不同病理類型胰腺囊性病變的CT影像診斷及分析

吳哲唐怡黃文玉孫露露李寧

不同病理類型胰腺囊性病變的CT影像診斷及分析

吳哲①唐怡①黃文玉①孫露露①李寧①

目的：深入研究胰腺囊性病變的CT影像特點，尋找不同病理類型病變的影像特異性，提高診斷水平，為臨床治療提供方向。方法：回顧性分析21例經(jīng)本院手術及病理確診的胰腺囊性病變，分析CT影像表現(xiàn)，結合臨床及病理學特征，作出診斷及鑒別診斷依據(jù)。結果：真性囊腫3例，假性囊腫5例，導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（癌）2例，漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤（癌）5例，實性乳頭狀瘤4例。結論：CT對于胰腺囊性病變的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床診斷價值。

胰腺囊性病變； CT影像； 病理學

First-author’s address：Central Hospital of Fushun City，F(xiàn)ushun 113006，China

以往認為胰腺囊性病變?yōu)樯僖姷囊活惣膊。S著影像學檢查的普及，以及外科技術的提高，胰腺囊性病變的檢出率以及手術切除率也不斷提高［1-2］。胰腺囊性病變是否采用手術治療，采用何種手術治療，均對患者的預后產(chǎn)生影響［3］。常見的胰腺囊性病變包括：胰腺真性囊腫（TPC），假性囊腫（PCP），導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（IPMN），黏液性囊腺腫瘤（MCN），漿液性囊腺瘤（SCA），實性腫瘤囊變（假乳頭狀腫瘤，SPN），不同病理類型的胰腺囊性病變，在臨床性別、年齡分布上有一定的特異性，CT影像表現(xiàn)上雖然有部分重疊相似之處，但通過與術后病理對照，還是能從中找出CT表現(xiàn)的特異性，對未來臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案，具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料 本文為回顧性研究，此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。搜集本院近年來手術及病理證實的胰腺囊性病變的病例21例，其中男8例，女13例，年齡19～72歲，平均41.6歲。真性囊腫3例，假性囊腫5例，導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例，黏液癌1例，漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤4例，囊腺癌1例，實性乳頭狀瘤4例。

1.2檢查設備與方法 對本組病例采用64排螺旋CT（PHILIPS Brilliance 64）進行胰腺動態(tài)掃描。掃描參數(shù)如下：探測器組合為0.625 mm×64，管電壓120 kV、管電流300 mAs，層厚3 mm，層間距3 mm，螺距0.984。掃描范圍從肝頂至十二指腸水平段。造影劑選用非離子型對比劑（碘濃度300 mg/mL）， 用 量85～100 mL， 速 度3.0 mL/s，掃描時相如下：分別于注射后25～30、60～65、180～200 s掃描。

1.3影像學診斷 由兩名具有多年腹部診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同分析CT圖像，并作出影像診斷，在結合患者的相關詳細資料，以及手術的最終病理回報，綜合分析，最終得出診斷結果。

2　結果

21例患者CT均顯示病變，均為單發(fā)囊性病灶，4例位于胰頭，2例位于胰體，15例位于胰尾，單房少見，多房多見，常可見分隔及壁結節(jié)，CT對于鈣化的顯示具有優(yōu)勢。本組21例胰腺囊性病變的CT特點，見表1。

表1　21例胰腺囊性病變的CT特點　例

3　CT影像表現(xiàn)

胰腺真性囊腫（圖1），少見，內(nèi)襯單層立方上皮結構［4］，大多呈圓形或類圓形單個囊腔，也可多發(fā)，可發(fā)生在胰腺任何部位，囊壁邊界清晰，偶見分隔，部分病灶增強后囊壁可有強化，囊內(nèi)呈液體密度。

胰腺假性囊腫（圖2），多為單房囊腫，囊液呈低密度，但因常常合并出血及蛋白成分，囊液密度可不均勻，同時因其內(nèi)常含有組織碎屑，可見軟組織密度，強化不明顯，囊壁較厚，可見延遲強化。

