膝關(guān)節(jié)鏡下不同前交叉韌帶重建方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響

羅育潤(rùn)葉少騰

膝關(guān)節(jié)鏡下不同前交叉韌帶重建方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響

羅育潤(rùn)①葉少騰①

目的：比較采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱及髕腱移植重建前交叉韌帶治療前交叉韌帶損傷的臨床效果。方法：選取2009年5月-2014年5月本院收治的68例前交叉韌帶損傷患者，根據(jù)入院順序分為腘繩肌組（n=34）和髕腱組（n=34），分別比較患者切口、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥情況以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果：腘繩肌組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分均明顯少于髕腱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)腘繩肌組患者術(shù)后3個(gè)月的Lysholm、Tegner評(píng)分均顯著優(yōu)于髕腱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在前交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，采用自體腘繩肌肌腱和髕腱移植重建前交叉韌帶的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相當(dāng)，但是采用腘繩肌肌腱重建由于切口小、術(shù)后疼痛輕等因素，有利于早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶； 重建； 關(guān)節(jié)功能

First-author’s address：The People’s Hospital of Puning City，Puning 515300，China

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)一種重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，前交叉韌帶的損傷可導(dǎo)致明顯膝關(guān)節(jié)的前向不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)因其繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨、半月板等的損害，將進(jìn)一步加速關(guān)節(jié)退變的速度［1］。因此早期行前交叉韌帶的重建不能有效地穩(wěn)定關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，而且還能防止關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損害。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已成為公認(rèn)的有效手段［2-3］。目前自體移植物的選擇上有腘繩肌肌腱、髕腱等，然而關(guān)于重建手術(shù)中的移植物選取上目前仍無(wú)明確的定論。本研究擬探討膝關(guān)節(jié)鏡下不同前交叉韌帶重建方式對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年5月-2014年5月收治的68例前交叉韌帶損傷患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲；（2）行磁共振檢查示前交叉韌帶Ⅱ度以上損傷以及雖然磁共振示未達(dá)Ⅱ度但伴有明顯的癥狀，需行關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為前交叉韌帶完全斷裂，伴或者不伴有半月板的損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）韌帶部分?jǐn)嗔选⑶敖徊骓g帶止點(diǎn)處撕脫性骨折以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷致膝關(guān)節(jié)多處韌帶斷裂者；（2）肝腎功能障礙、凝血障礙性疾病者；（3）合并有影響切口愈合的疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；（4）術(shù)后無(wú)法有效隨訪(fǎng)影響療效和關(guān)節(jié)功能判斷者。根據(jù)入院順序分為腘繩肌組和髕腱組。腘繩肌組34例患者，其中男21例，女13例，年齡16～42歲，平均（28.3±5.4）歲，運(yùn)動(dòng)損傷16例，交通事故損傷13例，其他原因損傷5例，損傷位于左膝關(guān)節(jié)者20例，右膝關(guān)節(jié)者14例，單純前交叉韌帶損傷25例，合并其他損傷者9例。髕腱組34例患者，其中男22例，女12例，年齡16～42歲，平均（27.6±4.9）歲，運(yùn)動(dòng)損傷18例，交通事故損傷11例，其他原因損傷5例，損傷位于左膝關(guān)節(jié)者18例，右膝關(guān)節(jié)者16例，單純前交叉韌帶損傷23例，合并其他損傷者11例。所有手術(shù)均由相同手術(shù)組醫(yī)師完成，兩組患者性別、年齡、受傷原因、側(cè)別、合并傷等一般情況方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)本院倫理學(xué)會(huì)審批同意，且所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法 腘繩肌組采用自體腘繩肌肌腱重建，具體方法如下：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)方向2～3 cm處做一斜行切口，長(zhǎng)約5 cm，逐層切開(kāi)，采用肌腱剝離器截取一定長(zhǎng)度的腘繩肌肌腱，并將其對(duì)折成4股，測(cè)試肌腱的韌性以及張力備用，測(cè)試結(jié)束后采用2號(hào)線(xiàn)將肌腱的兩端進(jìn)行縫合，并根據(jù)所測(cè)試的結(jié)果選擇相對(duì)應(yīng)的空心鉆頭建立脛骨及股骨側(cè)骨隧道，選擇規(guī)格為2.5 mm的導(dǎo)針將牽引線(xiàn)以及翻轉(zhuǎn)線(xiàn)貫穿于脛骨和股骨側(cè)的骨隧道中，通過(guò)縱向?qū)⑽⑿弯摪搴途垡蚁б约凹‰煲牍晒撬淼乐校瑢摪謇龉晒撬淼篮筠D(zhuǎn)為橫向以完成股骨端固定，然后將患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈膝15°，將韌帶的脛骨端縫合線(xiàn)固定在脛骨隧道的紐扣上以完成脛骨端的固定，充分沖洗、消毒并封閉切口，并置于伸膝位并采用膝支具進(jìn)行保護(hù)性固定。

