PET/CT、MRI及聯合應用在胰腺良惡性病變鑒別診斷中的臨床價值

鄭立春，張文軍，劉桂超，李香春，殷　軍，張曉明*

(1.河北省唐山市工人醫院核醫學科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫院核磁共振室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人醫院肝膽外科，河北 唐山 063000)

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PET/CT、MRI及聯合應用在胰腺良惡性病變鑒別診斷中的臨床價值

鄭立春1，張文軍1，劉桂超1，李香春2，殷軍3，張曉明1*

(1.河北省唐山市工人醫院核醫學科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市工人醫院核磁共振室，河北 唐山 063000；3.河北省唐山市工人醫院肝膽外科，河北 唐山 063000)

[摘要]目的探討正電子發射體層攝影/計算機體層攝影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及聯合應用對胰腺良惡性病變的診斷價值。方法回顧性分析行PET/CT和MRI的胰腺病變患者(時間間隔≤2周)，并以病理或臨床影像隨訪(隨訪時間≥1年)結果為金標準，統計PET/CT、MRI及兩者聯合應用對胰腺良惡性病變診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。結果67例患者病理或隨訪結果顯示惡性病灶41例，良性病灶26例， PET/CT的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為85.37%、80.77%、83.58%、87.50%及77.78%，MRI分別為80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%，PET/CT+MRI分別為90.24%、84.62%、88.06%、90.24%及84.62%。3種方法的診斷準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論PET/CT、MRI對胰腺良惡性病變鑒別均具有較高的診斷價值，必要時兩者聯合應用可進一步提高對胰腺良惡性病變診斷的準確率。

[關鍵詞]胰腺腫瘤；正電子發射斷層顯像術；磁共振成像

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.017

由于胰腺解剖位置較深，位于腹膜后，早期胰腺病變體征不明顯，診斷困難，而胰腺癌惡性程度高，進展快，容易發生遠處轉移，大部分患者一經確診已屬晚期，病死率極高，總的5年生存率僅為1%～4%，是目前臨床診治最為困難的腫瘤之一[1-3]，所以，早期鑒別胰腺病變的良惡性顯得尤為重要。正電子發射體層攝影/計算機體層攝影(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查作為一種先進的功能代謝顯像在多數腫瘤的診斷與療效評估中發揮了重要作用，其中臨床應用最多的是18氟脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)代謝顯像。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對胰腺病變有較好的診斷價值，特別是彌散加權序列(diffusion weighted imaging，DWI)的應用。本研究探討PET/CT對胰腺病變良惡性鑒別的診斷價值，并與MRI及兩者聯合應用進行比較，旨在提高胰腺良惡性病變的診斷準確率。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月—2014年10月我院因胰腺病變就診的67例患者的臨床資料,入選患者在2周內分別行PET/CT及MRI檢查，最終結果經手術切除、穿刺活組織檢查取得病理結果或經臨床影像綜合診斷以及長期隨訪證實，隨訪時間不少于1年。其中男性46例，女性21例，年齡41～80歲，平均(52.7±9.3)歲。

1.2PET/CT顯像診斷顯像劑18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化純度大于95%。PET/CT儀為Philips Gemini TOF 64機型。患者檢查前空腹6 h以上，檢查前檢測空腹血糖水平在11 mmol/L以下，按3.7 MBq/kg體質量靜脈注射18F-FDG顯像劑，安靜休息50～60 min后進行掃描，范圍由顱底至股骨近端。勾畫病灶的感興趣區(region of interest，ROI)，自動得出病灶最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。圖像結果由3位有經驗的PET/CT醫師進行綜合診斷，病灶部位呈局限性放射性濃聚，代謝高于肝臟或明顯高于周圍胰腺組織，SUVmax≥2.5，對應層面CT為等或低密度灶，伴或不伴胰管和膽管擴張、遠端胰腺萎縮者，伴有或不伴遠處臟器轉移、周圍淋巴結轉移者，診斷為惡性，其余診斷為良性。

