胸腔鏡治療自發性氣胸30例分析

郭嘉嘉?林慶勝?韓利勛

【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡（VATS）治療自發性氣胸的臨床應用效果和經驗。方法 回顧分析應用VATS治療自發性氣胸 30例患者資料。結果 30例患者手術均獲成功， 手術時間35～120 min， 無中轉開胸。全組無死亡， 無一例復發。結論 VATS是一種治療自發性氣胸的安全、有效方法。

【關鍵詞】 胸腔鏡外科；自發性氣胸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.059

自發性氣胸為胸外科的常見疾病之一， 病因為肺大泡破裂， 體型偏瘦的年輕男性易患自發性氣胸。據報道， 若選擇保守治療， 首次發作后患者的復發率約為20%， 再次發作后患者的復發率約為50%， 三次發作后患者的復發率>80%[1]。但傳統的開胸手術治療創傷較大。VATS外科治療自發性氣胸具有創傷小、患者術后痛苦小、恢復快且不易復發的優點。本院2013年9月～2015年3月應用電視胸腔鏡治療自發性氣胸30例， 療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例共30例， 其中男25例， 女5例， 年齡14～46歲， 平均年齡（20±9）歲。單側自發氣胸28例（左側15例， 右側13例）， 雙側自發氣胸1例， 合并血胸伴失血性休克1例；第一次發作5例， 第二次發作20例， 多次（≥3次）發作者5例。第一次發作手術的患者， 術前均先行胸腔閉式引流術， 再次發作的病例中， 有12例曾在內科行穿刺抽氣等保守治療， 效果不佳后， 再轉入本科手術治療。

1. 2 手術方法 術前患者均嚴格戒煙， 合并炎癥的先充分抗感染治療， 并積極給予霧化吸入等呼吸道準備。所有患者均采用全身麻醉（全麻）， 雙腔氣管插管， 患側肺萎縮。患者采取健側臥位， 首先于腋中線第6、7肋間切一個2 cm切口， 為觀察孔， 置入胸腔鏡， 一般在腋前線第4或第5肋間， 作一個長度2.0～3.0 cm的操作孔；若胸腔粘連， 操作困難， 可在腋后線與肩胛下線之間第6或第7肋間再作一個輔助操作孔， 長2.0～3.0 cm。首先經觀察孔置入胸腔鏡， 若發現胸腔有粘連， 先使用電鉤分離胸腔粘連， 分離粘連時需小心觀察粘連中是否有血管， 并注意止血。然后經操作孔置入卵圓鉗， 探查肺大泡。用卵圓鉗夾起肺大泡， 采用腔鏡直線型切割縫合器切除肺大泡， 對于臟層胸膜下的較小肺大泡用電凝處理。再用干紗布做胸膜摩擦固定， 關胸前胸腔內注入37℃左右生理鹽水， 麻醉師膨肺， 檢查有無漏氣， 漏氣多的地方用4號線局部縫合， 對于未見明顯肺大泡及漏氣者， 應用多層干紗布， 從胸頂開始行胸膜摩擦固定， 最后經觀察孔留置28或 30號胸腔閉式引流管， 分層縫合操作孔。

2 結果

本組病例手術均獲成功， 無中轉開胸。手術時間35～120 min， 平均時間（60±20）min；術中出血量為30～150 ml。術后胸腔引流1～5 d， 平均引流量3.5 d；引流量60～500 ml/d；1例患者為自發性血氣胸伴休克急診入院， 行積極補液抗休克治療， 穩定生命體征后急診于全麻下行VATS手術， 術中發現胸腔有積血約2000 ml， 清除積血后探查發現出血點為下肺韌帶內血管破裂， 徹底止血， 患者術后痊愈出院。本組病例住院時間為10～17 d， 平均住院時間（12±2）d；所有病例均無嚴重并發癥；術后門診隨訪3～20個月， 無死亡、無復發病例。

