心臟彩超對急性肺栓塞患者的診斷價值①

許　益，劉　影，李　超，但　倩，劉大慶，楊　麗

(1．樂山市人民醫(yī)院 心內科，四川 樂山614000;2.樂山市人民醫(yī)院 核醫(yī)學科，四川 樂山 614000；3. 樂山市人民醫(yī)院超聲科，四川 樂山 614000)

?

心臟彩超對急性肺栓塞患者的診斷價值①

許益1，劉影1，李超1，但倩1，劉大慶2，楊麗3

(1．樂山市人民醫(yī)院 心內科，四川 樂山614000;2.樂山市人民醫(yī)院 核醫(yī)學科，四川 樂山 614000；3. 樂山市人民醫(yī)院超聲科，四川 樂山 614000)

摘要：目的：評價心臟彩超對急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者的診斷價值。方法：2011-01～2015-10，篩選患者124例，以CT肺血管成像診斷為"金標準"，心臟彩超測量心血管參數(shù)，Qanadli評分方法計算栓塞指數(shù)(PAOI)，進行組間對比、因素分析。結果：肺葉栓塞組、肺段栓塞組左心室前后徑、肺動脈收縮壓、Qanadli栓塞指數(shù)低于肺動脈主干栓塞組，肺段栓塞組低于肺葉栓塞組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；共有18例患者獲得隨訪，治療后Qanadli栓塞指數(shù)低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，心血管參數(shù)指標無顯著變化；LnY(栓塞指數(shù))=-1.213+0.005(主動脈內徑)+0.007(肺動脈收縮壓)。結論：心臟彩超可用于急性肺栓塞診斷，預測栓塞部位、指數(shù)，但僅適用于急性期，且易受原發(fā)心肺疾病干擾。

關鍵詞：急性肺栓塞；心臟彩超；因素分析

肺栓塞是一種因內源性或外源性栓子堵塞肺動脈和(或)分支引起的血栓性病理與病理生理狀態(tài)[1～3]。PE若診治不及時，可并發(fā)肺梗死，病死率極高，可達30%，即使經(jīng)過積極的抗凝或溶栓治療死亡率仍達到8%左右[4，5]。PE已成為人類常見死亡病因，僅美國每年便有約5～20萬人死于PE。及時、準確診斷PE是改善患者預后的關鍵。但PE誤漏診率較高，臨床表現(xiàn)多樣化，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，重者可出現(xiàn)休克，早期診斷難度大[6，7]。胸部影像學與心臟超聲是診斷PE的主要方法，心臟彩超開展方便、重復性好，適應證廣，可作為PE輔助診斷技術。本次研究試分析栓塞程度與心臟彩超表現(xiàn)相關性，評價心臟彩超對急性肺栓塞患者的診斷價值。

1資料及方法

1.1一般資料

采用前瞻性研究方法，以2011-01～2015-10，醫(yī)院收治的肺栓塞患者124例作為研究對象，其中男64例、女60例，年齡15～88歲、平均(61±15)歲。危險因素：吸煙54例、靜脈血栓31例、臥床/制動25例、創(chuàng)傷10例、惡性腫瘤7例。患者表現(xiàn)為呼吸困難98例、胸痛84例、咳嗽71例、可行36例、煩躁13例、暈厥2例。納入標準：①參照《肺血栓栓塞癥診斷及治療指南(草案)》確診；②臨床資料完整；③未合并嚴重的心肺疾病。排除標準：①不符合納入標準；②活動性出血；③使用抗凝藥物；④合并原發(fā)性基礎心肺疾病，如心力衰竭、心臟瓣膜異常等；⑤不允許進行心臟彩超監(jiān)測；⑥不知情同意。

1.2方法

心臟彩超檢查，患者休息5～10min，平靜呼吸，取側臥位，暴露胸部，保持平靜呼吸。3名資深心臟超聲診斷醫(yī)師盲法診斷，不同意見協(xié)商解決。超聲測量心血管參數(shù)，包括左心室前后徑、右心室前后徑、右心房橫徑、左心房橫徑、主肺動脈內徑、肺動脈收縮壓等。而后，進行CT肺血管成像診斷，以成像診斷為"金標準"。據(jù)CT肺血管成像終診結果，將患者分為肺動脈主干栓塞組(n=27)、肺葉栓塞組(n=21)、肺段栓塞組(n=76)，據(jù)解剖部位非為左側肺葉動脈組(n=8)、右側肺葉動脈組(n=9)。注：剔除雙側肺葉動脈栓塞者。同時按照Qanadli評分方法計算栓塞指數(shù)(PAOI)，栓塞指數(shù)由兩位資深醫(yī)師根據(jù)肺血管成像計算。

1.3觀察指標

各組心血管參數(shù)水平對比。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1心血管參數(shù)與栓塞指數(shù)

肺葉栓塞組、肺段栓塞組左心室前后徑、肺動脈收縮壓、Qanadli栓塞指數(shù)低于肺動脈主干栓塞組，肺段栓塞組低于肺葉栓塞組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。Qanadli栓塞指數(shù)與心血管參數(shù)相關分析，左心室前后徑(r=0.16,P<0.05)、右心室前后徑(r=0.28,P<0.01)、右心房橫徑(r=0.37,P<0.01)、左心房橫徑(r=-0.16,P>0.05)、主肺動脈內徑(r=0.28,P<0.01)、肺動脈收縮壓(r=0.51,P<0.01)。左肺葉組、右肺葉組Qanadli栓塞指數(shù)與肺動脈收縮壓相關性指標分別為(r=0.800，P<0.01)、(r=0.453,P>0.05)。

