多發性硬化與視神經脊髓炎患者磁共振檢查的對比研究

陳培材　饒俊平　宋宏中　余利生　羅凌云　戴永強

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多發性硬化與視神經脊髓炎患者磁共振檢查的對比研究

陳培材饒俊平宋宏中余利生羅凌云戴永強

514000 梅州，中山大學附屬第三醫院粵東醫院神經內科(陳培材，饒俊平，宋宏中，余利生，羅凌云)；510630 廣州，中山大學附屬第三醫院神經內科(戴永強)

【摘要】目的探討MRI對多發性硬化(MS)和視神經脊髓炎(NMO)的鑒別價值。方法 92例MS患者(MS組)和57例NMO患者(NMO組)在發病急性期(發病30 d內)均接受了頭顱MRI掃描，其中49例MS患者和57例NMO患者還接受了全脊髓MRI掃描，比較2組MRI表現的差異。結果MS患者和NMO患者的MRI表現存在多種差異，NMO組頭顱病灶的檢出率明顯低于MS組(57.89% vs.96.74%，P<0.05)。相比NMO組，MS組更多患者符合Barkhof空間多發標準(59.78% vs.8.77%，P<0.05)。NMO組強化病灶、皮層下病灶、小腦病灶出現率均少于MS組(P均<0.05)。NMO患者脊髓病灶的出現率、出現強化、脊髓腫脹率及線樣征的出現率均高于MS組，病灶縱向長度明顯超過MS患者(P均<0.05)。結論MRI對MS和NMO有較高的鑒別價值。

【關鍵詞】多發性硬化；視神經脊髓炎；磁共振檢查

多發性硬化(MS)和視神經脊髓炎(NMO)是不同的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病。既往NMO曾被認為是MS的亞型，表明兩者存在很多相似之處，特別在臨床癥狀不典型時或疾病早期，MS與NMO難以鑒別[1]。近年來隨著研究的進展，不少學者發現兩者在發病機制、臨床表現、影像學、預后等多方面存在差異[2]。其中MRI在MS與NMO的診斷和鑒別診斷中發揮著重要的作用。作為炎性脫髓鞘疾病，MS與NMO的病灶可以廣泛存在于中樞神經系統的各個部位，包括大腦、視神經和脊髓。既往有關MS與NMO的MRI研究多局限于某個特定部位[3-4]。在本研究中，筆者將全面比較MS與NMO患者頭顱和脊髓MRI病灶的差異，尋找兩者的鑒別要點。

對象與方法

一、研究對象

連續收集2010年1月至2015年10月在中山大學附屬第三醫院粵東醫院和中山大學附屬第三醫院神經內科住院的MS患者92例(MS組)、NMO患者57例(NMO組)作為研究對象，分別符合2010年McDonald的MS診斷標準和2006年Wingerchuk的NMO診斷標準。

二、方法

在發病急性期(發病30 d內)，對所有患者進行頭顱MRI檢查(美國GE公司1.5T磁共振儀)，掃描層面3～5 mm，參數為：T1加權像及增強像(400/15.5 ms, TR/TE)，T2加權像(2 500～3 500/100 ms, TR/TE)，液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)(8 800/120 ms, TR/TE)。其中49例MS患者和57例NMO患者還接受了全脊髓MRI掃描。比較2組患者的一般情況以及顱腦MRI病灶分布部位、脊髓MRI病灶長度、MRI病灶形態特點、是否有強化等。

三、統計學處理

結果

一、MS組與NMO組基本臨床資料比較

2組均以女性患者為多，與MS組相比，NMO組女男比例更高、病情嚴重程度更重(P均<0.05)，在年齡和病程上2組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

表1　MS組與NMO組基本臨床資料比較

注：aEDSS為擴展殘疾狀態量表

二、MS組與NMO組頭顱MRI檢查結果比較

NMO組頭顱MRI病灶的檢出率雖然明顯低于MS組(P<0.05)，但也達到了57.89%，多數不具有MS典型病灶的特點，而具有NMO典型特點的病灶在MS和NMO患者中均非常少見。相比NMO組，MS組更多患者符合Barkhof空間多發標準(P<0.05)。NMO組強化病灶、皮層下病灶、小腦病灶出現率均少于MS組(P均<0.05)。

