不同部位急性腦梗死康復治療的效果

庾建英　楊雪榮　劉繼新　李春麗　王志丹　依斯哈爾　迪里夏提　李文娟

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院神經(jīng)內(nèi)科，新疆　烏魯木齊　830054)

?

不同部位急性腦梗死康復治療的效果

庾建英楊雪榮劉繼新李春麗王志丹依斯哈爾迪里夏提李文娟

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊830054)

目的探討不同部位急性腦梗死患者康復治療的效果。方法選擇符合條件的142例急性腦梗死患者，按病變部位分為三組，A觀察組(一側(cè)皮層單個病灶，24例)、B觀察組(一側(cè)基底節(jié)單個病灶，24例)、C觀察組(一側(cè)腦干單個病灶，24人)。各組內(nèi)分別設條件對應的A對照組(23例)、B對照組(24例)、C對照組(23例)。各組均有一側(cè)上下肢功能障礙。且肌力≤Ⅲ級。對照組均接受常規(guī)的藥物治療，觀察組接受常規(guī)藥物治療及康復治療。入院治療前、治療后2 w、4 w分別作Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)、Fugl-Meyer平衡功能評定(FM-B)、日常生活活動能力(ADL)評定用Barthel指數(shù)(MBI)。結果各觀察組與對照組相比在治療后不同時間FMA、FM-B及MBI評分有顯著差異(P<0.01)。各觀察組內(nèi)治療后不同時間FMA、FM-B及MBI評分有顯著差異(P<0.05)。各觀察組間在治療前FMA、FM-B及MBI評分無顯著差異(P>0.05)，治療后2 w、4 w時上述評分均有顯著差異(P<0.05)，其中A觀察組FMA、FM-B及MBI評分與B觀察組及C觀察組相比差異顯著(P<0.05)，而B觀察組與C觀察組相比上述指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論康復治療可有效地改善患者的預后；持續(xù)的康復治療獲益更大；不同部位的急性腦梗死康復治療的效果可能不同。

急性腦梗死；康復治療

由于醫(yī)學診療水平的進步，急性腦梗死(ACI)病死率逐漸下降，而致殘率卻呈增長趨勢，是世界范圍內(nèi)導致長期運動功能障礙的主要原因。康復治療可顯著促進ACI患者功能恢復，減少各種并發(fā)癥。但康復治療的效果因人而異，不同部位的ACI，康復治療的效果可能不同。本研究分析常見的不同部位ACI患者康復治療的效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2011年1月至2014年3月住院的ACI患者，診斷符合1996 年全國第4次腦血管病學術會議《各類腦血管病診斷要點》中腦梗死的診斷標準〔1〕。納入標準：既往無腦血管病病史，發(fā)病時間在3 d以內(nèi)，年齡50～80歲，一側(cè)上下肢癱瘓，肢體肌力≤Ⅲ級，病灶均為單個，病變部位分別為一側(cè)皮層、一側(cè)基底節(jié)區(qū)、一側(cè)腦干，均未溶栓治療。所有患者均經(jīng)CT及MRI檢查證實。排除病例：恢復期病例，年齡<50歲或>80歲，大面積腦梗死，出血性梗死，腦出血，不配合康復治療者，失語患者，意識障礙者，癡呆，精神障礙者，語言理解障礙者，進展性卒中及出現(xiàn)新的梗死灶患者，嚴重心、肺、肝、腎疾病及其他疾病所致的肢體功能障礙患者。最終納入病例142例，男78例，女64例。分為A、B、C觀察組，觀察組均行藥物治療及康復治療，分別對應設A、B、C對照組，對照組僅行藥物治療。其中A觀察組24例，A對照組23例，均為一側(cè)皮層梗死；B觀察組24例，B對照組24例，均為一側(cè)基底節(jié)梗死；C觀察組24例，C對照組23例，均為一側(cè)腦干梗死。所有治療均經(jīng)患者同意，并簽署知情同意書。觀察組及對照組在性別、年齡、病程、住院天數(shù)、左右側(cè)癱瘓肢體及癱瘓肢體的肌力、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒比較，經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1藥物治療及康復治療所有患者住院期間均接受基礎藥物治療，包括抗小板聚集藥物(氯吡格雷)、他汀類藥物(阿托伐他汀)及一種中藥制劑(丹參多酚酸鹽注射液)、一種神經(jīng)營養(yǎng)藥物(小牛血去蛋白提取物注射液)，有顱高壓征像者給予脫水劑，同時治療其他基礎疾病包括控制高血壓和糖尿病。控制腦血管病的危險因素如戒煙、戒酒。觀察組開始康復治療的時間為患者發(fā)病后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再進展48 h后進行。