1.3MRI診斷應用PHILIPS ACHIEVA 3.0TX MR掃描儀，患者檢查前禁食6～8 h，掃描范圍為肝臟上緣至胰腺下緣。常規定位掃描后， 分別進行T2WI、 T1WI掃描，DWI采用橫斷位SE/EPI序列，擴散敏感系數b值取800 s/mm2。應用工作站后處理軟件自動得出病灶的表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)平均值。增強掃描采用三維快速擾相位梯度回波序列T1WI掃描，應用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA進行動脈期、門脈期及延遲期三期掃描。圖像由3位有經驗的影像科醫師進行綜合分析，病灶T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強后病灶為輕度或無強化，DWI上呈高信號，ADC值低于周圍正常胰腺組織者，伴有或不伴遠處臟器轉移、周圍淋巴結轉移者，診斷為惡性，其余診斷為良性。

1.4PET/CT+MRI診斷PET/CT或MRI兩者任何一種考慮為惡性者診斷為惡性，兩者均考慮良性者診斷為良性。

1.5統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用四格表的診斷性試驗分析計算3種檢查方法診斷胰腺病變良惡性的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1病變結果本研究67例患者中最終證實惡性腫瘤41例(61.19%)，良性腫瘤26 例(38.81%)，其中38例經手術切除病理證實，8例經穿刺活組織檢查病理證實，其余21例為臨床及影像綜合隨訪證實。41例惡性病灶中，通過手術切除或穿刺活檢得到病理結果27例，分別為導管細胞腺癌21例，囊腺癌3例，腺鱗癌2例，神經內分泌癌1例，通過臨床及影像隨訪證實14例。26例良性病灶中，19例通過手術切除或穿刺活檢證實，包括慢性胰腺炎14例，囊腺瘤2例，結核2例，自身免疫性胰腺炎1例，通過臨床及影像隨訪證實7例。67例病灶中最大徑<1 cm 5例，最大徑≥1 cm 62例。

2.23種檢查方法診斷結果與病理或隨訪結果比較PET/CT對胰腺良惡性病變診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為85.37%(35/41)、80.77%(21/26)、83.58%(56/67)、87.50%(35/40)及77.78%(21/27)。胰腺惡性病灶的SUVmax為1.57～17.63，平均5.16±3.09，良性病灶的SUVmax為1.14～5.27，平均2.26±1.11，胰腺惡性病灶的SUVmax高于良性病灶，差異有統計學意義(t=4.476，P=0.000)(圖1)。PET/CT檢查中被漏診的6例惡性病灶中5例經病理證實，其中導管細胞腺癌3例(最大直徑<1.0 cm)，腺鱗癌1例(最大直徑<1.0 cm)，囊腺癌1例；被誤診的5例良性病灶中4例有病理結果，包括結核2例，慢性胰腺炎1例，自身免疫性胰腺炎1例。MRI對胰腺良惡性病變診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%。在DWI圖像上測量ADC值，惡性病灶的ADC值為0.68～1.39，平均1.07±0.16，良性病灶的ADC值為1.15～1.63，平均1.37±0.20，惡性病灶的ADC值低于良性病灶，差異有統計學意義(t=6.815，P=0.000)(圖2)。MRI檢查中被漏診的8例惡性病灶中7例經病理證實，分別為導管細胞腺癌2例，囊腺癌2例，腺鱗癌2例，神經內分泌癌1例；被誤診的6例良性病灶中5例經病理證實，分別為慢性胰腺炎3例，囊腺瘤1例，結核1例。PET/CT+MRI對胰腺良惡性病變診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為90.24%、84.62%、88.06%、90.24%及84.62%。PET/CT正確診斷出被MRI漏診的4例惡性病灶，分別為導管細胞腺癌1例，囊腺癌2例，神經內分泌癌1例，MRI正確診斷出被PET/CT漏診的2例病灶，均為最大直徑<1.0 cm的導管細胞腺癌。見表1。

