血液灌流對維持性血液透析患者腎性貧血和微炎癥狀態的影響

王文素，周建偉，張　倩，郭小雨，田蘭芳 ，牛　東

(1.河北省保定市第三中心醫院腎內科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一醫院腎內科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第七醫院腎內科，河北 滿城 072150)

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血液灌流對維持性血液透析患者腎性貧血和微炎癥狀態的影響

王文素1，周建偉2*，張倩2，郭小雨3，田蘭芳1，牛東1

(1.河北省保定市第三中心醫院腎內科，河北 保定 071000；2.河北省保定市第一醫院腎內科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第七醫院腎內科，河北 滿城 072150)

[摘要]目的觀察血液灌流對維持性血液透析患者腎性貧血和微炎癥狀態的影響。方法將52例維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者隨機分為血液透析聯合血液灌流組(治療組)和單純血液透析組(對照組)各26例。2組均給予口服葉酸、維生素B12以及應用重組人促紅細胞生成素和蔗糖鐵治療。在上述治療基礎上，治療組行血液透析聯合血液灌流治療，即患者每周行2次血液透析治療，行1次血液透析聯合血液灌流治療；對照組行每周3次血液透析治療。血液透析治療時間均為4.5 h，每次血液灌流時灌流器均串聯在透析器之前，灌流時間均為2.5 h，去除灌流器后繼續行血液透析2 h，療程均為4個月。對比2組治療前、治療4個月后血肌酐、尿素氮、C反應蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度等指標變化情況。結果治療前，2組血肌酐、尿素氮、C反應蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4個月后，2組血肌酐、尿素氮較治療前顯著降低，血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度較治療前顯著升高(P<0.05)；治療組C反應蛋白低于治療前，血清白蛋白高于治療前(P<0.05)，對照組C反應蛋白、血清白蛋白水平與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組血肌酐、尿素氮、C反應蛋白水平顯著低于對照組，血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度顯著高于對照組(P<0.05)。結論血液透析聯合血液灌流可提高慢性腎衰竭患者透析充分性,降低患者的炎癥介質水平，同時升高血紅蛋白和白蛋白水平，使患者的貧血及營養狀態得以改善,減輕了患者的微炎癥狀態,提高了患者的生活質量，有效改善了患者預后。