導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，可發(fā)生于胰腺任何部位，囊變區(qū)與胰管想通，胰管可有不同程度擴張，實性成分呈結節(jié)或乳頭狀，增強可有強化。提示惡性的征象多為病灶較大，壁結節(jié)或實性成分多，增強掃描囊壁、主胰管壁亦可見強化。

漿液性囊腺瘤（圖3），微囊型呈邊界清楚的分葉狀病變，CT看似實性腫塊，平掃20～40 HU，主體有強化，增強后CT隱約可見小囊影，部分可見中央間隔和纖維瘢痕；寡囊型呈邊界清楚的圓形或類圓形囊性病變，壁薄幾乎不可見，看似囊腫，可有稀少的間隔，病變無明顯強化，間隔可有輕微強化，無明顯壁結節(jié)或其他實質(zhì)性結構。

黏液性囊腺瘤（癌）（圖4），主要發(fā)生于胰腺體尾部，胰頭極罕見，邊界清楚圓形或卵圓形囊性病變，邊界清楚，一般不累及主胰管，病變囊腔與胰管不通，可單房可多房，囊液呈低密度，可見囊壁及間隔，可有條狀或弧形鈣化，壁結節(jié)附著與囊壁或分隔上，增強掃描呈輕～中度強化；囊腺癌的形態(tài)多不規(guī)則，實性成分越多，囊壁薄厚不一往往提示惡性的可能性越大，同時還要觀察周圍組織有無侵犯。

實性假乳頭狀瘤（圖5），呈邊界清楚的大腫塊，常突向胰外，胰尾部多見，早期實性為主，有出血囊變則囊實相間，實性部分位于周邊，呈絮狀或乳頭狀［5］，有延遲強化，可見鈣化，囊性部分位于中心，常由出血引起，CT密度偏高，可達50 HU，胰管常無擴張，可受壓、異位。

圖1　胰腺真性囊腫

圖2　胰腺假性囊腫

圖3　漿液性囊腺瘤

圖4　黏液性囊腺瘤

圖5　胰腺實性乳頭狀瘤

4　討論

胰腺真性囊腫，少見，常無特征性的臨床表現(xiàn)及影像特征，CT雖可檢出病灶，但是確診相對較難，本組3例患者中，1例因為是年輕女性，病灶內(nèi)可見分隔而誤診為囊腺瘤。胰腺真性囊腫是一種良性的疾病，因其術前診斷準確率不高，尤其不能與一些需要手術的囊性腫瘤相鑒別，所以一些研究機構對于有手術指征的囊性病灶均采取積極手術切除的態(tài)度［6-8］。隨著影像診斷技術的不斷進步，無癥狀的囊腫檢查率大大提高，有學者開始對這種激進的手術態(tài)度的合理性提出了質(zhì)疑［9-10］。很多影像考慮良性又無任何臨床體征的病例進行了不必要的手術治療。所以對于這一類的患者可以先定期隨訪，密切觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，或者影像檢查顯示病變增大，再考慮手術治療。

胰腺假性囊腫，為胰腺最常見的囊性病變［11-12］，可發(fā)生在任何年齡、任何部位，雖然參考文獻無明顯性別差異，但本組回訪例患者均為男性。病變常繼發(fā)于急性胰腺炎、胰腺外傷或慢性胰腺炎。胰腺或胰周積液被包裹局限形成一層炎性纖維膜，內(nèi)壁無上皮內(nèi)襯，內(nèi)容物為壞死組織、陳舊出血及胰腺分泌物。診斷中如果有急慢性胰腺炎的輔助征象，在結合生化檢查，容易確診。但如果無胰腺炎病史，一些囊實性混合的假性囊腫，確實有囊性腫瘤的影像特征，容易誤診，本組2例患者術前診斷為囊性腫瘤，回顧分析其CT圖像，2例患者均有輕度的腎周筋膜反應性增厚，囊壁亦薄厚不均，雖然含有實性成分，但實性成分強化不明顯，這些征象術前均未引起重視，導致誤診。

