乳腺癌術(shù)后皮瓣引流有效負(fù)壓閾值的臨床研究

韓　玲，王　蓓，王開慧，潘　俊

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乳腺癌術(shù)后皮瓣引流有效負(fù)壓閾值的臨床研究

韓玲，王蓓，王開慧，潘俊

[目的]探討乳腺癌術(shù)后皮瓣引流壓力的有效閾值。[方法]將360例行乳腺癌改良根治術(shù)后放置皮瓣引流病人隨機(jī)分為放置-20 kPa引流裝置組(A組)120例,-80 kPa引流裝置組(C組)120例,-95 kPa引流裝置組(B組)120例,比較3組引流裝置引流效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、病人治療積極性以及醫(yī)護(hù)患滿意度。[結(jié)果]C組術(shù)后第1天 、第2天、第3天引流量分別為(170±24)mL、(115±15)mL、(100±10)mL,高于其他兩組；引流管留置時(shí)間,皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開發(fā)生率及切口疼痛程度均低于其他兩組,在滿意度及治療積極性方面明顯優(yōu)于其他兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。[結(jié)論]-80 kPa的壓力為乳腺癌術(shù)后切口引流的有效閾值,能有效減少乳腺癌術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥,提高病人舒適度及治療積極性,顯著提高醫(yī)護(hù)患三方滿意度。

乳腺癌；手術(shù)；皮瓣引流；負(fù)壓閾值；臨床研究

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。目前仍采用改良根治術(shù)為主的綜合治療,術(shù)后皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生率較高。除手術(shù)因素外,術(shù)后引流不暢是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[1]。因此,術(shù)后切口需留置引流管,以排出積液、積血,促進(jìn)皮瓣與胸壁的有效黏附,這對(duì)創(chuàng)面愈合極為重要。適合壓力的引流裝置,是保證有效負(fù)壓引流的關(guān)鍵[2]。為此,江蘇省人民醫(yī)院乳腺科2014年12月—2015年3月對(duì)360例乳腺癌術(shù)后病人切口引流有效壓力閾值進(jìn)行臨床研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月—2015年3月在我科行乳腺癌改良根治術(shù)后的病人360例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡30歲～65歲,已婚;②單側(cè)乳腺癌,行乳腺癌改良根治術(shù);③無語言溝通障礙;④術(shù)前無肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①晚期乳腺癌;②既往有心血管疾病或其他慢性病;③非原發(fā)性癌;④不愿配合者;⑤溝通障礙者。將360 例病人隨機(jī)分A組、B組、C組,每組120例。各組病人在年齡、文化程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、病理分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1引流管護(hù)理方法3組病人術(shù)后引流管分別接-20 kPa的負(fù)壓球(A組)、-80 kPa引流瓶持續(xù)吸引瓶(C組)、-95 kPa引流瓶持續(xù)吸引瓶(B組)3種負(fù)壓裝置。保持負(fù)壓裝置的密封、妥善固定。每班交接時(shí)常規(guī)擠捏引流管,24h統(tǒng)計(jì)1次引流量,并做好記錄。

1.2.2引流管拔管指證每天(24 h)引流量<15 mL[3],連續(xù)3 d,胸部無明顯皮下積液、積血,切口愈合好,即可拔除引流管,拔管后,胸部仍然適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1觀察引流管指標(biāo)比較3組病人術(shù)后引流效果。①引流液的情況;②置管時(shí)間;③皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開的發(fā)生率。

1.2.3.2疼痛評(píng)估參考江蘇省人民醫(yī)院疼痛臉譜進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后1 d～14 d由乳腺專科護(hù)士每日3次(晨起后、午睡后、晚睡前)根據(jù)疼痛測(cè)評(píng)臉譜評(píng)價(jià):正常0分、輕微2分、輕度4分、中度6分、重度8分、劇烈10分。觀察3組病人置管期間疼痛不適的程度。

1.2.3.3滿意度調(diào)查拔管后向病人發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表,調(diào)查3組病人滿意度情況,發(fā)放問卷360份,回收360份,有效回收率100%。同時(shí),發(fā)放主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士滿意度調(diào)查表,調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)3種不同引流裝置效果的滿意度情況,發(fā)放、回收問卷360份,有效回收率100%。