[關鍵詞]腎功能衰竭,慢性；腎透析；灌流；貧血；炎癥

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.023

慢性腎臟病已逐步成為我國常見病、多發病，部分慢性腎臟病患者最終發展為終末期腎病，即尿毒癥，血液透析治療是尿毒癥患者一種最基本的治療方法，為終末期腎臟病患者的長期生存創造了條件。尿毒癥患者普遍存在高血壓、腎性貧血、營養不良、微炎癥狀態等，其心腦血管并發癥的發病率顯著高于一般人群，病死率高達20%左右, 且一半以上患者死于心腦血管事件[1]。腎性貧血的發生主要是由于慢性腎臟病使患者腎結構破壞、促紅細胞生成素生成障礙、紅細胞生成減少及紅細胞壽命縮短等原因所致。腎性貧血的存在可誘發或加重心臟病變及心力衰竭，使慢性腎臟病患者的病情加重，增加了患者心腦血管等系統并發癥的發生，降低了患者的治療效果和生活質量，增加了患者的病死率。因此，對于腎性貧血的治療很有實際意義。微炎癥狀態是尿毒癥患者體內普遍存在的一種非正常現象，是指由于一些非生物感染等因素造成的慢性炎癥狀態，是由多種病因共同作用的結果，其臨床表現不明顯，無發熱等體征出現，對抗生素治療不敏感，易造成各種并發癥的發生，加重尿毒癥患者的貧血和營養不良，能致使其出現動脈粥樣硬化，增加病死率[2]。營養不良表現為蛋白質、脂肪、糖類及礦物質等的缺乏，患者出現體質量下降、白蛋白下降或低于正常。透析患者腎性貧血和慢性微炎癥狀態是導致患者生存率低下的重要原因，也是加重營養不良的誘因之一。因此，對于維持性血液透析患者腎性貧血和微炎癥狀態的治療，成為臨床研究的熱點問題之一[3]。本研究旨在探討血液灌流對腎性貧血和微炎癥狀態的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月—2014年12月在河北省保定市第三中心醫院行維持性血液透析治療的慢性腎衰竭患者52 例，患者入選條件：病情基本穩定；均使用動靜脈內瘺穿刺治療；無鐵劑過敏史；近2個月內無急慢性感染；排除合并多臟器功能衰竭、惡性腫瘤、急慢性肝病、創傷、手術、重度營養不良或惡液質患者及使用糖皮質激素或免疫抑制劑患者。隨機分為血液灌流聯合血液透析組(治療組)和單純血液透析組(對照組)各26例。治療組男性11例，女性15例，年齡20～64歲，平均(40.7±9.8)歲；病程1～9年，平均(5.6±2.4)年；血紅蛋白62～85 g/L，紅細胞壓積>0.20，血清鐵>8.1 μmol/L，轉鐵蛋白飽和度>20%；原發病為慢性腎炎 6例，糖尿病腎病5例, 高血壓腎病4例,間質性腎炎2例, 多囊腎3例, 系統性紅斑狼瘡1例，原因不明病例5例 。對照組男性12例，女性14例，年齡21～65歲，平均(42.3±10.1)歲；病程2～10年，平均(5.8±2.2)年；血紅蛋白61～84.25 g/L，紅細胞壓積>0.20，血清鐵>8.1 μmol/L，轉鐵蛋白飽和度>20%；原發病為慢性腎炎7例，糖尿病腎病5例, 高血壓腎病4例，間質性腎炎1例, 多囊腎2例, 系統性紅斑狼瘡2例，原因不明病例5例。2組性別、年齡、病程、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療組和對照組根據病情糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，口服葉酸、維生素B12及應用重組人促紅細胞生成素和蔗糖鐵治療, 高血壓患者降壓治療，糖尿病患者使用胰島素降低血糖。重組人促紅細胞生成素為上海凱茂生物醫藥有限公司生產，規格為2 000 U/支和3 000 U/支，每周應用劑量為100～150 U/kg，分2次皮下注射，若達標(目標紅細胞壓積0.30～0.35或血紅蛋白110～120 g/L)則將促紅細胞生成素用量減少原劑量的25%。蔗糖鐵注射液(山西普德藥業有限公司生產)100 mg溶于0.9%氯化鈉注射液20 mL中，每次透析結束前緩慢靜脈注射，每周 2 次，直至完成總預計補鐵量，總補鐵量=體質量(kg)×[150-血紅蛋白(g/L)]×0.24+500 mg。在上述治療的基礎上，治療組行血液透析聯合血液灌流治療，患者每周行2次血液透析治療，1次血液透析聯合血液灌流治療；對照組每周行3次血液透析治療。血液透析治療時間均為4.5 h，每次血液灌流時灌流器均串聯在透析器之前，時間均為2.5 h，去除灌流器后繼續行血液透析治療2 h。血液透析均使用威海威高空心纖維透析器(Hollow Fiber dialyzer-F14)，血液灌流使用珠海健帆生物科技有限公司生產的HA130一次性使用血液灌流器，均使用貝朗Dialog+血液透析機，標準碳酸氫鹽透析，透析液流量500 mL/min，透析時血流量220～260 mL/min，灌流時血流量200～220 mL/min，均用普通肝素或低分子肝素抗凝。2組患者均治療4個月。

1.3檢測指標2組患者均采集空腹靜脈血檢測治療前后血肌酐、尿素氮、C反應蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度指標，并作好記錄。

1.4統計學方法應用PEMS 3.1統計學軟件進行數據分析，計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