1.2.2康復治療方法由康復治療師實施統(tǒng)一的康復治療方案。分為早期或遲緩性癱瘓期：包括①肢體良肢位放置，定時翻身。②保持關節(jié)的活動范圍：四肢關節(jié)應由被動運動、主動-輔助運動逐漸過渡到主動運動。③誘發(fā)肢體的隨意運動：采用Brunnstrom技術、Bobath技術〔2〕及運動再學習技術中具有誘發(fā)肢體隨意運動的方法。④床上運動：如翻身訓練、床上坐起及坐位平衡訓練(由靜態(tài)平衡至動態(tài)平衡)。⑤體位轉(zhuǎn)移訓練：進行床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移及站立訓練。⑥其他治療：電腦中頻治療，高壓氧治療，中醫(yī)針灸、按摩治療。恢復期或痙攣期：除了繼續(xù)遲緩性癱瘓期的治療外，重點進行以下治療：①抑制痙攣肌群的肌張力：采用抗痙攣體位、Bobath技術等。②增強患肢運動功能的訓練：如上肢是肩胛帶和肩關節(jié)的活動、肘的屈伸控制；下肢是屈伸膝活動、踝背伸控制、伸髖屈膝活動以及伸髖屈膝踝背伸的控制。③平衡控制訓練：包括坐位靜態(tài)和動態(tài)平衡、坐位到站位的動態(tài)平衡、站立位的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力控制訓練。④步態(tài)訓練：包括原地單腿支撐、交替單腿支撐、原地邁步，平行桿內(nèi)行走、室內(nèi)、室外行走、上下樓梯訓練。⑤作業(yè)治療：重點在上肢功能的訓練、日常生活活動能力的訓練以及感知和認知功能的訓練。⑥語言治療。⑦心理治療：有抑郁或焦慮的患者，給予心理疏導或藥物治療。⑧傳統(tǒng)中醫(yī)康復：針灸、按摩等。康復訓練每天2次，每周5 d，時間為20～30 min，強度根據(jù)患者的情況而定，住院治療時間共4 w。對照組不接受任何康復指導和治療。

1.2.3評價方法住院期間，分別于治療前、治療后2 w、4 w進行運動功能、平衡功能及日常生活能力的評價。肢體運動功能評價采用Fugl-Meyer評定法(FMA)〔3〕，此量表包括上肢和下肢兩部分，上肢33項，共66分，下肢17項，共34分，總分100分。小于 50分為嚴重運動障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95分為中度運動障礙，96～99分為輕度運動障礙。平衡功能能力評價采用Fugl-Meyer平衡功能評定法(FM-B)〔4〕，最高平衡分為14分，評分越少，平衡功能障礙程度越嚴重。日常生活活動能力(ADL)評價用Barthel指數(shù)(MBI)〔5〕，總分100分。60～40分者為中度功能障礙，39～20分者為重度功能障礙，20分以下者為完全殘疾。60分以上者為良，生活基本自理。量表實行盲法評定，由專業(yè)康復師在安靜環(huán)境中評定，評定者未參與康復治療，不知道患者的分組情況。