三、MS組與NMO組脊髓MRI檢查結果比較

49例MS患者中29例發現脊髓病灶，57例NMO患者中52例發現脊髓病灶，后者檢出率明顯高于前者(P<0.05)。另外NMO組出現強化及脊髓腫脹率均高于MS組，病灶縱向長度明顯長于MS組，線樣征的出現率較MS組更高(P均<0.05)。

討論

通過本研究我們發現，MS患者和NMO患者的MRI病灶存在諸多不同。MS患者頭顱MRI病灶出現率明顯高于NMO患者，更加符合MS典型病灶特點和Barkhof空間多發標準；NMO患者脊髓MRI病灶的出現率和病灶長度明顯超過MS患者，線樣征的出現率更高。

與既往研究類似，MS患者頭顱MRI異常率很高，達到96.74%。學者們最初認為，除了視神經炎和脊髓炎，NMO患者不應出現大腦、小腦和腦干損傷，但是近年的研究顯示可有超過半數的NMO患者出現顱內病灶[5]。本研究中NMO患者顱內病灶出現率達到了57.89%，與近期的一些研究一致[5-6]。另外，MS患者有86.96%出現MS典型病灶，NMO患者僅有19.30%[7]。水通道蛋白4表達豐富的部位主要包括第三、四腦室周圍和下丘腦，位于這些部位的病灶被視為NMO典型病灶，2組NMO典型病灶的出現率均低[6]。MS患者強化病灶的出現率為31.52%，NMO患者僅為7.02%。從病灶具體分布來看，MS患者側腦室旁和皮層下病灶的出現率明顯高于NMO，小腦病灶的出現率與NMO患者也有差異。由上可見，鑒別MS、NMO的MRI差異要點在于是否出現MS典型病灶，而非NMO典型病灶，即出現了MS典型病灶則高度提示患MS，而出現NMO典型病灶對兩者的鑒別價值不大。在病灶分布上，位于側腦室旁和皮層下的病灶對兩者的鑒別具有重大意義。2組視神經病灶的出現率均低，不排除我們未單獨進行視神經的MRI掃描所致。近期一項研究顯示，20例MS患者和11例NMO患者共有59只眼的視神經出現MRI病灶[3]。

表2　MS組與NMO組頭顱MRI病灶特點比較　例(%)

注：aMS典型病灶，位于側腦室旁，呈圓形或卵圓形，直徑≥3 mm，與側腦室垂直分布。bNMO典型病灶，第三、四腦室周圍和下丘腦的脫髓鞘病灶。cBarkhof空間多發標準，至少滿足以下4項中的3項:①1個普通釓增強的病灶或9個T2高信號病灶；②至少1個幕下病灶；③至少1個近皮質病灶；④至少3個腦室周圍病灶。同時病灶直徑在3 mm以上，1個脊髓增強病灶等同于1個顱內增強病灶，1個脊髓T2病灶等同于1個顱內病灶

表3　MS組與NMO組脊髓MRI病灶特點比較　 例(%)

注：a線樣征指同時在MRI矢狀位和橫斷面同時出現以下特征的病灶,①矢狀位顯示為呈線樣的連續病灶；②橫斷面顯示為主要侵犯中央灰質、對稱性的病灶

本研究中MS患者脊髓病灶的出現率盡管低于NMO，但也達到了59.18%。在出現強化和脊髓腫脹方面，NMO患者的出現率均高于MS患者。NMO患者線樣征的出現率明顯高于MS患者，提示線樣征對兩者的鑒別意義重大，近期有研究顯示線樣征還能在疾病早期對NMO進行鑒別診斷[8]。從病灶長度來看，NMO患者病灶縱向長度明顯長于MS患者，這與NMO的診斷標準一致，長脊髓病灶高度提示為NMO[2]。