治療前，2組血肌酐、尿素氮、C反應蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4個月后，2組血肌酐、尿素氮較治療前顯著降低，血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度較治療前顯著升高(P<0.05)；治療組C反應蛋白低于治療前，血清白蛋白高于治療前(P<0.05)，對照組C反應蛋白、血清白蛋白與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組血肌酐、尿素氮、C反應蛋白水平顯著低于對照組，血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別血肌酐(μmol/L)治療前治療后尿素氮(mmol/L)治療前治療后C反應蛋白(mg/L)治療前治療后白蛋白(g/L)治療前治療后對照組974.86±35.53661.25±24.19*27.12±5.4324.81±3.79*12.26±3.9511.08±3.5032.01±5.7935.65±5.79治療組978.34±24.35478.28±34.73*28.03±3.3520.91±4.27*13.07±3.797.49±1.64*31.86±5.8139.67±6.01*t0.41222.0430.7273.4830.7554.7360.0932.456P0.6820.0000.4710.0010.4540.0000.9260.018

表1(續)

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

3　討　　論

血液凈化是尿毒癥患者的一種重要的腎臟替代治療方法。常用的血液凈化方法有血液透析、血液灌流、血液透析濾過等。全世界有近5億人患有不同程度的慢性腎臟病，在我國慢性腎臟病發病率為10%～13%，發展為尿毒癥的慢性腎臟病患者，需要終生腎臟替代治療。尿毒癥是一種嚴重威脅人類健康的疾病，它會引起人體諸多臟器和系統的損害，引發各種并發癥的發生，如腎性高血壓、腎性貧血、營養不良、慢性微炎癥狀態、透析相關性淀粉樣變、甲狀旁腺功能亢進、礦物質及骨代謝異常、心腦血管意外等。此時患者體內的內皮素增多、容量負荷顯著增加、鈣磷代謝紊亂、腎素血管緊張素系統和交感神經系統被激活，造成中大分子物質的蓄積以及其他的神經體液調節系統異常，引起患者左心室增大，心臟質量指數增加，心血管病癥增多，降低了患者的生活質量，增加了心腦血管疾病的發病率。因此，糾正貧血和營養不良、減輕患者的慢性微炎癥狀態能使其病情得到改善，改善患者預后。

慢性腎臟病患者隨著病情不斷進展，患者的腎臟功能逐漸喪失，其分泌促紅細胞生成素的功能逐漸下降或消失，出現腎性貧血成為了必然，腎性貧血的癥狀表現為頭暈、失眠、乏力、記憶力下降、食欲下降、心率加快、心臟擴大，嚴重時可導致心力衰竭，促紅細胞生成素和鐵劑的應用使大部分患者的腎性貧血得到很好的糾正，但由于體內代謝產物蓄積會對骨髓造血組織造成毒性損傷，抑制造血功能，導致造血組織對促紅細胞生成素的反應性低下[4]，同時尿毒癥患者體內紅細胞壽命縮短，尿毒癥毒素和炎性因子對紅細胞的生成亦有抑制作用，使部分患者的貧血不易糾正。血液透析患者普遍存在慢性微炎癥狀態，慢性微炎癥狀態可導致患者心血管并發癥的發生、貧血的加重和營養不良的發生。發生營養不良時，患者血清白蛋白較前下降或低于正常，出現脂肪、肌肉的分解等，表現為消瘦、體質量指數下降或低于正常，患者抵抗力下降，易并發感染，加重腎性貧血及病死率。隨著營養不良的糾正，血清白蛋白上升或恢復正常，患者一般情況隨之好轉，生活質量提高。