2.2治療前后相關指標

共有18例患者獲得痊愈并進行隨訪檢查，隨訪時間3～4個月。治療前后，左心室前后徑、右心室前后徑、右心房橫徑、左心房橫徑、主肺動脈內徑、肺動脈收縮壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后Qanadli栓塞指數(shù)低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表1　三組心血管參數(shù)與栓塞指數(shù)水平±s)

注：與肺動脈主干栓塞組相比，*P<0.05；與肺葉栓塞組相比，△P<0.05。

表2　治療前后心血管參數(shù)與栓塞指數(shù)水平±s)

注：與治療前，*P<0.05。

2.3多元逐步歸因分析

將心血管參數(shù)作為自變量(Xn)，Qanadli栓塞指數(shù)為因變量(Y)，進行多元逐步歸因分析LnY(栓塞指數(shù))=-1.213+0.005(主動脈內徑)+0.007(肺動脈收縮壓)。

3討論

Qanadli栓塞指數(shù)是評價肺動脈栓塞嚴重成都的指標，具有較好的信效度，是一種半定量算法，國外研究證實該指數(shù)可預測死亡風險，指數(shù)>60%預后較差，死亡率成倍增長[8，9]。本次研究顯示Qanadli栓塞指數(shù)與左心室前后徑、右心室前后徑、右心房橫徑、主肺動脈內徑、肺動脈收縮壓呈現(xiàn)明顯的相關性，其與肺動脈收縮壓相關性系數(shù)最高。肺動脈及其分支栓塞后，因機械堵塞作用、神經(jīng)體液變化、低氧等原因導致肺動脈收縮、肺小血管內內膜增生肺循環(huán)阻力增大，最終導致肺動脈壓力上升[10～12]。肺動脈壓力上升導致右心室后負荷增高，部分患者甚至可能引起急性肺源性心臟病。流行病學調查顯示，肺栓塞是有右心衰竭的重要病因之一，肺栓塞可導致心室心態(tài)變化甚至出現(xiàn)心室間隔向左室移位。故，對于既往無心肺疾病無肺動脈升高者，若住院期間出現(xiàn)急性肺動脈壓上升，應考慮肺栓塞可能性，動物實驗研究也證實了這一點[13～15]。

臨床上，許多PE患者因病情較重，無法配合造影檢查。超聲開展方便、無創(chuàng)，可作為肺栓塞輔助診斷手段，通過測量心血管參數(shù)，估算栓塞指數(shù)，可判斷疾病嚴重程度[16]。對于懷疑有肺栓塞、有肺栓塞高危風險因素者，可進行床邊心臟超聲，有助于及時診斷。需注意的是，考慮到肺動脈栓塞患者年齡多較大，合并原發(fā)性心肺疾病比重較高，超聲監(jiān)測可能出現(xiàn)誤漏診，并不能替代血管造影，也不能用于療效評價。

參考文獻:

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組等．急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J]．中華內科雜志，2010，49(1)：74-81

[2]王瑩.急性肺栓塞應用心臟彩超診斷的效果分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2012,20(5):33-34

[3]張蔚,周冬梅,費建文，等.床旁檢測技術在 ICU 急性肺栓塞患者中的應用[J].醫(yī)學綜述,2013,19(16):3049-3051

[4]郝敏,佟麗,程兆忠，等.急性肺栓塞合并深靜脈血栓患者不同治療方案臨床分析[J].國際呼吸雜志,2012,32(8):578-581

[5]孫文學,蔣晨成,孔英君，等.心電圖評分對急性肺栓塞危險程度的預測價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2013,12(6):558-563

[6]邱懷明,陳敬華,閆小紡，等.血管內介入治療急性肺栓塞療效觀察[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21(12):1823-1825

[7]陳麗秀.肺栓塞在基層醫(yī)院診療中的經(jīng)驗(附 30 例報告)[J].臨床肺科雜志,2011,16(7):1090-1091

[8]Silverstein MD，Heit JA，Mohr DN，et al．Trends in the incidence ofdeep vein thrombosis[J]．N Engl J Med，2010，13(7):1203-1205

[9]Sandler DA，Martin JF．Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis[J]．J R Soc Med，2012，24(3):203-205

[10]Susec O，Boudrow D，Kline JA． The clinical features of acute pulmonary embolism in ambulatory patients[J]．Acad Emerg Med，2012，12(7):891-897

[11]周儉用，李飛，楊靜茹．超聲心動圖診斷肺動脈栓塞1例[J]．河北醫(yī)學，2010,16(12):1536

[12]欒姝蓉，李治安，陳小珠，等．超聲檢查在急性肺栓塞診斷中的價值[J]．中華超聲影像學雜志，2010,11(4):199-202

[13]盛劍.心臟彩超臨床輔助診斷急性肺栓塞的應用價值[J].江蘇醫(yī)藥,2015,41(7):830-831

[14]白蓉，顏如玉，洪丹丹．心臟彩超診斷急性肺栓塞的效果分析[J]．中國衛(wèi)生產業(yè)，2014,11(16):160-161

[15]王東升,梅曉冬.探討心臟彩超及心電圖對肺栓塞診斷的臨床價值[J].臨床肺科雜志,2015,20(10):1124-1125

[16]李宏梅.32例肺栓塞臨床病例分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2011,34(1):70-72

作者簡介:①許益(1984～)女 ，四川樂山人，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：心臟彩超。

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0116-02

(收稿日期：2015-11-20)