1.2.3.4治療積極性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考施航菊等[4]積極性標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)本院病人的實(shí)際情況制定,出院時(shí)對(duì)病人治療積極性進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效:病人能夠正確認(rèn)識(shí)疾病的危險(xiǎn),在遵醫(yī)囑、按時(shí)用藥以及合理飲食方面配合治療、護(hù)理。一般:病人能夠基本認(rèn)識(shí)疾病的危險(xiǎn),由于其他原因無法堅(jiān)持用藥,但是在適當(dāng)活動(dòng)、戒煙戒酒及合理飲食等方面基本滿足治療需求。無效:病人不能認(rèn)識(shí)疾病的危險(xiǎn)、無法做適當(dāng)活動(dòng)、戒煙戒酒及合理飲食等。

2　結(jié)果

2.13組引流效果及留置引流管時(shí)間比較(見表1)

表1　3組引流效果及留置引流管時(shí)間比較

2.23組留置引流管2周并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

表23組留置引流管2周并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

組別例數(shù)皮下積液皮瓣壞死切口裂開A組12036(30.0)18(15.0)7(5.8)B組12030(25.0)14(11.7)9(7.5)C組120 10(8.3)1)2) 2(1.7)1)2) 0(0.0)1)2)P<0.05<0.05<0.01 1)與A組比較,P<0.01; 2)與B組比較,P<0.01。

2.33組病人疼痛評(píng)分及滿意度情況(見表3)

表3　3組病人疼痛評(píng)分及滿意度情況

2.43組病人治療積極性比較(見表4)

表4　3組病人治療積極性比較　例

3　討論

3.1乳腺癌術(shù)后切口放置-80 kPa引流裝置能有效降低術(shù)后并發(fā)癥乳腺癌手術(shù)范圍廣、損傷大,術(shù)后容易引起皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥[5]，其主要原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底、電刀使用不合理、淋巴管漏、術(shù)后引流不暢等諸多原因所致。程琳等[6]認(rèn)為,引流不暢是造成乳腺改良根治術(shù)后皮下積液的重要原因。因此,術(shù)后使用有效的負(fù)壓引流,保持引流通暢、有效,減少皮下積液和皮瓣壞死,是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要手段。

本研究中-20 kPa負(fù)壓球雖然體積小、重量輕,便于病人隨身攜帶。但在引流過程中,隨著引流量的增加,負(fù)壓會(huì)逐漸減小,需要護(hù)士及時(shí)傾倒引流液,按壓負(fù)壓球,并且要求護(hù)士不斷擠捏引流管,擠捏過程中,用力不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致引流過程中的壓力不均衡,是形成無效腔的原因之一，從而導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死和切口裂開的發(fā)生。A組120例病人中,術(shù)后兩周時(shí),36例發(fā)生皮下積液,其中20例經(jīng)隔天無菌操作下抽液,抽液后適度加壓包扎,2周后皮下積液消失；另16例少量皮下積液經(jīng)適度加壓包扎,1周后皮下積液自行吸收。發(fā)生皮瓣壞死18例,10例經(jīng)修剪壞死皮瓣,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),2周后皮瓣自行修復(fù),8例范圍較大的皮瓣壞死,經(jīng)手術(shù)切除后自身植皮后修復(fù)。發(fā)生切口裂開7例,經(jīng)重新縫合后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、采取分次間隔拆線的方法,3周后完全愈合。