導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（癌），好發(fā)于中老年，50～70歲是高發(fā)年齡，男性多與女性［13］，本組2例均為60歲以上男性。常起源于主胰管或胰管大分支，有惡變傾向，有時同一個病例可見良性、交界性及惡性成分，腫瘤常很小，但產(chǎn)生大量黏液，造成黏液嵌塞，胰液流出不暢，誘發(fā)急慢性胰腺炎。有時病灶較小，發(fā)現(xiàn)較難，CT三維技術既可以清楚的顯示病灶，又可以顯示病灶與胰管的關系，囊腔與胰管相通是診斷該病的可靠征象［14］，非梗阻性的胰管擴張，是其另一特點。壁結節(jié)及限局性的實性成分，常提示惡性征象。

漿液性囊腺瘤，為良性的胰腺囊性腫瘤，極少發(fā)生惡變，好發(fā)于中老年，女性多見，特別是60歲以上女性約占80%［13］，本組兩例患者均符合常見發(fā)病年齡及性別特點。常為單發(fā)。病理上分為微囊型（90%以上）和寡囊型。微囊型，病灶大體常呈分葉腫塊樣，由大量的微小囊構成蜂窩狀結構，每個小囊直徑小于2 cm，囊間有纖維間隔，有時有中央瘢痕，可鈣化。 寡囊型，薄壁，囊腔直徑常大于3 cm，有時可有纖細纖維分隔。因其有較為特異的臨床特征及影像表現(xiàn)，較容易確診，病變常常生長緩慢，診斷明確后無癥狀者無需手術，可隨診觀察。

黏液性囊腺瘤（癌），95%以上為女性，40～60歲多見［13］，隨著影像技術的發(fā)展，該病的檢出及診斷年齡呈年輕化，本組5例患者中，2例為年輕女性患者。該病變很少發(fā)生在胰頭，多位于體尾部。病理上黏液性囊腺瘤囊壁常常為分泌黏液的柱狀上皮，有卵巢樣基質(zhì)，病理上分為三種類型，良性腫瘤（黏液性囊腺瘤，mucinous cystadenoma），交界性腫瘤，惡性腫瘤（黏液囊腺癌，mucinous cystadenocarcinoma），而不同的病理類型可能為病變發(fā)展的不同階段。病變常常可見囊壁、分隔及壁結節(jié)。但若發(fā)現(xiàn)實性部分越多，囊壁或分隔不規(guī)則增厚，壁結節(jié)及實性部分明顯強化，有鈣化等，常常提示惡性征象［15-16］。因為該病有潛在惡性風險，所以早發(fā)現(xiàn)早診斷，早期手術治療為首選。

實性假乳頭狀瘤，75%～95%發(fā)生于女性，可發(fā)生于任何年齡，25～40歲最常見，本組4例患者均為年輕女性，胰尾部多見。腫瘤為囊實性，邊界清楚，囊內(nèi)可見出血及液化、壞死、囊變，常有周邊鈣化，呈細條狀或斑點狀［17-18］。病變多數(shù)為良性，少數(shù)具有低度惡變傾向，可發(fā)生轉移擴散。明確診斷后，手術為首選治療方式［19-20］。

綜上所述，胰腺囊性病變，在臨床上有很多特定的發(fā)病特點，如年齡、性別及病變部位等。CT影像上，胰腺囊性病變影像學表現(xiàn)各具特征，CT可較好顯示其病理學特點，如囊壁、分隔、壁結節(jié)、實性成分、鈣化等，CT三維可以很好的顯示病變與胰管的關系，增強掃描對于診斷疾病的良惡性提供依據(jù)。手術治療是臨床治療胰腺囊性病變的主要方式，通過結合臨床及影像特點，大多數(shù)胰腺囊性病變在治療前能夠做出正確診斷，這就對臨床治療制定正確的治療方案，提供重要的參考依據(jù)，具有十分重要的意義。

［1］ Yamaguchi T，Tanaka M.Radiologic imagings of cystic neoplasms of the panceeas［J］.Pancreatology，2001，1（6）：633-636.

［2］ Beger H G，Warshaw A L，Buchler M W，et al.The pancreas （volumeⅡ）［M］.Blackwell Science，1998：1383.

［3］李震，胡道予.胰腺囊性病變的影像學表現(xiàn)［J］.中華消化外科雜志，2013，12（2）：151-155.