3 討論

肺尖或下葉背段的肺大泡破裂， 為引起自發性氣胸的常見病因， 臨床研究發現細小的支氣管炎癥性病變常引起肺大泡， 炎癥導致細支氣管的黏膜水腫、管腔狹窄， 炎性分泌物滯留， 造成肺泡內氣體呼出受限， 肺泡內壓力升高， 肺泡腔不斷擴大， 使肺泡壁的彈力纖維斷裂， 形成了肺大泡[2]。大多數自發性氣胸患者經胸腔穿刺抽氣或行胸腔閉式引流術后， 癥狀可減輕， 但這些方法不能去除肺大泡， 患者容易復發， 而傳統的剖胸肺大泡切除術， 手術創傷大， 術后瘢痕大， 患者痛苦大， 恢復慢[3]。相對于傳統剖胸手術， VATS手術具有創傷小、患者術后痛苦小、恢復快、復發率低、手術瘢痕小、并發癥少、住院時間短等特點， 所以目前電視胸腔鏡治療自發性氣胸， 已成為治療自發性氣胸的首選術式。

自發性氣胸的手術適應證為：≥2次發作的氣胸或氣胸雖為首次發作， 但有下列情況之一：①自發性血氣胸；②自發性張力性氣胸；③雙側同時或先后發作的自發性氣胸， 因對肺功能影響大；④穿刺排氣或閉式引流后持續漏氣， 即有效的胸腔閉式引流 1周， 肺仍然不能復張或仍持續漏氣的患者；⑤特殊工種者， 如飛行員、潛水員或長期野外工作者或缺少基本醫療救護條件的地區的患者。對于運動員和大、中學生也可以適當放寬手術的指征。VATS處理肺大泡有多種方法， 如電鉤電凝術、激光術、鈦夾鉗閉術、氬氣凝固術， 腔內套扎器套扎術及采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。本組病例均采用腔鏡用直線切割縫合器處理肺大泡。反復發作的氣胸及多次行胸腔閉式引流術的病例， 分離粘連時， 要特別注意粘連中可能含血管束帶， 注意止血， 切斷處應盡量靠近肺側端。本組病例手術均獲成功， 無中轉開胸， 術后門診隨訪 3～20個月， 無死亡、無復發病例。

目前， 對術中是否需行胸膜固定術， 觀點不一， 根據相關經驗， 大多數患者都不需固定胸膜[4]。經驗為， 術中發現肺大泡較為局限， 充分切除的患者， 不一定需要行胸膜固定， 但在處理復發性氣胸、肺大皰及漏氣不明確或彌漫性肺大皰的同時， 行胸膜摩擦固定， 可以促進胸腔粘連， 減少氣胸復發幾率。胸膜固定術已有近80年的歷史， 早期多采用四環素、滑石粉、紅霉素等藥物。但應用藥物化學固定， 有可能引起肺炎、肺水腫甚至遠期致癌的可能。現階段多采用機械固定法， 如胸膜摩擦固定， 摩擦破壞臟層胸膜， 引起纖維滲出， 術后粘連， 固定胸膜。

總之， 自發性氣胸是胸科常見病、多發病， 絕大部分自發性氣胸是由肺大泡破裂所引起。患者經胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術后可好轉或自愈， 但因無法處理肺大泡， 術后具有復發率高的缺點；而傳統的開胸手術對患者損傷大、患者術后恢復慢。胸腔鏡手術具有創傷小、患者痛苦輕、住院時間短、恢復快且效果與開胸手術無明顯差異的優點， 可作為治療自發性血氣胸的首選方法。

參考文獻

[1] 顧愷時.顧愷時胸心外科手術學.上海：上海科學技術出版社， 2003：517.

[2] 呂忠元， 吳宏艷， 魏玉峰.胸腔鏡輔助小切口肺大泡切除術55例臨床分析.中國醫學創新， 2012， 9（5）：21-22.

[3] Balduyck B， Hendriks J， Lauwers P， et al. Quality of life evolution after surgery for primary or secondary spontaneous pneumothorax：a prospective study comparing different surgical techniques. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2008， 7（1）：45-49.

[4] 韋兵， 何建行.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床研究.廣東醫學， 2003， 23（6）：586-587.

[收稿日期：2016-01-04]