肺栓塞嚴重指數變化對急性肺栓塞患者死亡率的預測價值

馮修武山東省梁山縣人民醫院兒科室，山東濟寧　272600

肺栓塞嚴重指數變化對急性肺栓塞患者死亡率的預測價值

馮修武
山東省梁山縣人民醫院兒科室，山東濟寧272600

目的 探討肺栓塞嚴重指數（PESI）變化對急性肺栓塞（PE）患者死亡率的預測價值。方法 整群收集2013年3月—2015年3月該院收治的304例急性PE患者。患者入院時PESI分級Ⅲ，48 h后再次對其進行臨床風險評估（PESI48和sPESI48），比較重新分級后的低危患者與中高危患者的30天全因死亡率和預后情況。結果48 h后，83例患者PESI48分級Ⅰ～Ⅱ，205例患者PESI48分級Ⅲ，16例患者PESI48分級Ⅳ～Ⅴ；入院時，250例患者sPESI≥1，48 h后，250例患者中的38例sPESI48=0。經PESI48重新分級后，低、中高危患者的30 d全因死亡率分別為1.2%和11.3%。經sPESI48重新分級后，低、中危患者30 d全因死亡率分別為0.0%和12.3%。PESI48預測急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為96.1%、29.5%、11.3%、98.8%；sPESI48預測急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100.0%、30.2%、11.8%、100.0%。結論 計算PESI48和sPESI48可使患者分類至更準確的風險層次，有助于區分30 d死亡風險極低的患者。

肺栓塞嚴重指數；肺栓塞；死亡率；預后

［Abstract］Objective To investigate the predictive value of Pulmonary Embolism Severity Index（PESI）on mortality in patients with acute pulmonary embolism（PE）.Methods Group selection 304 patients with acute PE were collected from March 2013～2015 year in March in our hospital.When the patient is admitted to hospital PESI grade III，48 h after again the of clinical risk assessment and sPESI48 PESI48，compared the re classification of low-risk patients and in patients at high risk of 30 day all-cause mortality and prognosis.Results After 48 h，83 cases of patients PESI48 in grade I～II，205 patients PESI48 grade III，16 cases of patients PESI48 grade IV～V；admission，250 patients spesi is more than or equal to 1.After 48 h，250 cases of patients with 38 cases sPESI48=0.The PESI48 re classification，low and high risk patients 30 day all-cause mortality were 1.2%and 11.3%.The sPESI48 re classification，low and medium risk patients 30 day allcause mortality were 0%and 12.3%.Prediction of mortality in patients with acute PE sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 96.1%and 29.5%，11.3%，98.8%PESI48；sPESI48 predict mortality in patients with acute PE sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value was 100%，30.2%，11.8%and 100%respectively.Conclusion The calculation of PESI48 and sPESI48 can make the patient classification to more accurate risk levels，helps to distinguish between 30 day mortality in very low risk patients.

［Key words］Pulmonary Embolism Severity Index；Pulmonary embolism；Mortality；Prognosis

肺栓塞（PE）是臨床常見的具有高復發率和致死率的血管疾病，溶栓和抗凝治療是臨床最有效的治療措施。然而，急性PE患者短期預后差，致命性PE的復發風險高，通常需要入院治療［1］。對急性PE患者進行早期死亡風險評估和分層有助于區分適合門診治療的低危患者。肺栓塞嚴重指數（PESI）和簡化PESI（sPESI）是應用廣泛的急性PE臨床預后評分方法［2-3］。雖然PESI和sPESI可準確診斷1/3急性PE低危患者，但仍高估了多數患者的死亡風險。因此，入院時經PESI或sPESI診斷為中高危的患者中仍有部分患者可能適合進行門診治療。因此，該文評估該院2013年3月—2015年3月收治的304例急性PE患者入院48 h后PESI（PESI48 和sPESI48）對患者30 d全因死亡率的預測價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年3月—2015年3月該院急性PE患者304例。納入標準：①經放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描、螺旋CT肺動脈造影或超聲心動圖檢查診斷為急性PE的患者；②入院時PESI分級Ⅲ。排除標準：①患消化道潰瘍或胃腸道出血、腦出血、活動性內出血及其他有出血傾向的疾病；②年齡≤18歲。該研究經院倫理委員會批準并取得患者書面知情同意。其中男139例，女165例，年齡19～85歲，平均年齡（65.1± 14.4）歲。

1.2 治療方法

靜脈滴注尿激酶（國藥準字H12020485）溶栓，待活化部分凝血活酶時間或活化全血凝固時間恢復至基礎值的1.5～2.0倍后給予皮下注射依諾肝素 （國藥準字H20143003）抗凝治療，待血流動力學穩定后同時口服醋硝香豆素（國藥準字H31020676）治療。

1.3 評價指標

入院48 h后再次對患者進行臨床風險評估（PESI48和sPESI48）。PESI48分級Ⅰ～Ⅱ的患者為低危患者，Ⅲ～Ⅴ的患者為中高危患者；sPESI48評分為0的患者為低危患者，評分≥1分為中高危患者。比較低危與中高危患者的30 d全因死亡率，并計算PESI48和sPESI48預測急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.4 統計方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以頻數和百分數表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以α=0.05為檢驗水平。

2　結果

48 h后，83例（27.3%）患者PESI48分級Ⅰ～Ⅱ；221例（72.7%）患者PESI48分級Ⅲ～Ⅴ，其中205例患者PESI48分級Ⅲ，16例患者PESI48分級Ⅳ～Ⅴ。入院時，54例（17.7%）患者sPESI=0，250例（82.2%）患者sPESI≥1。48 h后，250例患者中有30例sPESI48=0。見表1。