微炎癥狀態表現為全身循環中炎癥標志蛋白及炎性細胞因子(如C反應蛋白、白細胞介素1、白細胞介素6等)輕度持續增高，導致患者各種并發癥的低強度、慢性進展的非顯性炎癥狀態[5]，可導致多器官、多組織的損傷[6]。尿毒癥患者在病原微生物、內毒素、補體、免疫復合物、各種化學物質等的刺激下，激活患者體內的單核巨噬細胞系統，然后釋放促炎癥細胞因子，如C反應蛋白、白細胞介素6等[7]。炎癥因子會增加肌肉蛋白質的代謝，導致體質量下降，血清白蛋白合成減少[8]。機體在促炎因子作用下發生持久而連續的炎癥反應，這些炎癥反應會導致維持性血液透析患者發生動脈硬化及血管鈣化，從而使患者出現營養不良，加重患者的貧血情況[9]。C反應蛋白是炎癥反應的重要標志物，主要由白細胞介素6誘導肝臟合成的急性時相反應蛋白，其增長速度與炎癥反應的范圍及程度呈正相關[10]。微炎癥狀態是維持性血液透析患者發生心血管疾病的獨立危險因素[11]，患者血清C反應蛋白水平的增高，可增高其住院率和病死率。

對微炎癥狀態的治療分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括他汀類藥物、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及一些中藥等的應用，非藥物治療主要指血液凈化如血液透析、血液灌流、血液透析濾過等。血液灌流和血液透析濾過均是減少炎癥因子(如C反應蛋白、白細胞介素6等)的非藥物治療方法。血液透析是最早應用于臨床的血液凈化方式，它利用血液透析機，通過一定的血液循環裝置，將人體血液引出體外，主要利用彌散、對流的原理，通過透析器清除人體內的毒素、代謝產物，并調節人體酸堿平衡、電解質紊亂，同時將多余的水分排出體外，然后將凈化后的血液回輸體內的過程。血液灌流即血液吸附，是將人體血液引入裝有固態吸附劑(如樹脂及活性炭)的灌流器中，利用樹脂或活性炭的吸附功能清除患者體內的內源性或外源性的毒物，再將凈化后的血液回輸體內的過程。

由尿毒癥引起的毒素主要分為小、中、大3種分子量[12]，血液透析是臨床最常用的一種血液凈化方式，只能清除體內水溶性強、血漿蛋白結合率低的小分子物質(如尿素氮、血肌酐等)，而對體內脂溶性高、血漿蛋白結合率高的中、大分子物質(如C反應蛋白、白細胞介素6、β2微球蛋白、甲狀旁腺素等)不能很好清除，故單純的血液透析治療容易造成體內中、大分子物質堆積，從而引起一系列相關并發癥的發生。而且患者在長期的維持性血液透析過程中，血液與透析器膜接觸后還可刺激炎癥因子的進一步分泌,導致微炎癥反應更為明顯[13]。多項研究證實，血液濾過與血液灌流對中大分子物質的清除率遠遠大于常規血液透析[14-15]，血液灌流的吸附樹脂是一種球形合成交聯共聚物，具有吸附速率快、吸附性能特異和生物相容性好等優點[16]。血液灌流能有效地控制尿毒癥患者的炎性反應，降低動脈粥樣硬化的發生率[17]。血液透析聯合血液灌流增加了對中、大分子毒素的清除[18]，使尿毒癥毒素和炎性因子水平下降，其對紅細胞生成的抑制作用亦隨之減輕，使腎性貧血易于糾正。

本研究結果顯示，治療4個月后，治療組血肌酐、尿素氮、C反應蛋白水平顯著低于對照組，血清白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度顯著高于對照組。表明血液透析聯血液灌流治療效果優于單純血液透析治療。血液透析和血液灌流的聯合應用既保證了尿毒癥患者體內小分子物質的清除，又有利于中大分子物質的清除，提高了透析的充分性。可以降低患者的炎癥介質水平，同時可升高患者的血紅蛋白和白蛋白水平，使患者的貧血及營養狀態得以改善,減輕了患者的微炎癥狀態，有效改善了患者預后，減少了患者住院率及病死率，有待于臨床進一步研究和推廣。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-02-29；[修回日期]2016-04-13

[作者簡介]王文素(1970-)，女，河北保定人，河北省保定市第三中心醫院副主任醫師，醫學學士，從事腎內科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:zhoujianweisky@qq.com

[中圖分類號]R692.5

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)05-0585-04