2　結　果

見表1，表2。各觀察組分別與其相應的對照組比較，F(xiàn)MA、FM-B、ADL治療前均無顯著差異(P>0.05)，治療后FMA、FM-B、MBI評分均較其對照組高(P<0.01)。各觀察組內(nèi)不同治療時間FMA、FM-B及MBI評分有顯著性差異(P<0.05)，同時兩兩比較有顯著性差異(P<0.05)。各觀察組在治療前FMA、FM-B及MBI評分無顯著差異(P>0.05)，治療后2 w、4 w時上述評分均有顯著差異(P<0.05)，其中A觀察組FMA、FM-B及MBI評分與B觀察組及C觀察組相比差異顯著(P<0.05)，而B觀察組與C觀察組相比無顯著差異(P>0.05)。

表1　各觀察組與其相應的對照組不同治療時間FMA、FM-B評分情況±s)

與本組前一時間點比較：1)Pm<0.05，與A組同時間點比較：2)P<0.05，下表同

表2　各觀察組與其相應的對照組不同治療時間MBI評分情況

3　討　論

腦血管病的高發(fā)病率、致殘率、致死率為眾人熟知。在發(fā)達國家腦血管病的發(fā)病率為80%～85%，中國約70%〔6〕，其中腦梗死占腦卒中的80%，約半數(shù)患者生活不能自理，給家庭和社會造成沉重的負擔。目前用于治療腦梗死的藥物較多，但是單純的藥物治療效果不理想。患者仍然表現(xiàn)出較為嚴重的并發(fā)癥，主要為肢體功能及生活能力的嚴重受損〔7〕，因此康復治療越來越受到重視。國際醫(yī)學界提出了康復醫(yī)學，近十余年來得到飛速發(fā)展，其效果在臨床實踐和實驗中得到了證實〔8，9〕。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們對康復醫(yī)療的需求也不斷擴大〔10〕。

現(xiàn)代康復醫(yī)學認為〔11〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結構或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適當時，只要神經(jīng)細胞尚未完全受損，其軸突、樹突與突觸均可發(fā)芽再生，通過功能重組可起到代償作用，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是可逆的〔12〕。藥物治療結合康復治療促進了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復。康復治療可使支配該運動部位的腦局部循環(huán)血量增加〔13〕，促進腦損傷的修復，建立腦功能代償，使肢體功能恢復，還能刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性達到神經(jīng)功能重組的目的〔14〕。

早期康復治療可以大大減少肌肉萎縮，預防肩關節(jié)半脫位，減少關節(jié)攣縮畸形，以及足下垂和足內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，為恢復期創(chuàng)造有利條件。研究報道早期康復訓練能顯著提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力〔15〕。

本研究表明藥物結合康復治療較單純藥物治療相比能有效地改善患者的運動功能、平衡功能及日常生活能力，與文獻報道一致〔16〕。本文結果表明隨著康復治療時間的延長，運動功能及日常生活活動能力逐漸提高。

ACI后平衡功能的減弱或喪失，不僅影響患者的步行和運動能力，而且影響患者的日常生活活動能力，因而加強平衡功能的訓練和評估起著重要的作用。本研究表明早期平衡功能訓練，其平衡能力較對照組明顯改善，且訓練4 w后較訓練2 w時平衡功能明顯提高，故持續(xù)訓練效果更佳。因此強調(diào)患者康復訓練要持之以恒。同時應加強宣教，增強患者及其家屬對康復治療重要性及其功能的認識，從而提高患者及家屬對康復治療的依從性〔17〕。

臨床上不同部位的腦梗死康復治療效果存在差異〔18〕。研究中一側(cè)皮層部位的腦梗死藥物及康復治療后2 w及4 w，運動功能、平衡功能及日常生活活動能力較一側(cè)基底節(jié)區(qū)及一側(cè)腦干梗死恢復效果差，而一側(cè)基底節(jié)區(qū)、一側(cè)腦干梗死二者恢復效果接近。可能因為大腦皮層是人的認知功能區(qū)，認知功能出現(xiàn)障礙，尤其是記憶力和注意力障礙，會影響日常生活及運動功能等方面〔19〕。基底節(jié)區(qū)、腦干是大量神經(jīng)傳導束纖維經(jīng)過的地方，與認知功能的關系相對較少，因而日常活動及運動功能的恢復相對較好。因此根據(jù)不同的梗死部位可制定不同的康復訓練措施。對于皮層梗死患者可能要同時加強認知功能的訓練，方可收到良好的效果。