表1　急性PE患者入院時及48 h后PESI和sPESI評分

患者 30 d全因死亡率為 8.5%（95%CI 5.4%～11.7%）。經PESI48重新分級后，低、中高危患者的30天全因死亡率分別為1.2%（95%CI 0～3.5）和11.3% （95%CI 7.1～15.5）。低危患者的30 d全因死亡率顯著低于中高危患者（χ2=10.599，P=0.005）。其中，PESI48分級Ⅲ的患者的30 d全因死亡率為8.3%（95%CI 4.5～12.1）；PESI48分級Ⅳ～Ⅴ的患者的30 d全因死亡率達50.0%（95%CI 25.5～74.5）。經sPESI48重新分級后，低、中高危患者30 d全因死亡率分別為0%和12.3%（95% CI 7.8～16.7）。低危患者的30 d全因死亡率顯著低于中高危患者（χ2=14.340，P＜0.001）。見表2。

表2　急性PE患者30 d全因死亡率情況［%（95%CI）］

PESI48預測急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為96.1%（95%CI 88.8～100）、29.5%（95%CI 24.1～34.9）、11.3%（95%CI 7.1～15.5）、98.8%（95%CI 96.4～100）；sPESI48預測急性PE患者死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%（95%CI 100～100）、30.2%（95%CI 24.8～35.6）、11.8%（95%CI 7.5～16.1）、100%（95%CI 100～100）。見表3。

表3　PESI48和sPESI48預測急性PE患者30 d全因死亡率的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值［%（95%CI）］

3　討論

該文研究了急性PE患者入院后PESI和sPESI評分的變化情況及其對死亡率的預測價值。結果顯示，患者入院48 h內接受抗凝或溶栓治療可改變PESI和sPESI評分，通過再次臨床風險評估 （PESI48和sPESI48）可使患者分類至更準確的風險層次，有助于區分30天死亡風險極低的患者。

急性PE的治療取決于患者的臨床表現和并存的危險因素。無持續性低血壓或血液動力學障礙的急性PE患者若得到正確診斷并及時進行抗凝治療則一般均具有良好預后。然而，部分血壓正常的急性PE患者可能具有較高的死亡率和嚴重并發癥風險，因此需對此類患者進行進一步危險分層［4］。依據急性PE患者的臨床指標進行預后評分不僅可表現其臨床嚴重程度，同時可提示并發癥風險，對患者的治療與預后具有重要意義［5］。PESI是目前臨床上使用最廣泛的預后評分方法。研究顯示，PESI評分可有效診斷患者病情，分級越高患者預后越差［6］。Aujesky，等［7］研究顯示，急性PE低危患者（PESI分級Ⅰ～Ⅱ）門診治療安全、有效，90 d全因死亡率僅為0.6%，與住院治療的急性PE患者相比，差異無統計學意義（P=0.995）。然而，雖然PESI分級可區分約1/3短期內不良事件（如死亡、VTE復發、致死性PE和大出血，等）發生概率較低的患者，但仍高估了多數患者的死亡風險，延長了住院時間。雖然有研究建議根據右心室功能和心肌損傷標志物對中危患者進行進一步危險分層以區分首選溶栓治療的中高危患者，但是這部分患者接受早期溶栓治療的臨床獲益仍有待研究［8］。該研究結果表明，計算PESI48和sPESI48預測患者預后是一種準確、簡便的方法。患者入院后48 h內接受抗凝或溶栓治療可降低PESI和sPESI評分，并與死亡率降低相關。計算PESI48和sPESI48對患者進行重新分級后的低危患者30 d全因死亡率極低；相反，重新評估后PESI48分級Ⅳ～Ⅴ的患者30 d全因死亡率高達50%。

綜上所述，急性PE患者入院48 h內接受干預治療可改變患者的臨床表現，計算PESI48或sPESI48重新進行臨床風險評估有助于將患者分類至更準確的風險層次，進一步細化治療方案，提高患者的臨床獲益。

［1］王辰.肺栓塞［M］.北京：人民衛生出版社，2003.

［2］田錦林，王海峰，屈爾青，等.非高危肺栓塞患者肺動脈CT阻塞指數與肺栓塞嚴重程度的相關性研究 ［J］.中國介入影像與治療學，2015（2）：102-105.

［3］仝春冉，張中和，馬春梅，等.簡化肺栓塞嚴重性指數及生化標志物的聯合檢測在肺栓塞預后評價中的價值［J］.中華結核和呼吸雜志，2014，37（2）：104-108.

［4］Hellenkamp K，Kaeberich A，Schwung J，et al.Risk stratification of normotensive pulmonary embolism based on the sPESI— Does it work for all patients［J］.International Journal of Cardiology，2015，197（26）：162-163.

［5］宋文奇，趙夢華，陳海魚.急性肺栓塞危險分層的研究進展［J］.山東醫藥，2015（5）：99-101.

［6］李志波，林淑媚，馮起校.PESI和Wells評分對急性肺栓塞患者生存狀況的預測效果 ［J］.臨床肺科雜志，2015，20 （10）：1873-1875.

［7］Aujesky D，Roy PM，Verschuren F，et al.Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism：an international，open-label，randomised，non-inferiority trial［J］.Lancet，2011，378（9785）：41-48.

［8］王怡丹，李一丹，呂秀章，等.超聲評價慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者肺動脈壓力與右心室功能的關系［J］.中華超聲影像學雜志，2015（8）：648-651.

Predictive Value of Pulmonary Embolism Severity Index Change on Mortality in Patients with Acute Pulmonary Embolism

FENG Xiu-wu
People's Hospital of Liangshan County，Shandong Province，Jining，Shandong Province，272600 China

R54

A

1674-0742（2016）07（a）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.19.078

馮修武，男，本科，副主任醫師，主要從事呼吸內科專業。

2016-04-12）