現發熱、畏寒等癥狀，不能用其他原因解釋；導管血培養陽性；置管局部皮膚紅、腫、痛及膿性分泌物。根據感染的部位不同可分為出口感染、皮下隧道感染和血行感染。出口感染表現為出口部位紅腫熱痛或伴有膿性分泌物；皮下隧道感染表現為皮下隧道部位皮膚出現紅腫熱痛或伴有膿性分泌物流出；血行感染表現為全身中毒癥狀、菌血癥，導管血和周圍血培養陽性且為同一種細菌。

1.6統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

觀察組發生導管部分堵塞2例，透析血流量不足160 mL/min，經過尿激酶溶栓治療后導管通暢，無導管完全堵塞情況；對照組發生導管部分堵塞8例，經過尿激酶溶栓治療后導管通暢，導管完全堵塞1例，溶栓未成功，給予拔除導管，重新置管。觀察組導管堵塞率(7.7%，2/26)低于對照組導管堵塞率(34.6%，9/26)，差異有統計學意義(χ2=5.650，P<0.05)。

觀察組導管出口感染發生3例，隧道感染1例，無血行感染發生；對照組導管出口感染5例，隧道感染3例，血行感染4例。經積極抗感染治療患者的感染癥狀消失，導管均能正常使用。觀察組導管感染發生率(15.4%，4/26)低于對照組導管感染發生率(46.2%，12/26)，差異有統計學意義(χ2=4.591，P<0.05)。

觀察組透析血流量、尿素清除率和尿素下降率均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別透析血流量(mL)尿素清除率(%)尿素下降率(%)觀察組220±501.39±0.1968.0±4.2對照組190±401.20±0.1862.0±3.3t2.3893.7025.728P<0.05<0.05<0.05

3　討　　論

血液透析是終末期腎衰竭患者的主要治療方法，是延長患者生命的有效措施[5]。目前全世界有80%以上尿毒癥患者依靠透析療法維持生命[6]。血液透析順利進行的基礎是有效建立血管通路，目前，國內外文獻及指南均將自體動靜脈內瘺作為首選的血管通路。但是近年隨著糖尿病發病率的增加，中老年糖尿病腎病血液透析患者所占比例較高[7]。對于糖尿病腎病、高血壓腎損害等自身血管條件差或動靜脈內瘺尚未成熟的患者，中心靜脈置管仍為血液透析患者的重要通路之一。據報道，美國血液透析患者中約25%患者使用長期留置(半永久置管)導管作為透析通路[8]。半永久中心靜脈置管，即帶滌綸環的雙腔導管，具有操作簡單、不增加心臟負擔、避免反復穿刺等優點[9]。 維護好中心靜脈置管不僅關系到血液透析的順利進行，更是保證透析患者存活的關鍵[10]。

導管內壁雖然很光滑，但是與人體自身的血管內膜相比還是很粗糙，當有血液滯留導管內時血小板很容易在導管內壁粗糙處聚集，引起血栓。最常影響導管通暢的是血栓形成及管外纖維蛋白鞘形成，導致血流不暢甚至堵塞，進而縮短其使用時間。維持中心靜脈置管通暢，防止中心靜脈管堵塞，避免導管相關性感染，提高透析充分性，延長中心靜脈置管使用時間對透析患者具有重要的意義，也是進行導管管理的關鍵內容。因此，封管是應用半永久中心靜脈置管透析的重要操作步驟，為了血液透析的有效進行， 封管方式的選擇尤為重要。

脈沖式封管的方法是指利用注射器以均勻的力度和速度有節奏地注射生理鹽水，沖管時推一下停一下，可在導管內形成小漩渦沖擊管壁[11]，有利于把附著在導管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強沖管效果。正壓封管是在封管液剩余0.5 mL時邊注射邊退針，以保持管內正壓，為避免血液反流，在正壓封管的瞬間關閉導管夾，此方法利用注射時導管內的壓力持續大于血管內壓力的原理，有效防止血液反流，減少血栓發生。盡量將導管夾靠近導管近端夾閉，導管內的受力面積小，血管內壓力增加對其造成的影響也小，管腔不易有血液回流，使導管堵塞的發生率下降[12]。脈沖式封管聯合正壓封管，可減少導管內的血栓形成，提高透析導管通暢率，提高透析血流量，從而提高尿素清除率和尿素下降率，提高透析充分性。

血液透析患者是感染的高危人群[13]。半永久中心靜脈置管能為患者提供中長期的靜脈治療通道，但深靜脈置管使血液與外界處于相對開放狀態，穿刺部位切口隨著置管時間延長、局部潮濕等原因容易滋生微生物，細菌或真菌可通過這些“門戶”入侵血液系統，從而繼發感染[14]。出口感染與隧道感染主要與換藥操作及患者的日常維護有關。應注重日常宣教，加強患者的衛生意識，避免置管處潮濕，保持清潔干燥[15]。半永久置管引起的血行感染主要與護士操作有關。除嚴格的無菌操作外，脈沖式封管聯合正壓封管也提高了透析導管通暢率，減少了因透析中血流量不足護士反復抽吸導管的操作次數，縮短了導管口在空氣中的暴露時間，從而減少污染機會。另外，這種封管方法降低了導管內血栓的形成，減少了細菌滋生的環境，降低了導管的感染率，尤其是血行感染。如發生導管感染可以使用抗生素進行封管。

綜上所述，脈沖式封管聯合正壓封管明顯降低了半永久中心靜脈置管的堵塞率和感染率，提高了透析效果，延長了導管的使用壽命，減輕了血液透析患者的痛苦和經濟負擔，是一種經濟有效的封管方法。半永久置管作為血液透析的血管通路，是慢性腎衰竭患者的一條生命線。除護士進行封管、換藥等操作外，患者及家屬依從性和自我護理能力也很重要。如何更好地維護這條生命線，提高應用半永久置管血液透析患者的生活質量，還有待于臨床醫務人員的進一步探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-02-19；[修回日期]2016-04-15

[基金項目]廊坊市科學技術研究與發展計劃(2013013095)

[作者簡介]韓麗麗(1977-)，女，河北大城人, 河北省廊坊市人民醫院主管護師,醫學學士,從事臨床護理學研究。

[中圖分類號]R459.5

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0589-03