腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈盲穿置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)

洪泓

【摘要】 目的 探討腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析38例腫瘤患者在圍手術(shù)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)及化療期行PICC的臨床資料。結(jié)果 38例患者中33 例按診療計(jì)劃完成全程化療及靜脈高營(yíng)養(yǎng)， 無(wú)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生；2例發(fā)生靜脈炎， 外用局部涂擦喜遼妥或如意金黃散后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生上肢淺靜脈血栓， 皮下注射依諾肝素鈉注射液6000 AxaIU后恢復(fù)通暢。37例患者治療結(jié)束拔管后穿刺處均愈合良好。結(jié)論 及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)可以預(yù)防和減少腫瘤患者在手術(shù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)及化療期間行PICC 置管的并發(fā)癥， 減輕患者的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 腫瘤化療；圍手術(shù)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；并發(fā)癥；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.174

腫瘤患者圍手術(shù)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)及術(shù)后化療患者常常需要通過(guò)靜脈注射的途徑給予高滲性、高粘稠度、刺激性藥物， 這些藥物可引起靜脈炎、局部組織壞死等嚴(yán)重的局部反應(yīng)。PICC是一種有效、方便、安全的置管技術(shù)， 高滲性、高粘稠度、刺激性藥物可以進(jìn)入人體的大血管， 大流量和高流速的血液能迅速將高滲性、高粘稠度、刺激性藥物稀釋?zhuān)?從而減少了高滲性、高粘稠度、刺激性藥物對(duì)機(jī)體的局部刺激， 減輕了腫瘤患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦和對(duì)局部組織、血管產(chǎn)生的損傷， 提高了患者對(duì)治療的依從性[1]。本研究對(duì)本院2014年12月～2015年 9 月38 例腫瘤患者在圍手術(shù)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后化療行 PICC 置管期間進(jìn)行了精心的護(hù)理， 取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2014年12月～2015年9月收治的38例腫瘤患者進(jìn)行了PICC置管。男11例， 女7例， 年齡43～79歲， 平均年齡（61±6）歲；其中乳腺癌11例， 肺癌5例， 結(jié)腸癌17例， 腦膠質(zhì)惡性腫瘤2例， 食管癌1例， 胰腺癌1例， 宮頸癌1例， 頭靜脈穿刺6例， 正中靜脈穿刺6例， 貴要靜脈穿刺26例；置管長(zhǎng)度41～49 cm， 平均長(zhǎng)度（45.0±1.3）cm， 留置時(shí)間21～211 d， 平均留置時(shí)間（116.0±31.7） d。

1. 2 方法 ①置管前準(zhǔn)備：a.置管前查閱患者病歷， 查看血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)， 有血栓史的患者需檢查DⅡ聚體， 根據(jù)化驗(yàn)情況確定是否置管。b.征得患者及家屬的同意， 簽署知情同意書(shū)， 并向患者講述PICC 置管的優(yōu)點(diǎn)、方法、目的， 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及置管前后注意事項(xiàng)， 做好患者術(shù)前心理疏導(dǎo)工作， 消除患者的思想負(fù)擔(dān)， 達(dá)到置管過(guò)程中可以積極配合術(shù)者。c.選擇血管， 選擇粗、直、有彈性的血管， 避開(kāi)肘關(guān)節(jié)及靜脈瓣， 靜脈首選貴要靜脈， 其次是肘正中靜脈及頭靜脈。d. 要消毒置管室， 置管室每日應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)2次；用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭2次/d；紫外線(xiàn)照射消毒2次/d， 30 min/次， 置管前再次紫外線(xiàn)照射消毒30 min。e.囑患者更換袖口寬松的衣服， 置管前1 h用溫水或硫酸鎂濕熱敷穿刺側(cè)手臂。②操作步驟：本院采用的PICC導(dǎo)管是美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的規(guī)格為單腔4Fr的三向瓣膜PICC導(dǎo)管， 長(zhǎng)度為60 cm。根據(jù)患者的病情及血管情況選擇頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈進(jìn)行操作， 患者體位采取去枕平臥位， 操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程， 頭偏向穿刺側(cè)， 下頜抵住肩部， 穿刺手臂外展90°， PICC管置入長(zhǎng)度是測(cè)量穿刺點(diǎn)到對(duì)右胸鎖關(guān)節(jié)+2 cm， 用0.5%的碘伏溶液對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行整臂皮膚的消毒， 以達(dá)到最大化無(wú)菌屏障， 對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行整臂皮膚的消毒， 在血管側(cè)方進(jìn)行穿刺， 先針尖刺入皮下在刺入靜脈， 以免針尖斜面將血管刺穿， 見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針少許， 固定針芯， 送人外套管， 用敷料壓迫PICC導(dǎo)管尖端上方約1 cm處的血管， 退出針芯， 送至導(dǎo)管預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度， 外露5 cm， 將多余導(dǎo)管減掉， 置管成功后用思樂(lè)扣固定導(dǎo)管， 穿刺點(diǎn)用無(wú)菌敷料覆蓋利于壓迫止血， 然后用透明貼膜覆蓋并固定， 嚴(yán)密觀察患者生命體征及置管后的反應(yīng)， 術(shù)后常規(guī)行X射線(xiàn)檢查， 以確定PICC導(dǎo)管位置。