［4］秦國初，周科峰，何健，等.胰腺囊性病變的MSCT診斷價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2014，24（2）：326-329.

［5］覃關道，潘枝婉，韋芩.胰腺囊性病變的CT、MRI分析［J］.中國CT和MRI雜志，2015，13（4）：76-90.

［6］ Brian K，Goh P，Tan Y M，et al.Non-neoplastic cystic and cystic-like lesions of the pancreas：may mimic pencreatic cystic neoplasms［J］.Anz J Surg，2006，76（5）：325-331.

［7］ Fernandez-del Castillo C，Warshaw A L.Cystic tumours of the pancreas［J］.Surg Clin North Am，1995，75（1）：1001-1016.

［8］ Siech M，Tripp K，Schmidt-Rohlfing B，et al.Cystic tumours of thepancreas：diagnostic accuracy，pathologic observations and surgical consequences［J］.Langenbecks Arch Surg，1998，383 （1）：56-61.

［9］ Allen P J，Jaques D P，D’Angelica M，et al.Cystic lesions of the pancreas： selection criteria for operative and nonoperative management in 209 patients［J］.Gastrointest Surg，2003，7（8）：970-977.

［10］王益林，雷若慶，郭滟，等.非腫瘤性胰腺真性囊腫21例診治體會［J］.胰腺病學，2007，7（3）：163-166.

［11］ Kim Y H，Saini S，Sahani D，et al.Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions：pseudocyst versus nonpseudocys［J］. Radiographics，2005，25（3）：671-685.

［12］劉由軍，盧小文，范子晟，等.胰腺囊性病變的CT診斷［J］.實用放射學雜志，2012，28（6）：896-899.

［13］李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學（上卷）［M］.3版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：905-911.

［14］ Takada A，Itoh S，Suzuki K ，et al.Branch duct-type intraductal papillary mucinous tumor ： diagnostic value of multiplanar reformatted images in multislice CT ［J］.Eur Radiol，2005，15（9）：1888-1897.

［15］ Crippa S，Salvia R，Warshaw A L，et al.Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity：lessons from 163 resected patients［J］.Ann Surg，2008，247（4）：571-579.

［16］ Procacci C，Carbognin G，Accordini S，et al.CT features of malignant mucinous cystic tumors of the pancreas［J］.Eur Radiol，2001，11（9）：1626-1630.

［17］繆飛，展穎，王曉影，等.胰腺實性-假乳頭狀瘤的CT診斷和鑒別診斷［J］.中華放射學雜志，2003，37（5）：417-421.

［18］王田力.胰腺囊實性上皮瘤直發(fā)性破裂出血一例［J］.中華放射學雜志，2000，34（1）：737.

［19］楊東斌.胰腺實性-假乳頭狀瘤病理分析及鑒別診斷初探［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（35）：10-12.

［20］徐嗣正，徐莉萍.胰腺實性假乳頭狀瘤CT、MRI影像分析及鑒別診斷［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（22）：73-74.

CT Imaging Diagnosis and Analysis of Different Pathological Types of Pancreatic Cystic Lesions

WU Zhe，TANG Yi，HUANG Wen-yu，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：046-050

Objective：To further study CT imaging features of pancreatic cystic lesion，find image specificity of different kinds of pathological lesions to improve the level of diagnosis and provide direction forclinical treatment.Method：A total of 21 cases of surgery and pathology diagnosis of pancreatic cystic lesion by our hospital were retrospectively analyzed，CT image performance was analyzed and diagnosis and differential diagnosis basis combined with clinical and pathological features were carried out.Result：3 cases of true cyst，5 cases of pseudocyst，2 cases of intraductal papillary mucinous tumor（cancer），2 cases of serous cystic adenoma，5 cases of mucous sex pouch adenoma（cancer），4 cases of solid papilloma were found.Conclusion：CT maintains important clinical diagnostic value for diagnosis and differential diagnosis of pancreatic cystic lesion.

Pancreatic cystic lesion； CT image； Pathology

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.013

①遼寧省撫順市中心醫(yī)院 遼寧 撫順 113006

吳哲

2016-04-18） （本文編輯：程旭然）