-95 kPa引流裝置,從理論上來講,壓力不受引流量的影響,可以迅速引流積液,消滅無效腔,但過大的負(fù)壓易使創(chuàng)面軟組織堵塞引流管側(cè)孔致引流不暢導(dǎo)致積液。同時(shí)高負(fù)壓引流也可能使淋巴管不能閉合,導(dǎo)致引流量的增多,引流時(shí)間長(zhǎng)[7]。因此,乳腺癌術(shù)后的引流模式需要有一個(gè)適合、有效的負(fù)壓及保持穩(wěn)定的因素。如引流裝置的密封性差,常可導(dǎo)致負(fù)壓降低；如果壓力較大,則易把引流管口周圍組織吸入引流管內(nèi),堵塞引流管,同樣得不到均衡有效吸引壓力。B組120例病人中,術(shù)后兩周時(shí),30例發(fā)生皮下積液,其中18例經(jīng)隔天無菌操作下抽液,抽液后適度加壓包扎,2周后皮下積液消失；另12例少量皮下積液經(jīng)適度加壓包扎,1周后皮下積液自行吸收。發(fā)生皮瓣壞死14例,10例經(jīng)修剪壞死皮瓣,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),2周后皮瓣自行修復(fù),4例范圍較大的皮瓣壞死,經(jīng)手術(shù)切除后自身植皮后修復(fù)。發(fā)生切口裂開9例,經(jīng)重新縫合后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、拆線時(shí)采取分次間隔的方法,3周后完全愈合。

A組與B組在引流效果、留置引流管時(shí)間方面，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明引流負(fù)壓的過大、過小均可影響切口局部的血液循環(huán)導(dǎo)致皮下積液、皮瓣壞死、切口裂開的發(fā)生。

表1顯示:C組術(shù)后第1天、第2天、第3天引流量分別為170mL±24mL、115mL±15mL、100 mL±10 mL,明顯高于其他兩組,說明引流更加徹底、充分,管道留置時(shí)間也較短(12 d±2 d)。表2顯示:C組術(shù)后兩周時(shí),皮下積液、皮瓣壞死及切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生明顯少于其他兩組。C組120例病人中,術(shù)后兩周時(shí),10例發(fā)生皮下積液,其中2例經(jīng)隔天無菌操作下抽液,抽液后適度加壓包扎,2周后皮下積液消失；另8例少量皮下積液經(jīng)適度加壓包扎,1周后皮下積液自行吸收。發(fā)生皮瓣壞死2例,修剪壞死皮瓣,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),2周后皮瓣自行修復(fù),無切口裂開發(fā)生。由此可見,-80 kPa引流裝置負(fù)壓均勻、有效,能始終保持管道鏈內(nèi)均衡適當(dāng)壓力,避免引流管癟陷、人工擠壓引流管用力不當(dāng)?shù)热毕?使皮瓣和胸壁之間的創(chuàng)面間隙減少到最低限度,減少皮下積液的發(fā)生,同時(shí)使皮瓣保持適合的張力,促進(jìn)皮瓣與胸壁之間血運(yùn),利于皮瓣的存活,避免皮瓣壞死[8],有效促進(jìn)了切口愈合。本研究結(jié)果顯示:-80 kPa引流裝置能充分引流乳腺癌術(shù)后傷口,有效減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,明顯優(yōu)于-20 kPa引流裝置與-95 kPa引流裝置。

3.2乳腺癌術(shù)后切口放置-80 kPa引流裝置能有效降低術(shù)后切口疼痛,提高病人舒適度,提升醫(yī)護(hù)患三方滿意度乳腺癌治療過程中,軀體痛苦嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及醫(yī)生決策[9]。因此,在疾病治療過程中,減輕病人軀體痛苦,提高病人舒適度,是治療護(hù)理的基本任務(wù)。本研究中,A組因負(fù)壓小,切口引流不充分,而導(dǎo)致皮下積液增多,引起病人局部的脹痛。B組因負(fù)壓過大易吸附周圍組織,堵塞引流管道,反而影響引流效果,而致皮下積液引起局部脹痛;同時(shí)過大的壓力吸附周圍組織,也是引起病人切口疼痛的重要原因。而C組因其持續(xù)、適當(dāng)、有效的負(fù)壓吸引,既能使創(chuàng)面與游離皮瓣緊密黏附在一起,促進(jìn)皮瓣存活,又能消滅無效腔,從而減少皮下積液及皮瓣壞死,有效促進(jìn)切口愈合,使病人舒適度增加，顯著提升了醫(yī)護(hù)患三方滿意度。表3顯示:3組在疼痛方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P< 0.01),B組疼痛評(píng)分最高,疼痛程度明顯高于其他兩組,C組疼痛評(píng)分最低,病人舒適度最高,明顯優(yōu)于其他兩組。A組與B組在醫(yī)護(hù)患三方滿意度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),C組在疼痛評(píng)分及醫(yī)護(hù)患三方滿意度方面明顯優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。研究表明,-80 kPa引流裝置可有效減輕乳腺癌術(shù)后局部疼痛,提高病人軀體舒適度,提升醫(yī)護(hù)患三方滿意度。

