同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌1例

徐志宏，李芳，吳小華，趙喜娃

（1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 病理科，河北 石家莊 050011；3.白求恩國際和平醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 婦科，河北 石家莊 050011）

同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌1例

徐志宏1，李芳2，吳小華3，趙喜娃4

（1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 病理科，河北 石家莊 050011；3.白求恩國際和平醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 婦科，河北 石家莊 050011）

目的同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌發(fā)病率較低，需依靠臨床表現(xiàn)、病理及分子生物學特點相結合而最終確診。方法目前，國內(nèi)外的治療原則是手術及術后輔助治療。因卵巢癌預后較差，首先要考慮以卵巢癌的治療為主，參照卵巢癌的治療指南。結果本例患者術前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅢC期，術后證實為同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌。結論患者治療中最大的遺憾是術中未切除大網(wǎng)膜，留下術后復發(fā)的隱患。

同時性；卵巢癌；子宮內(nèi)膜癌；雙原發(fā)癌

同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌在臨床工作中較為少見，經(jīng)常被誤認為子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢或卵巢癌轉(zhuǎn)移至子宮，為分享該病的診斷治療經(jīng)驗及臨床特點，現(xiàn)就本院收治的同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌患者1例報道如下。

1　臨床資料

患者女性，62歲，絕經(jīng)，因陰道不規(guī)則出血2個月，明顯增多1周于2015年9月5日入本院婦科。婦科B超提示，子宮長徑8.2 cm，前后徑8.0 cm，橫徑6.0 cm，形態(tài)規(guī)則，子宮內(nèi)膜增厚約2.0 cm，子宮肌層可探及3.2 cm×2.4 cm包塊，突向?qū)m腔，右卵巢增大約8.4 cm×8.5 cm×6.0 cm，形狀不規(guī)則，與右側(cè)盆壁粘連，左卵巢正常。進一步查盆腔核磁共振提示，子宮后壁占位，大小約7.2 cm×4.5 cm×4.0 cm，右卵巢腫物約8.0 cm×6.0 cm×5.5 cm，左側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結。婦科檢查顯示，外陰形態(tài)正常，陰道通暢，內(nèi)見少量白色分泌物；宮頸萎縮，光滑；子宮后位，增大如孕8周，后壁飽滿，質(zhì)軟；右側(cè)卵巢增大，大小約8.0 cm，質(zhì)硬，與子宮關系密切，固定于右側(cè)盆壁，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及腫塊，子宮直腸窩未觸及結節(jié)。患者既往無高血壓及糖尿病病史，家族中無惡性腫瘤病史。行分段診刮術，術后病理：子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化Ⅱ級。腫瘤標志物：癌抗原125（cancer antigen 125，CA 125）110 u/ml，癌抗原153（cancer antigen 153，CAl53）40.0 u/ml。術前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅢC1（cT3aN1M0）期。2015年9月10日在全身麻醉下行腹腔鏡下探查+子宮內(nèi)膜癌全面分期術，術中見子宮略增大，后壁飽滿，表面光滑，右卵巢7.0 cm×8.0 cm實性腫物，與右側(cè)盆壁粘連，左側(cè)盆壁髂血管旁及腹主動脈左側(cè)可觸及較大質(zhì)硬淋巴結。左側(cè)附件及腹腔其他臟器未見異常，遂腹腔鏡下行全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術。術后病理結果：腫物位于子宮后壁，大小3.5 cm×2.0 cm，子宮內(nèi)膜樣腺癌，分化Ⅱ級，侵及肌層（子宮壁全層近1/2處），宮頸管未受侵犯，宮頸為慢性炎癥；右卵巢漿液性乳頭狀腺癌，高級別，大小約6.0 cm×7.0 cm；左卵巢及雙側(cè)輸卵管未見腫瘤；盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移（3/15），腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移（2/4）。免疫組織化學法（Immunohistochemistry，IHC）：內(nèi)膜部位雌激素受體（estrogen receptor，ER）強陽性（+++），孕激素受體（progesterone receptor，PR）強陽性（+++），CA125弱陽性（+），P53弱陽性（+），卵巢及淋巴結部位ER陰性（-），PR陰性（-），CA125弱陽性（+），P53強陽性（+++）（見附圖）。結合術中所見及病理結果，術后修正診斷為：①右卵巢漿液性乳頭狀腺癌ⅢC（pT1N1M0）期；②子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠB（pT1bN0M0）期；術后腫瘤標志物恢復至正常：CA125 25 u/ml，CA153 15.0 u/ml。術后紫杉醇+卡鉑（paclitaxel-carboplatin，TC）方案化療6個療程，目前該患者定期化療及密切隨訪中。

附圖　免疫組織化學法結果 （鏈酶菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法×20）

2　討論

同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌在婦科惡性腫瘤中較為少見［1］。ROBIN等［2］報道的同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的發(fā)生率僅約為0.4%。隨著對雙癌認識的加深及病理技術的發(fā)展，WILLIAMS等［3］報道的1974～2005年卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的發(fā)生率為2.3%，CHIANG等［4］回顧性分析1998～2005年同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的發(fā)生率為2.6%，兩者報道的發(fā)生率相近。