髕腱組采用髕腱移植重建，具體方法如下：取膝前正中切口，沿髕骨的下極至脛骨結(jié)節(jié)方向縱行逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織至髕腱。髕腱正中取1/3，用擺鋸截取脛骨、髕骨大小約1.0 cm×2.5 cm的骨塊。修整取出的骨-髕腱-骨復(fù)合體，使其能通過(guò)所使用的測(cè)量套管。關(guān)節(jié)鏡下先行髁間清理以及髁間窩的成形。用前交叉韌帶定位瞄準(zhǔn)器制作好脛側(cè)和股骨側(cè)骨道，將修整完好的骨-髕腱-骨復(fù)合體裝入重建前交叉韌帶，并用擠壓螺釘來(lái)固定脛側(cè)以及股骨側(cè)骨道的骨栓。充分沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合好髕腱缺損處，置患者于伸膝位并采用膝支具進(jìn)行保護(hù)性固定。術(shù)后進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，兩組患者均采用相同的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練方案。術(shù)后第1周在支具輔助下將膝關(guān)節(jié)固定在伸膝位，并行直腿抬高訓(xùn)練；第2周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸的訓(xùn)練；第3周開(kāi)始本體感受的訓(xùn)練；第4周開(kāi)始內(nèi)屈膝活動(dòng)度需達(dá)到90°且盡量于1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能。3個(gè)月內(nèi)在支具保護(hù)下伸膝位能行部分直至完全的負(fù)重；術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始下肢的靈活性訓(xùn)練。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者切口、術(shù)后疼痛評(píng)估以及并發(fā)癥情況：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue pain scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，VAS評(píng)分為0～10分，分值越高代表患者疼痛感越強(qiáng)。膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月分別采用Lysholm、Tegner評(píng)分對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較。Lysholm評(píng)分包括不穩(wěn)定、跛行、絞鎖、上下樓、腫脹、下蹲、疼痛以及需要支持等8個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。Tegner體育量表評(píng)分不同等級(jí)由差到好評(píng)為0～9分，評(píng)分越高，功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用四格表 字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者切口、術(shù)后疼痛評(píng)估以及并發(fā)癥比較 腘繩肌組患者的切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分均明顯少于髕腱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后腘繩肌組出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)腫脹，而髕腱組出現(xiàn)2例關(guān)節(jié)疼痛、1例關(guān)節(jié)功能減退，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者膝功能評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)腘繩肌組患者術(shù)后3個(gè)月Lysholm、Tegner評(píng)分均顯著優(yōu)于髕腱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者切口、術(shù)后疼痛評(píng)估以及并發(fā)癥比較

3　討論

前交叉韌帶由于其特殊的解剖及生理結(jié)構(gòu)，發(fā)生損傷的幾率較高，尤其是在運(yùn)動(dòng)員以及一些特殊的職業(yè)人群中［4］。前交叉韌帶損傷的治療手段有很多，而傳統(tǒng)的外科手術(shù)由于切口長(zhǎng)、出血量大、術(shù)后需要長(zhǎng)期石膏固定、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率高以及功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等因素導(dǎo)致其應(yīng)用的局限性。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和器械的不斷進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡已成為許多骨科疾病的一種有效的治療方法［5-7］。膝關(guān)節(jié)鏡下的手術(shù)重建作為一種新型的手術(shù)方式逐漸成為前交叉韌帶修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前重建前交叉韌帶的移植物有自體材料、異體材料以及人工材料。自體材料在前交叉韌帶重建的移植物選擇上占據(jù)主流地位。而腘繩肌肌腱和髕腱成為自體材料的兩種最為主要的材料。

表2　兩組患者膝功能評(píng)分比較（±s） 分

表2　兩組患者膝功能評(píng)分比較（±s） 分

*與術(shù)前比較，P＜0.05

Tegner評(píng)分組別　Lysholm評(píng)分術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后12個(gè)月　術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　術(shù)后12個(gè)月腘繩肌組（n=34）　53.24±5.42　81.63±4.72*　94.79±3.26*　2.56±0.83　4.64±0.94*　6.52±1.04*髕腱組（n=34）　52.87±5.27　70.23±4.26*　92.16±4.27*　2.49±0.79　3.78±0.82*　6.34±0.97*P值　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＞0.05　＜0.05　＞0.05