1. 3 判定標(biāo)準(zhǔn) ①靜脈炎患者表現(xiàn)為沿導(dǎo)管出現(xiàn)條索狀紅線(xiàn)， 局部腫脹、皮溫高、有觸痛。根據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定機(jī)械性靜脈炎[2]。②上肢淺靜脈血栓患者表現(xiàn)為穿刺肢體皮膚出現(xiàn)水腫， 血管彩超檢查證實(shí)有上肢淺靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

38例患者中33例按診療計(jì)劃完成全程化療及靜脈高營(yíng)養(yǎng)， 無(wú)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生；2例發(fā)生靜脈炎， 外用局部涂擦喜遼妥或如意金黃散后好轉(zhuǎn)；2 例發(fā)生上肢淺靜脈血栓， 皮下注射依諾肝素鈉注射液6000 AxaIU后恢復(fù)通暢。37例患者治療結(jié)束拔管后穿刺處均愈合良好。

3 討論

PICC置管被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員和患者所接受， 病人的身心痛苦， 減少了對(duì)血管的損害， 提高了生存質(zhì)量， 對(duì)于腫瘤患者， 更是一條生命通道， 通過(guò)對(duì)38例患者的護(hù)理工作的研究， 總結(jié)， 在PICC置管過(guò)程中對(duì)預(yù)防并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥后的護(hù)理有自己的一些體會(huì)。

3. 1 靜脈炎的護(hù)理 ①置管前1 h用溫水或硫酸鎂濕熱敷穿刺側(cè)手臂。②嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程。③穿刺血管首選貴要靜脈。④穿刺后送管時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢以達(dá)到減輕對(duì)血管壁的損傷， 選擇穿刺管時(shí)盡可能地選擇細(xì)口徑的導(dǎo)管， 減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激， 并加強(qiáng)置管后的護(hù)理。⑤置管后密切觀察穿刺點(diǎn)滲血及周?chē)つw情況， 若發(fā)現(xiàn)有靜脈炎發(fā)生的可能時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理， 外用可局部涂擦喜遼妥或如意金黃散， 并用保鮮膜將穿刺處手臂包裹， 用濕熱毛巾熱敷， 防止水沾濕敷貼， 保持敷貼清潔干燥。⑥置管后24 h更換敷料， 若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料， 以減少感染的機(jī)會(huì)。⑦指導(dǎo)患者正確活動(dòng)穿刺處肢體， 避免患者認(rèn)為靜脈炎后不能活動(dòng)穿刺側(cè)肢體的錯(cuò)誤觀念。⑧發(fā)生隧道感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管， 將導(dǎo)管頭端送檢驗(yàn)科行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)全身應(yīng)用抗生素， 局部加強(qiáng)換藥。

3. 2 上肢淺靜脈血栓的護(hù)理 ①?lài)?yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行， 減少靜脈炎的發(fā)生從而減少上肢淺靜脈血栓形成。②血管內(nèi)壁損傷時(shí)， 因?yàn)槔w維蛋白層狀累積， 極易形成靜脈血栓， 所以置管前常規(guī)將導(dǎo)管浸泡到0～10 U/ml 肝素鹽水中達(dá)到潤(rùn)滑導(dǎo)管的作用， 進(jìn)而達(dá)到減少對(duì)血管的機(jī)械性刺激， 以免損傷血管內(nèi)膜。③置管后護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳松拳等肢體鍛煉， 減少靜脈炎發(fā)生率， 也可從事一般性日常工作， 促進(jìn)血液循環(huán)， 減少血栓的發(fā)生。④置管側(cè)肢體袖口不宜過(guò)緊， 以免影響血液循環(huán)。⑤皮下b.i.d.注射依諾肝素鈉注射液6000AxaIU。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前評(píng)估， 嚴(yán)格規(guī)范操作， 加強(qiáng)宣教， 密切觀察并發(fā)癥的先兆， 及時(shí)處理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

PICC置管穿刺術(shù)在腫瘤患者在手術(shù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)、化療上的應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、方便護(hù)理、并發(fā)癥少等特點(diǎn)， 不僅減少了藥物對(duì)身體的刺激和降低了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦， 而且有效地提高了患者對(duì)治療的依從性[3]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中加強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì) PICC置管技術(shù)、并發(fā)癥和護(hù)理方法的掌握， 對(duì)置入PICC導(dǎo)管的患者進(jìn)行密切觀察和精心護(hù)理， 可以預(yù)防和減少靜脈炎、上肢淺靜脈血栓的護(hù)理等PICC置管并發(fā)癥， 延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間， 減少患者的痛苦， 促進(jìn)治療的順利進(jìn)行[4]。值得臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧秀云， 石天利， 黃子珍.腫瘤患者化療行PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2013， 5（17）：78.

[2] 方華瑾.肝膽外科術(shù)后患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2012（17）：177-178.

[3] 劉洋， 齊玲.精細(xì)化護(hù)理在腫瘤患者外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011， 20（35）： 4575-4576.

[4] 郭翠花.腫瘤化療患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策// “河南省腫瘤專(zhuān)科護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)及新技術(shù)交流”學(xué)術(shù)會(huì)議， 2014：134-136.

[收稿日期：2016-03-03]