2.33種方法診斷準確率比較PET/CT對胰腺病變良惡性的診斷準確率為83.58%(56/67)，MRI對胰腺病變良惡性的診斷準確率為79.10%(53/67)，PET/CT+MRI對胰腺病變良惡性的診斷準確率為88.06%(59/67),3種方法診斷準確率比較差異無統計學意義(χ2=1.958,P=0.376)。

圖1胰腺導管細胞腺癌伴周圍炎性浸潤

A.PET圖像示胰體、尾18F-FDG攝取濃聚灶，SUVmax為6.6；B.CT圖像呈等密度，病灶侵及胰體、尾部，邊緣模糊；C.PET/CT融合圖像顯示胰體、尾濃聚灶；D.PET最大密度投影圖像

Figure 1Pancreatic ductal adenocarcinoma with peripheral inflammatory infiltration

圖2與圖1同一患者的MRI圖像

A.T2WI TSE序列脂肪抑制圖像顯示胰體、尾呈不均勻高信號；B.T1WI TFE序列脂肪抑制圖像顯示病灶呈低信號；C.DWI圖像顯示胰體、尾病灶呈高信號，ADC值為0.92；D. T1WI TSE序列增強圖像顯示病灶呈不均勻強化

Figure 2MRI images in the same patient

表1　3種檢查方法診斷結果與病理或隨訪結果比較

3　討　　論

PET/CT 18F-FDG顯像是通過反映組織葡萄糖代謝高低來鑒別腫瘤的良惡性，能對異常濃聚病灶進行定位、定性診斷，同時能顯示病灶與周圍組織結構的關系，在消化系統腫瘤的診斷方面體現了重要的價值，包括胰腺癌[4-7]。研究顯示PET/CT在胰腺癌的應用發揮著重要的作用，包括診斷、臨床分期及治療后預后的評估等方面[8]。文獻報道PET/CT診斷胰腺癌的靈敏度為84.0%～100.0%，特異度66.7%～94.0%，準確度為83.9%～94.0%[9-11]。本研究結果顯示， PET/CT對胰腺癌診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為85.37%、80.77%、83.58%、87.50%及77.78%。

PET/CT為全身掃描，在發現原發灶的同時可以發現局部淋巴結、遠處臟器是否存在轉移，對于腫瘤患者的臨床分期有著重要的價值。本研究41例胰腺惡性病變中，出現局部淋巴結及種植轉移者27例，主要為腹膜、腹膜后及胰周淋巴結轉移，出現遠處臟器轉移者15例，其中包括肺、肝臟、腎上腺轉移，對原發灶作出正確診斷的同時進行了臨床分期。

由于PET/CT的空間分辨率一般在1 cm左右，小于1 cm的病灶同時病變密度變化不顯著，在CT上呈等密度，極易出現假陰性，本研究漏診的6例病灶中，有4例病灶最大徑<1 cm，而MRI具有良好的空間分辨率，尤其對于軟組織病變更佳，對病灶的形態學及與周圍組織的毗鄰關系都能清楚的顯示，上述被漏診的4例病灶，均被MRI檢出，正確判斷出其中的2例，所以對于較小的病灶，MRI在病變的檢出方面有一定的優勢。另一方面，由于18F-FDG為葡萄糖的類似物，并非腫瘤特異性顯像劑，一些葡萄糖高代謝的良性病灶也會出現過多的攝取。本研究出現的5例假陽性患者以病理結果確認的4例，分別為結核2例，胰腺炎1例，自身免疫性胰腺炎1例，這些病灶的生物學特征均為葡萄糖高代謝。本研究結果顯示，胰腺惡性病灶SUVmax高于良性病灶，差異有統計學意義(P<0.01)，但兩者之間存在重疊，對于一些較小病灶，由于分辨率的影響可能出現對病灶SUVmax低估的現象。另外，對于一些高代謝的良性病變，其葡萄糖的SUVmax可出現較高的數值，所以SUVmax值可作為參考，但不能單一依靠SUVmax值鑒別良惡性，要綜合分析其圖像特征，包括CT圖像[12-13]。