3.3乳腺癌術(shù)后切口放置-80 kPa引流裝置能有效提高病人治療積極性治療積極性是指病人可以遵醫(yī)囑以及避免誘發(fā)疾病加重一些危險(xiǎn)因素的一種良性行為[7]。乳腺癌病人由于手術(shù)切除范圍大、并發(fā)癥多、破壞女性特征,加之放療、化療、生物治療等漫長(zhǎng)過程以及治療效果的不確定性,使病人產(chǎn)生負(fù)性消極情緒,影響病人治療積極性。術(shù)后切口的快速康復(fù),使病人更有信心準(zhǔn)確、及時(shí)、全面地認(rèn)識(shí)自身疾病,了解加重疾病、導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,從而使病人有效避免危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的不良刺激,合理飲食,通過假體植入、義乳的佩戴等措施改善形體缺陷,增加病人自信心，從而積極配合治療及護(hù)理。本研究中A組與B組病人治療積極性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),C組病人治療積極性有效率明顯優(yōu)于A組、B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

乳腺癌術(shù)后引流是否通暢,是否維持有效負(fù)壓,直接影響手術(shù)效果、綜合治療及預(yù)后,在乳腺癌康復(fù)中顯得尤為重要,也是臨床醫(yī)生、護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注的問題。臨床實(shí)踐證明,乳腺癌術(shù)后采取-80 kPa引流裝置引流切口,能夠使切口得到充分引流，使創(chuàng)面與皮瓣有效黏附,顯著減少術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥,促進(jìn)切口愈合,保證手術(shù)質(zhì)量。同時(shí)提高病人治療積極性,加速病人身心康復(fù),顯著提升醫(yī)護(hù)患三方滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯孫玉梅)

Clinical study on effective negative pressure threshold of skin flap drainage after breast cancer surgery

Han Ling,Wang Bei,Wang Kaihui，et al

(Women’s and Children’s Branch,Jiangsu Province People’s Hospital，Jiangsu 210036 China)

Objective：To probed into the effective negative pressure threshold of skin flap drainage after breast cancer surgery.Methods：A total of 360 patients placed the skin flap drainage after breast modified radical surgery were randomly divided into -20 kPa drainage device group(group A) 120 cases，-80 kPa drainage device group(Group C) 120 cases,-95 kPa drainage device group(group B)120 cases,they were compared in three groups on drainage effect of drainage device,complication occurrence,activity of patients treatment and doctors-nurses-patients satisfaction.Results：Drainage volume of postperative the first day,second days,third days were respectively(170±24) mL,(115±15) mL,100±10 mL in group C which were higher than that in the other two groups.While they were lower than the other two groups aspects of in drainage tube indwelling time,hypodermic hydrops，skin flap necrosis,incidence of wound dehiscence and wound pain degree.It was better than the other two groups in aspects of activity of treatment and satisfaction,and there were statistically significant differences(P<0.01 orP<0.05).Conclusion:-80 kPa pressure was the effective threshold for postoperative incision drainage of breast cancer patients，which could effectively reduce postoperative incision related complications of breast cancer patients，improve patients comfort and activity of treatment and significantly improve doctors-nurses-patients satisfaction.

breast cancer;surgery；skin flap drainage；negative pressure threshold；clinical study

衛(wèi)生部國(guó)家重點(diǎn)專科科研基金項(xiàng)目,編號(hào):財(cái)社[2010]305號(hào)。作者簡(jiǎn)介韓玲,副主任護(hù)師,本科,210036,江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院;王蓓(通訊作者)、王開慧、潘俊單位:210036,江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.010

1009-6493(2016)08A-2725-04

2016-01-09;

2016-07-20)