圖1　MS與NMO患者頭顱及脊髓MRI表現

A：MS頭顱典型病灶，位于側腦室旁，呈圓形或卵圓形；B：NMO頭顱典型病灶，雙側下丘腦受累；C：MS脊髓病灶，長度較短，偏心分布；D：NMO脊髓病灶，長度大于3個脊椎節段，位于脊髓中心，線樣分布

本研究中59.78%的MS患者符合Barkhof空間多發標準，NMO患者僅有8.77%。2016年最新的MS影像學診斷標準有了很大的簡化，在空間多發方面，滿足以下5條中的2條即可：①3個或以上側腦室周圍病變；②1個或多個幕下病變；③1個或多個脊髓病變；④1個或多個視神經病變；⑤1個或多個皮質、皮質下病變[9]。與Barkhof空間多發標準相比，2016年的新標準在發病部位上增加了視神經，從4個部位變成5個，而滿足多發的條件從3個減少為2個。由于本研究未單獨對視神經進行MRI掃描，因此不能統計符合新標準的幾率。近期國內一項研究顯示，MS和NMO患者接受視神經MRI掃描，均具有很高的病灶檢出率[3]。本研究NMO患者脊髓病灶出現率達91.22%，頭顱病灶出現率達57.89%，這些均提示NMO患者很容易達到新診斷標準的空間多發要求。西方人群的NMO發病率很低，約占中樞神經系統脫髓鞘疾病的1%～2%，而在亞洲國家可達20%～48%，本研究連續入組的NMO患者例數也達到了38.26%(57/149)。因此，新診斷標準適合應用于NMO發病率低的西方人群，在應用于NMO發病率相對高的亞洲人群時應謹慎[10-12]。而由于Barkhof空間多發標準的條件更加嚴格，在本研究中其對MS和NMO的鑒別有較大的價值。

綜上所述，MS和NMO患者MRI表現存在不少差異，MS患者頭顱病灶出現率、符合Barkhof空間多發標準的幾率明顯高于NMO患者，NMO患者脊髓病灶的出現率、線樣征的出現率和脊髓病灶長度明顯超過MS患者，對兩者的鑒別有重要意義。但是對于NMO高發的地區，不能簡單套用影像學診斷標準，還需結合臨床表現及其他檢查對兩者作進一步的鑒別。

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(本文編輯：洪悅民)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.008

通信作者,戴永強，E-mail：dyq_ny@163.com

(收稿日期：2016-04-10)

Study of magnetic resonance imaging on differential diagnosis between multiple sclerosis and neuromyelitis optica

ChenPeicai，RaoJunping，SongHongzhong，YuLisheng，LuoLingyun，DaiYongqiang.

DepartmentofNeurology,YueDongHospitaloftheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Meizhou514000,ChinaCorrespondingauthor,DaiYongqiang,E-mail:dyq_ny@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the differential diagnostic value of magnetic resonance imaging (MRI) between multiple sclerosis (MS) and neuromyelitis optica(NMO). MethodsNinety two MS (MS group) and 57 NMO patients (NMO group)underwent head MRI during the acute onset stage (within 30 d after onset). Among them, 49 MS and 57 NMO cases received spinal MRI. The MRI characteristics between two groups were statistically compared. ResultsThe MRI findings significantly differed between the MS and NMO patients. Compared with the NMO group, MS patients had a significantly higher risk of brain lesion (96.74% vs. 57.89%, P<0.05), and a significantly higher proportion of MS patients met Barkhof criteria (59.78% vs. 8.77%, P<0.05).The incidence of enhanced lesion, subcortical lesion and cerebellar lesion in the NMO group was considerably lower compared with that in the MS group (all P<0.05). Compared with MS patents, NMO counterparts had a significantly higher incidence of spinal cord lesion, enhanced lesion, spinal cord edema and string signs and a considerably larger vertical diameter of the lesion (all P<0.05). ConclusionMRI examination is of clinical significance in the differential diagnosis between MS and NMO.

【Key words】Multiple sclerosis; Neuromyelitis optica; Magnetic resonance imaging