目前，同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的病因與發(fā)病機理尚不十分清楚，主要分為以下幾種學說：①癌基因突變學說，卵巢和子宮內(nèi)膜對癌基因的易感區(qū)域相同；②延伸的苗勒氏管系統(tǒng)學說，輸卵管、卵巢的表皮、宮頸和子宮內(nèi)膜起源于相同的胚胎組織［5］；③性激素學說，兩器官都存在雌激素受體和孕激素受體的表達，在相同的刺激因素的作用下，兩者有可能同時惡變；④子宮內(nèi)膜異位癌變學說，子宮內(nèi)膜樣癌最常見的病理類型為起源于內(nèi)膜異位癥的腫瘤，與同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的最常見病理類型相同。異位和在位的子宮內(nèi)膜均表達ER、PR，有同時發(fā)生惡變的可能［2］。

本例患者術前診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅢC1期，術后證實為同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌。查閱文獻，ULBRIGHT等［6］提出鑒別子宮內(nèi)膜癌伴卵巢轉(zhuǎn)移與同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的標準為：①卵巢直徑＜5 cm；②卵巢呈多發(fā)小結節(jié)狀，雙側(cè)卵巢受累；③子宮腫瘤浸潤到深肌層；④輸卵管受累；⑤血管受累。如果病理組織標本中均未發(fā)現(xiàn)上述指標，則診斷為卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌，診斷子宮內(nèi)膜癌合并卵巢轉(zhuǎn)移則需要符合≥2條上述指標。SCULLY等［7］歸納總結出的卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的診斷標準現(xiàn)已被大家廣泛采用，其中前5項為主要診斷標準，具體包括：①2個腫瘤比較孤立；②分別位于子宮內(nèi)膜和卵巢2個部位；③病變位于原發(fā)部位或存在微小的轉(zhuǎn)移病變；④不浸潤子宮肌層或只浸潤淺肌層；⑤無血管或淋巴管受侵。該例患者根據(jù)上述兩套標準可以臨床診斷為雙原發(fā)癌，但遺憾的是因臨床經(jīng)驗不足，術中未能及時送病理。ZAINO等［8］根據(jù)組織類型狀態(tài)將卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌分為3組：A組為兩者病理均為子宮內(nèi)膜樣癌；B組為兩者病理均不為子宮內(nèi)膜樣癌，但兩者病理類型相同，例如漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌等；C組為兩者為完全不同的組織學病理類型。其中同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的病理以兩者均為子宮內(nèi)膜樣癌多見，約占60%，且發(fā)現(xiàn)時多為Ⅰ期，約占59%?？傊?，同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌必須依靠臨床表現(xiàn)、病理及分子生物學特點相結合而最終確診。

由于同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌發(fā)病率較低，缺乏大樣本的前瞻性臨床研究，目前沒有明確的指南指導治療。目前，國內(nèi)外的治療原則是手術及術后輔助治療［9-10］。手術方式為全子宮雙附件、闌尾、大網(wǎng)膜切除及盆腹腔淋巴結清掃術［10］。由于缺乏診治經(jīng)驗，本院該例患者治療最大的遺憾是術中未切除大網(wǎng)膜。術后的輔助治療包括化療和放療。因卵巢癌預后較差，所以首先要考慮以卵巢癌的治療為主，參照卵巢癌的治療指南，ⅠA期不伴有危險因素的患者無需輔助化療；ⅠB～Ⅱ期并伴有危險因素的患者和分期較晚的卵巢癌患者首選以鉑類為基礎的化療方案。子宮內(nèi)膜癌患者術后需要接受放療的指征為：子宮肌層侵犯＞50%，分化差，分期較晚有卵巢輸卵管、陰道、膀胱或直腸受累的患者，有淋巴結轉(zhuǎn)移，透明細胞癌，漿液性乳頭狀癌。放療范圍應包括全盆腔放射治療。根據(jù)該患者的術后病理及分期，術后需要接受輔助化療，不需要放療。

研究提示，同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌患者的總體預后較好［3，11］，根據(jù)美國婦科腫瘤學組的報道，同時性卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的5和10年生存率分別為85%和81%［1］。同時值得關注的是，病理類型的狀況對預后有很大影響，兩者為不同病理類型的雙原發(fā)癌預后要明顯差于兩者病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者［9］。據(jù)報道，分期、病理分化程度、子宮內(nèi)膜癌是否伴有子宮肌層的浸潤，以及患者年齡均是雙原發(fā)癌的重要預后因素［12-13］。雖然該病的總體預后較好，但該患者兩個部位組織學類型不同，結合分期及患者年齡，推測術后復發(fā)風險較高，應積極治療密切隨訪。

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（童穎丹 編輯）

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.031

1005-8982（2016）09-0137-03

2015-11-23