進展期胃癌應用腹腔鏡與開腹胃癌D2治療效果的研究

楊永剛胡鳳龍黃思輝

進展期胃癌應用腹腔鏡與開腹胃癌D2治療效果的研究

楊永剛①胡鳳龍①黃思輝②

目的：探討腹腔鏡手術與傳統開腹手術對進展期胃癌D2治療的臨床效果。方法：選取2012年1月-2013年5月于本院進行胃癌D2治療的進展期胃癌患者100例作為研究對象，采用隨機數字分配法將所有患者分為研究組和對照組，每組50例。研究組患者行腹腔鏡手術，對照組患者行開腹治療，觀察分析兩組患者術后各臨床指標與并發癥情況。結果：研究組患者術中出血量、切口長度及術后引流量均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組手術時間和淋巴結清掃數量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后下床活動時間和住院時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組術后腸功能恢復時間和鎮痛泵使用時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后并發癥發生率為8.0%，明顯低于對照組的24.0%，差異有統計學意義（字2=4.7619，P=0.0291）。結論：在進展期胃癌的D2根治手術過程中，腹腔鏡手術治療具有與傳統開腹治療相近的臨床療效，但腹腔鏡治療能夠減少手術過程中的出血量、縮短住院時間，增加美觀程度，此方法值得臨床借鑒與推廣。

腹腔鏡手術； 開腹手術； 胃癌； 進展期

First-author’s address：L onghua New District People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518109，China

胃癌是人類常見的惡性腫瘤死亡疾病，發病率較高，主要發病人群集中在中國、日本及韓國，占全球患病總人數的2/3以上，嚴重威脅著人們的安全［1-3］。其中，在我國胃癌患者80%以上是進展期胃癌，患者在五年內的生存率僅有20%～30%，通過根治性外科手術是治愈進展期胃癌的有效措施。腹腔鏡憑借微創優勢已經在臨床腹部外科廣泛應用，由早期胃癌逐步開展到進展期胃癌，但是對于進展期胃癌的治療還處于探索階段。不過，在30多年的臨床探索中，胃癌D2根治術成為治療進展期胃癌的標準手術，已經在合理范圍內達成醫學界的共識［4-6］。D2淋巴結清掃腹腔鏡輔助遠端胃切除術（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG） 比開腹遠端胃切除術（open distal gastrectomy，ODC）更有優勢，其療效和安全性更高［7-8］。為了進一步對臨床療效進行研究，本院選取2013年12月-2015年12月50例進展期胃癌患者，施以腹腔鏡與開腹胃癌D2治療，取得了令人滿意的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月-2013年5月于本院進行胃癌D2治療的進展期胃癌患者100例，采用隨機數分配法將所有患者分為研究組和對照組，每組50例。所有研究均在患者及家屬知情且同意下進行。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤直徑及術后病理分期方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）手術前進行胃惡性腫瘤的病理診斷明確；（2）手術前經上腹部CT、腹部超聲及術前胸片等檢測發現無腹腔、肺、肝等遠處轉移，且無腫瘤直徑向肝臟、脾臟、胰腺侵犯，腹主動脈周圍無明顯的淋巴結腫大現象；（3）患者能耐受手術［9］。排除標準：（1）腹腔鏡檢測發現腫瘤巨大，且漿膜受侵的面積比較廣泛，腫瘤附近的淋巴結腫大并融合成團狀；（2）患者的病理診斷資料不全面；（3）未進行D2淋巴結清掃［10］。

1.3手術方法 研究組患者行腹腔鏡手術治療，首先采用插管全麻，取仰臥位，兩腿分開呈“人”字位。在臍下做約1.0 cm長的切口，采用5孔法進行手術治療，在切口處放置10 mm的Trocar作為腹腔鏡手術的觀察孔徑。從孔徑處充入CO2氣體使腹部壓力保持在12～15 mm Hg。以左側鎖骨中線肋緣下1 cm置5 mm套管為主要操作孔。左側鎖骨中線平臍處置5 cm套管作為輔助操作孔。于右側的相對位置，如右上置直徑5 mm處套管，右下直徑12 mm處套管。手術進行者于患者左側，扶鏡者站于患者兩腿中間，進行腹后的常規檢測，手術過程中注意觀察患者腹腔、肝臟處有無淋巴結轉移，明確腫瘤的位置，行遠端胃癌D2根治術。對照組行常規開腹手術治療，在患者全麻后取上腹中間15～18 cm到臍位置，按照胃癌D2的根治要求，進行常規的切除手術。

1.4觀察指標 （1）手術相關指標：腫瘤直徑、手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量及淋巴結清掃術目；（2）患者臨床療效相關指標：術后下床活動時間、腸功能恢復時間、鎮痛泵使用時間及住院時間；（3）術后并發癥：肺部感染、切口感染、腸梗阻、吻合口漏及下肢靜脈血栓。

1.5統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術相關指標比較 研究組患者術中出血量、切口長度及術后引流量均少于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間和淋巴結清掃數量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2兩組患者臨床療效相關指標比較 研究組患者術后下床活動時間和住院時間均短于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組術后腸功能恢復時間和鎮痛泵使用時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2　兩組患者手術相關指標比較（±s）