本研究結(jié)果表明在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建中，腘繩肌組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛評(píng)分明顯少于髕腱組（P＜0.05），同時(shí)腘繩肌組術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分、Tegner評(píng)分均顯著優(yōu)于髕腱組（P＜0.05），然而兩組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用腘繩肌肌腱重建交叉韌帶取材方便、取材后對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)影響小，同時(shí)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，在前、后交叉韌帶的重建中均獲得認(rèn)可［8-9］。本研究中腘繩肌組患者早期的疼痛評(píng)分較輕，因而早期的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較優(yōu)。此外腘繩肌肌腱具有可靠的抗拉和變形強(qiáng)度。史福東等［10］通過(guò)測(cè)量腘繩肌肌腱與前交叉韌帶在極限拉伸強(qiáng)度、最大變形度以及剛度的數(shù)據(jù)上均無(wú)明顯差別，足夠滿(mǎn)足前交叉韌帶力學(xué)上的要求。陳飛強(qiáng)等［11］研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下行“人”字形自體腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶具有手術(shù)創(chuàng)傷少，恢復(fù)迅速，早期療效好，而且能最大限度的恢復(fù)前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)力學(xué)穩(wěn)定性。此外陳輝海等［12］等通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)認(rèn)為自體繩肌腱重建有利于患者術(shù)后本體感覺(jué)的恢復(fù)，而且并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然本研究中并未出現(xiàn)重建后的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，但是自體繩肌腱的選擇在所有移植物中的感染率卻是最高的［13］，因此在臨床的應(yīng)用中應(yīng)提高警惕。而采用髕腱移植重建前交叉韌帶對(duì)伸膝結(jié)構(gòu)有一定的損傷，容易導(dǎo)致髕韌帶的供區(qū)出現(xiàn)髕骨骨折、髕前區(qū)疼痛、跪行疼痛以及髕腱攣縮等并發(fā)癥。因此由于其術(shù)后早期的疼痛以及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，這在本研究中得以證實(shí)。但髕腱移植確有其自身的優(yōu)點(diǎn)：（1）髕韌帶的長(zhǎng)度與前交叉韌帶相當(dāng)，其抗拉強(qiáng)度顯著優(yōu)于其他的自體材料；（2）髕腱移植物的兩端均帶有骨塊，界面螺釘?shù)墓潭ㄝ^為堅(jiān)固，因此骨與骨的愈合在形態(tài)學(xué)和力學(xué)特性均優(yōu)于腱與骨的愈合模式。因此最終在長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上髕腱組與腘繩肌組并無(wú)顯著的差異。張克云等［14］對(duì)比了腘繩肌肌腱和髕腱移植重建對(duì)前交叉韌帶損傷治療的的療效，發(fā)現(xiàn)其在12個(gè)月時(shí)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相當(dāng)，但其并未說(shuō)明術(shù)后早期兩組之間的關(guān)節(jié)功能是否存在差異。陸儉軍等［15］同樣在對(duì)比兩種方法的近期和遠(yuǎn)期效果后認(rèn)為腘繩肌肌腱重建組在術(shù)后早期的關(guān)節(jié)功能較髕腱重建組更為迅速，而且同時(shí)其具備切口小，患者疼痛少等熱點(diǎn)，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能的鍛煉。這一結(jié)論與本文有一定的相似性，進(jìn)一步證實(shí)了本研究的可信度。

綜上所述，在前交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，采用自體腘繩肌肌腱和髕腱移植重建前交叉韌帶的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但是采用腘繩肌肌腱重建具有切口小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，因此有利于早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但是由于本研究樣本量不大，而且并未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，因此其遠(yuǎn)期療效有待更為有效的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Influence of Different Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Function of Knee J oint

LUO Yu-run，YE Shao-teng.//Medical Innovation of China，2016，13（21）：043-046

Objective：To compare the influence of different anterior cruciate ligament reconstruction on function of knee joint.Method：A total of 68 patients with anterior cruciate ligament injury in our hospital were divided into hamstring tendon group（n=34） and patellar tendon group（n=34） according to the order of admission.The incision postoperative pain，complications and knee function scores before and after operation of two group were compared.Result：The incision length，VAS score of hamstring tendon group were less than those of patellar tendon group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the incidence of postoperative complications of two groups was not statistically significant（P＞0.05）.The postoperative joint function score was significantly improved compared with preoperative，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Lysholm score and Tegner score in hamstring tendon group were better than those of patellar tendon group 3 monthes after operation（P＜0.05）.However these score were not statistically significant after 12 monthes after operation（P＞0.05）.Conclusion：The long-term joint function in using autologous hamstring tendon and patellar tendon autograft for reconstruction of anterior cruciate ligament recovered quitein anterior cruciate ligament injury arthroscopic surgery.But the using of hamstring tendon reconstruction had small incision，less postoperative pain，it is beneficial to the recovery of joint function in the early stage.

Arthroscopy； Anterior cruciate ligament； Reconstruction； Function of knee joint

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.012

①?gòu)V東省普寧市人民醫(yī)院 廣東 普寧 515300

羅育潤(rùn)

2016-04-22） （本文編輯：程旭然）