綜上，ACI患者在藥物治療的基礎上聯(lián)合早期康復治療，能改善患者的運動功能、平衡功能及日常生活能力。持續(xù)的康復訓練效果更好，因此要加強宣教，增加患者及家人的依從性，促進患者的康復。同時需根據(jù)不同的梗死部位、個人狀況選擇個體化的康復訓練方案。

1全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；12(6)：379-81.

2Formisano R，Pantano P，Buzzi MG，etal.Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2005；86(2)：308-13.

3許光旭，高曉陽，陳文紅.Fugl-Meyer運動功能評分的敏感性及實用性〔J〕.中國康復，2001；16(1)：18-9.

4卓大宏.中國康復醫(yī)學〔M〕.北京：華夏出版社，2003：157.

5藺勇，李鵬，劉世文.腦卒中患者日常生活能力評定〔J〕.中國臨床康復，2002；6(9)：1249.

6Rosamond W，F(xiàn)legal K，F(xiàn)urie K，etal.Heart disease and Stroke statistics-2008 update：a report from the american heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee〔J〕.Circulation，2008;117(4)：E25-146.

7羅穎，除程瑩.康復訓練和出院后康復督導對腦梗塞康復的影響〔J〕.中華全科醫(yī)學，2011;9(10)：1646-7.

8Macko RF，Ivey FM，F(xiàn)orrester LW，etal.Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic stroke：a randomized，controlled trial〔J〕.Stroke，2005;36(10)：2206-11.

9Kim MW，Bang MS，Han TR，etal.Exercise increased BDNF and trkB in the contralateral hemisphere of the ischemic rat brain〔J〕.Brain Res，2005;1052(1)：16-21.

10劉亞芳，江華，王秋華.中青年腦卒中患者運動康復意愿及影響因素研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011;14(2)：449-551.

11Gonzalez-Fernandez M，Kleinman JT，Ky PK，etal.Supra tentorial regions of acute ischemia associated with clinically important swallowing disorders：a pilot study〔J〕.Stroke，2008;39(11)：3022-8.

12代偉，張捷.早期康復治療在急性腦梗死患者中的應用研究〔J〕.河北醫(yī)學，2011;17(12)：1606-9.

13Knecht S，Hesse S，Oster P.Rehabilitation after stroke〔J〕.Dtsch Arztebl Int，2011;108(36)：600-U29.

14Kleim JA，Jones TA.Principles of experience-dependent neural plasticity：implications for rehabilitation after brain damage〔J〕.J Speech Lang Hear Res，2008;51(1)：S225-39.

15駱嵐.70例腦卒中偏癱患者早期康復訓練效果觀察〔J〕.中華全科醫(yī)學，2013;11(1)：31-2.

16Sorbello D，Dewey HM，Churilov L.Very early mobilisation and complications in the first 3 months after stroke：further results from phase Ⅱ of A Very Early Rehabilitation Trial(AVERT)〔J〕.Cerebrovasc Dis，2009;28(4)：378-83.

17Khan FR，Vijesh PV，Rahool S，etal.Physiotherapy practice in stroke rehabilitation：a cross-sectional survey of physiotherapists in the state of kerala，India〔J〕.Top Stroke Rehabil，2012;19(5)：405-10.

18趙莘瑜，周艷麗.早期康復訓練對腦梗死患者預后的分層分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011;21(2)：230-3.

19Ones K，Yalcinkaya EY，Toklu BC.Effects of age，gender，and cognitive，functional and motor status on functional outcomes of stroke rehabilitation〔J〕.Neu Rehabilitation，2009;25(4)：241-9.

〔2015-01-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.039

庾建英(1966-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病研究。

R743.33

A

1005-9202(2016)14-3438-03；