表2　兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別　手術時間（min）　術中出血量（mL）　切口長度（cm）　術后引流量（mL）　淋巴結清掃數量（個）研究組（n=50）　172.34±12.02　253.15±110.23　6.32±1.53　241.35±111.23　17.65±6.45對照組（n=50）　193.23±14.21　321.29±182.34　13.45±2.78　317.23±150.11　19.32±6.79 t值　1.3976　2.7363　3.3015　1.8213　1.1082 P值　0.2448　0.0006　0.0001　0.0382　0.7206

表3　兩組患者臨床療效相關指標比較（±s）

表3　兩組患者臨床療效相關指標比較（±s）

住院時間（d）研究組（n=50） 2.54±0.23　54.21±8.78 2.41±0.21 11.03±4.20對照組（n=50） 3.45±0.89　57.12±8.12 2.56±0.24 13.56±5.69 t值　14.9735　1.1692　1.3061　1.8354 P值　0.0000　0.5865　0.3531　0.0358組別　術后下床活動時間（d）術后腸功能恢復時間（h）鎮痛泵使用時間（d）

2.3兩組患者術后并發癥情況比較 研究組患者術后并發癥發生率為8.0%，明顯低于對照組的24.0%，比較差異有統計學意義（字2=4.7619，P=0.0291），見表4。

表4　兩組患者術后并發癥情況比較　例（%）

3　討論

進展期胃癌是常見消化系統的惡性腫瘤，利用手術治療胃癌是有效的方式，而傳統的開腹手術有創傷大、出血量高和恢復慢的缺陷，嚴重影響了患者的身體美觀和生活幸福［11-13］。隨著科技的不斷進步，創傷較小的微創手術開始被臨床關注，其中腹腔鏡手術其明顯的優勢已經被應用于各種腹部外科的手術，不僅被列為膽囊切除的標準手術，而且腹腔鏡結腸癌根治術被《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南》推薦應用［14-15］。在1994年日本的Kitano等首先完成了腹腔鏡胃癌根治術用于胃癌的治療。腹腔鏡在胃癌的治療中，可以實現出血量小、術后痛苦小、身體恢復快和住院時間短的優點，逐步被醫生和患者青睞。腹腔鏡手術已經被《日本胃癌治療規范（2002年版）》確定為治療IA期胃癌的標準方式［16-17］。但是，現在腹腔鏡胃癌根治術主要集中于早期胃癌的治療，而對進展期胃癌的治療必須完成廣闊胃周圍組織的分離、徹底清掃淋巴結和安全有效地重建消化道，其操作過程更加繁鎖和復雜，難度更高，應用效果還有待探討。當前被廣泛認可的胃癌根治性治療的原則有以下幾點：（1）將病灶部位整塊切除；（2）切除邊緣與腫瘤的距離在5 cm以上；（3）徹底清除干凈淋巴結；（4）按照非接觸原則并殺滅腹腔內游離的腫瘤細胞。而對進展期胃癌進行腹腔鏡D2根治術的關鍵問題在于對腹腔內淋巴結的清掃。依靠腹腔鏡良好的放大效果，可以使操作者在鏡下清晰的了解各解剖面、病灶處和血管位置，有利于淋巴結的徹底清除和病灶的準確切除。大量研究已經證明對合適的進展期胃癌患者行腹腔鏡胃癌D2根治術是安全可靠的［18-19］。

本研究顯示進展期胃癌患者應用腹腔鏡手術對胃癌D2治療并發癥的發生率遠低于傳統開腹治療，而且可以減少病患疼痛、術中出血量及住院時間，傷口微創，達到美觀效果，應用腹腔鏡胃癌根治術近期療效較好，安全可靠，但其遠期療效還需進一步觀察分析，此方法在胃癌D2治療中具有廣闊前景。

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Study on the Effect of D2 Treatment of Advanced Gastric Cancer by Laparoscopy and Open Surgery

YANG Yong-gang，HU Feng-long，HUANG Si-hui.// Medical Innovation of China，2016，13（21）：054-057

Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery and traditional open surgery for the treatment of advanced gastric cancer with D2.Method：From January 2012 to May 2013，100 cases of D2 treatment advanced gastric cancer in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the study group and the control group according to the random number assignment method，each group had 50 cases. The study group was treated with laparoscopic surgery and the control group was treated with open surgery，two groups of postoperative clinical indicators and complications were observed and analyzed.Result：The intraoperative blood loss，length of incision，postoperative drainage of the study group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection between two groups（P＞0.05）.The ambulation time and hospitalization time of the study group were less than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），two groups of postoperative intestinal function recovery time and analgesic pump use time were not statistically significant（P＞0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the study group was 8.0%，which was significantly lower than 24.0% of the control group，the difference was statistically significant（字2=4.7619，P=0.0291）.Conclusion：In advanced gastric cancer D2 radical during surgery，laparoscopic surgery has similar clinical curative effect treated with traditional open surgery，but laparoscopic treatment can reduce the operation process in the amount of bleeding，shorten the hospitalization time and increase the degree of beauty.This method is worth of clinical reference and promotion.

Laparoscopic surgery； Open surgery； Gastric cancer； Progress period

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.015

①廣東省深圳市龍華新區人民醫院 廣東 深圳 518109
②廣東省深圳市寶安區中心醫院

楊永剛

2016-05-24） （本文編輯：李穎）