脈搏波速度預測維持性血液透析并發骨質疏松的價值

陶巍巍　朱　寧　孫寧爽　畢書紅

(北京大學第三醫院腎內科，北京　100191)

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脈搏波速度預測維持性血液透析并發骨質疏松的價值

陶巍巍1朱寧孫寧爽2畢書紅

(北京大學第三醫院腎內科，北京100191)

目的探討脈搏波速度(PWV)在維持性血液透析患者中的預測價值。方法測定受試者24 h動態血壓、PWV值、ABI值、骨密度、FGF23等指標，收集其一般資料及生化指標，并分析PWV值與其他指標的相關性。結果77.92%的血液透析患者存在PWV值升高，提示患者多數存在血管硬化。多元回歸分析表明24 h-DBP、年齡和血鉀是PWV值的獨立影響因素，骨質疏松程度與PWV值也存在相關性，而與FGF23、血鈣、血磷等未顯示出相關性。結論在血液透析患者中，PWV值不僅對心血管疾病有預測價值，對骨質疏松也有一定的提示意義。

血液透析；脈搏波速度；骨質疏松

在終末期腎病患者中，心血管系統并發癥已成為患者死亡的第一位原因，而大動脈僵硬程度與心血管疾病的死亡率直接相關〔1〕。骨質疏松作為終末期腎病患者的常見并發癥，嚴重影響患者的生活質量。脈搏波速度(PWV)作為衡量動脈僵硬度的一個參數，其預測心血管事件的價值備受關注〔2〕。PWV的檢測簡單、無創，重復性良好，若能充分發揮其預測價值，將有利于改善終末期腎病患者的生活質量。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2015年9月在北京大學第三醫院行維持性血液透析的77例患者，男48例(62.34%)，女29例(37.66%)；年齡平均(65.44±13.47)歲，中位透析齡111.34個月,透析前平均血紅蛋白(Hb)(116.20±8.79)g/L、血鉀(5.26±0.71)g/L、尿素(BUN)(26.32±5.15)mmol/L、血肌酐(Scr)(950.01±191.85)μmol/L、尿酸(SUA)(440.22±77.42)μmol/L。入選患者滿足以下條件：透析時間超過半年；透析頻率2～3次/w，2 w內干體重穩定，透析過程順利；患者知情同意。排除標準：入選前員個月發生急性心腦血管事件、創傷、手術、嚴重感染、嚴重肝功能異常、精神異常、惡性腫瘤、外周血管動脈血栓性疾病、糖尿病、痛風。

1.2方法所有納入患者均采用標準碳酸氫鹽進行血液透析，每次持續時間為4 h，鈣(Ca2+)濃度為1.25 mmol/L。收集患者一般資料及血壓、血常規、血生化指標包括透析前血鉀、鈉、氯、Scr、SUA、BUN、P、Ca2+、Hb、白蛋白(ALB)等。

1.3動態血壓包括收縮壓(24 h-SBP)和舒張壓(24 h-DBP)測定。采用日本產的24 h動態血壓監測分析儀進行測定，型號為ES-H531，測定起止時間為10∶00～次日10∶00，檢測間隔時間為30 min，數據丟失超過4次視為無效數據。

1.4PWV測定選用日本Colin公司生產的全自動動脈硬化測定儀VP-1000，受檢患者取仰臥位，測量上臂- 腳踝間脈搏波傳導速度(baPWV)。儀器自動分析得到左右兩側的PWV值，并取高值作為該患者的PWV值進行統計分析。PWV值>1 400 cm/s為升高〔3〕。

1.5測定(ABI)使用日本全自動VP-1000 動脈硬化測定儀測定。每位受檢者均連續測量2次，中間間隔10 s，取第2次數據為最后結果。

1.6骨質疏松測定采用美國Hologic公司SAHARA超聲骨密度儀檢測，測量部位為跟骨，測量超聲傳導速度和T值，根據世界衛生組織(WHO)制定的骨質疏松及骨量減少判斷標準，T≤-2.5確定為骨質疏松〔4〕。

1.7FGF23水平測定采用酶聯免疫法(ELISA)進行測定，試劑盒由美國密蘇里州EMD Millipore公司生產。組間變異系數<5%，化驗敏感度界值為3.5 pg/ml，有效測驗范圍為9.9～2 400 pg/ml(50 μl樣本)。

1.8統計學方法應用SPSS17.0 軟件進行t檢驗，采用相關分析和多元逐步線性回歸分析PWV的影響因素。

2　結　果

2.1血液透析患者PWV、ABI及骨質疏松患病情況77例血液透析患者血PWV值為868～3 227 cm/s，平均(1 731.22±452.88)cm/s，有60例(77.92%)存在PWV值升高。ABI值0.69～0.45，平均1.12±0.16。骨密度T值-3.8～1.5，平均-1.64±1.23，其中21例(27.3%)骨質疏松。

2.2血液透析患者PWV與骨密度、FGF23、血生化指標、年齡的相關性患者PWV與骨密度、年齡、血鉀、ALB均存在正相關(P<0.05)，而與FGF23、透析齡及其他生化指標未顯示出相關性(P>0.05)。見表1。

2.3影響PWV的多元回歸分析以血液透析患者PWV作為因變量，性別、年齡、透析齡、FGF23、24 h-DBP、24 h-SBP、透析前血鉀、鈉、氯、Scr、尿酸、BUN、磷、Ca2+、Hb、ALB、骨密度為自變量作線性回歸分析，結果顯示血鉀、年齡、24 h-DBP進入回歸方程，決定系數(R2)為0.479。見表2。