MRI對胰腺良惡性病變的鑒別有較高價值，DWI作為一種對人體內水分子擴散運動敏感的成像技術，通過ADC值定量指標在疾病的診斷中發揮了較大作用。本研究結果顯示，MRI對胰腺癌診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為80.49%、76.92%、79.10%、84.62%及71.43%。與文獻報道相似[14]。本研究惡性病灶ADC值低于良性病灶，差異有統計學意義(P<0.01)，但良惡性之間同樣存在一部分重疊；2例囊腺癌因囊性成分較多其ADC值較高，誤診斷為囊腺瘤，ADC值對于胰腺癌與腫塊性胰腺炎鑒別較困難[15]；2例腫塊型慢性胰腺炎因其ADC值較低，誤診為胰腺癌。故在臨床上不能以ADC值為單一指標診斷胰腺病灶的良惡性，一定要結合圖像特征進行判斷。

綜上所述，PET/CT、MRI對胰腺良惡性病變的鑒別均具有較高的診斷價值，PET/CT在判斷胰腺癌的遠處轉移及臨床分期方面有明顯的優勢，MRI對于直徑較小的病灶有優勢，必要時兩者聯合應用可提高對胰腺病變良惡性鑒別的診斷價值。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2016-01-13；[修回日期]2016-02-20

[基金項目]河北省醫學科學研究重點課題(20150955)

[作者簡介]鄭立春(1982-)，男，河北唐山人，河北省唐山市工 *通訊作者。E-mail：hbtspetct@163.com

[中圖分類號]R735.97

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)05-0562-05

Evaluation of clinical value of PET/CT and MRI and combination in differential diagnosis of benign and malignant pancreatic lesions

ZHENG Li-chun1, ZHANG Wen-jun1, LIU Gui-chao1,LI Xiang-chun2, YIN Jun3, ZHANG Xiao-ming1*

(1.Department of Nuclear Medicine, the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province, Tangshan 063000, China； 2.Department of MRI， the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province,Tangshan 063000, China； 3.Department of Hepatobiliary Surgery, the Gongren Hospital of Tangshan City， Hebei Province, Tangshan 063000, China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of positron emission tomography/computed tomography(PET/CT) and magnetic resonance imaging(MRI) and combination of both methods in benign and malignant pancreatic lesions. MethodsRetrospective analysis of the patients with pancreatic lesions who had examined PET/CT and MRI(time interval of 2 weeks or less) was used in this study. The results were confirmed by pathology or follow-up with clinic imaging(follow-up for 1 year or more), the diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value wwere gotten by the statistics of the two methods and their combination in benign and malignant pancreatic lesions. ResultsIn 67 pancreatic lesions, the results of pathology or follow-up were 41 malignant and 26 benign. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value were shown respectively: PET/CT was 85.37%, 80.77%, 83.58%, 87.50% and 77.78%, MRI was 80.49%, 76.92%, 79.10%, 84.62% and 71.43%, PET/CT+MRI was 90.24%, 84.62%, 88.06%, 90.24% and 84.62%. There was no significant difference in diagnostic accuracy between the 3 methods(P>0.05). ConclusionPET/CT and MRI has high diagnostic value in differentiating benign and malignant lesions of the pancreas. If necessary, both of them can improve the accuracy of diagnosis of benign and malignant pancreatic diseases.

[Key words]pancreatic neoplasms； positron-emission tomography； magnetic resonance imaging

人醫院主治醫師，醫學碩士，從事PET/CT影像診斷研究。