表1　PWV值與骨密度、FGF23、血生化指標、一般資料的相關性

表2　血液透析患者PWV影響因素的多元回歸分析

2.4不同骨質疏松程度血液透析患者的一般資料、生化指標及骨密度值比較不同骨質疏松程度兩組血液透析患者PWV、年齡、ALB和Scr水平比較差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3　不同骨質疏松程度血液透析患者的PWV、ABI及生化指標比較±s)

3　討　論

大血管彈性減退是早期血管病變的特異性和敏感性指標，動脈彈性改變早于結構改變〔5〕。大動脈彈性減退引起PWV速度增快，導致遲發的收縮期波出現，進而SBP升高，DBP下降,脈壓升高又進一步加速動脈硬化的進程。

有研究證明PWV可作為高血壓患者大規模臨床干預治療的評估終點之一〔6〕。而本研究表明，血液透析患者24 h收縮壓和舒張壓與PWV存在正相關，而多因素分析結果表明，24 h-DBP能夠獨立預測PWV值，與相關研究〔7〕結論一致。分析原因，高血壓使血管內皮功能紊亂，動脈彈力層受到牽拉，彈性纖維受損、彈性減退發生斷裂，故而導致PWV升高〔8〕。

隨著患者血鉀水平升高，腎功能下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，損傷血管；另外，腎功能下降患者體內普遍存在炎癥反應、毒素堆積，損傷血管內皮，刺激炎癥、氧化應激反應，促進平滑肌細胞增殖，促進動脈硬化〔9〕。有研究表明，PWV與慢性腎臟病的腎功能下降有關，與血液透析患者的死亡率有關〔10〕，也支持本研究的結論。

本研究表明，在維持性血液透析患者中，年齡越大，患者血管硬化程度越高，年齡是PWV的獨立影響因素，與相關研究〔11〕一致。有研究顯示，年齡每增加10歲，PWV一般增大10%～15%〔12〕。分析原因，有研究顯示隨年齡增加，動脈系統逐漸衰老并常伴隨結構的改變，包括彈力蛋白的斷裂和變性，膠原增加、動脈壁增厚和擴張。這些變化導致脈管系統逐漸變硬，當壓力波沿主動脈傳播時其速率增加〔13〕。

PWV升高除了預示心血管疾病外，對骨質疏松也有一定的提示意義。有研究〔14〕顯示，心血管疾病與骨質疏松密切相關。分析原因，隨著慢性腎臟病患者的腎小球濾過率(GFR)下降，骨質疏松、骨量丟失的發生率增加，GFR與PWV存在相關性〔15〕。

1Wang WC,Tsai WC,Chen JY,etal.Stepwise increase in arterial stiffness corresponding with the stages of chronic kidney disease〔J〕.Am J Kidney Dis,2005;45(3):494-501.

2Willum-Hansen T，Staessen JA，Torp-Pedersen C，etal.Prognostic value of aortic pulse wave velocity as indexo farterial stiffness in the general population〔J〕.Circulation，2006;113(5)：664-70.

3李峰，郭太林.脈搏波傳導速度與腎小球濾過率評估值的相關性研究〔J〕.福建醫藥雜志，2012;34(3)：13-6.

4Cheng XG.The measurement of bone mineral density and diagnosis of osteoporosis〔J〕.Med Abroad(endocrinology part)，2005;25(5)：308-10.

5Mitchell GF,Conlin PR，Dunlap ME，etal.Aortic diameter,wall stiffness and wave reflectin in systolic hypertension〔J〕.Hypertension，2008;51(1)：105-11.

6Koo HS，Lee HS，Hong YM.Methylenetetrahydrofolate reductase TT genotype as a predictor of cardiovascular risk in hypertensive adolescents〔J〕.Pediatr Cardiol，2008;29(1)：136-41.

7畢海燕，鐘玲.慢性腎小球腎炎患者脈搏波傳導速度和動脈順應性的變化及影響因素研究〔J〕.中國全科醫學，2013；16(6B)：1984-9.

8Mahmud A，Jatoi M，Chee YR，etal.History of gestational hypertension is associated with the metabolic syndrome and masked hypertension but not arterial stiffness in women with essential hypertension〔J〕.J Clin Hypertens，2008；10(1)：21-6.

9Briet M,Burns KD.Chronic kidney disease and vascular remodeling:molecular mechanisms and clinical implication〔J〕.Clin Sci(Lond),2012;123(7):399-416.

10Chen SC,Cheng JM,Liu WC,etal.Brachial-ankle pulse wave velocity and rate of renal function decline and mortality in chronic kidney disease〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(4):724-32.

11Kroger K,Lehmann N,Moebus S,etal.Impact of atherosclerotic risk factors on different-ankle brachial index criteria results of the Heinz Nixdorf RECALL study〔J〕.Vasa,2013;42(2):120-6.

12王顯，趙建功，胡大一.中國脈搏波傳導速度評價動脈硬化的參數及流行病學研究〔J〕.中國康復理論與實踐，2008;14(4)：303-6.

13韓曉鳴，陳嵐嵐，胡飛鋒，等.基于PWV/ABI檢測的社區中老年人血管機能狀況研究.杭州師范大學學報(自然科學版)，2013;12(2)：184-8.

14Sun Y，Cui L.Research development of cardiovascular disease and osteoporosis〔J〕.Chin J Osteopuros，2007;13(7)：520-3.

15王磊，韓戰營，邱春光.胸痛并慢性腎功能不全患者的冠狀動脈造影分析〔J〕.中國全科醫學，2012;15(7)：2342.

〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.079

國家自然科學基金青年基金(81100522)

畢書紅(1979-)，女，副主任醫師，主要從事腎內科疾病研究。

陶巍巍(1980-)，女，講師，主要從事老年病學研究。

R592

A

1005-9202(2016)14-3522-03；

1大連醫科大學護理學院

2大連醫科大學附屬第二醫院血液透析室