雙源CT腦血管成像在腦動靜脈畸形診斷及治療中的價值

張保朋　王道清　程留慧　周　舟　溫澤迎

河南中醫學院第一附屬醫院放射科　 鄭州　450000

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雙源CT腦血管成像在腦動靜脈畸形診斷及治療中的價值

張保朋王道清程留慧周舟溫澤迎

河南中醫學院第一附屬醫院放射科 鄭州450000

【摘要】目的探討雙源CT腦血管成像在腦動靜脈畸形(CAVM)診斷及治療中的臨床價值。方法收集27例行雙源CT腦血管成像檢查的CAVM患者的資料，采用MPR(多平面重建)、VR(容積再現)等技術進行血管重建，對CAVM位置、大小、血管構筑進行分析。結果27例CAVM患者中，病變累及枕葉6例，顳葉5例，額葉3例，頂葉4例，基底節區2例，顳、枕葉4例，額、頂葉3例，均清楚顯示畸形血管團、供血動脈及引流靜脈；其中2例合并血管畸形內動脈瘤，1例合并血管畸形外動脈瘤，蛛網膜下腔出血3例，腦出血6例。結論雙源CT腦血管成像能清楚顯示CAVM畸形血管團的位置、大小及血管構筑細節，對臨床診斷及治療有重要價值。

【關鍵詞】腦動靜脈畸形；CT血管造影術

腦動靜脈畸形(cerebral arteriovenous mlformafions ，CAVM)是出血性腦卒中常見原因之一，也是最常見的顱內血管畸形，隨著患者年齡的增長，病變范圍逐漸增大，血管壁鈣化，破裂出血是其最常見并發癥[1-3]；其病死率及致殘率高；手術切除、介入栓塞、伽瑪刀等是其主要治療方法；明確病變位置、大小及血管構筑細節，對選擇和制定治療方案具有重要的臨床意義。本研究收集資料完整的患者27例，通過分析雙源CT腦血管成像腦動靜脈畸形血管情況，探討其對臨床診斷及治療的指導價值。

1資料與方法

1．1一般資料回顧我院2011-03—2014-02行雙源CT腦血管成像的腦動靜脈畸形患者27例，男12例，女15例；年齡19～72歲，平均(41.3±5.78)歲；其中蛛網膜下腔出血3例，急性腦出血就診6例，無明顯自覺癥狀18例。

1．2檢查方法CT腦動脈成像使用西門子雙源CT(Somatom Defination )進行掃描，先掃定位相，再行CTA掃描，掃描范圍：自頸總動脈分叉處至顱頂，掃描方式為手動跟蹤掃描，以頸內動脈近段為監測區，看到對比劑充盈，即手動觸發掃描，采用非離子型碘對比劑碘帕醇370 mgI/mL，注射速率為4.5 mL/s，經肘前靜脈注入對比劑60～70 mL，生理鹽水30～40 mL(依據患者體質量調整)。圖像重建用雙能軟件重建自動去骨圖像，后處理采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curve plane reformation，CPR)、容積再現(volume rendering，VR)多種后處理技術對CAVM血管構筑細節進行評價。

1．3評價方法由2名經驗豐富的放射科醫師對雙源CT腦動脈CTA圖像進行評估。主要評估內容有：(1)CAVM位置；(2)CAVM大小，結果分為3個組[4]：A級≤3 cm；B級：>3 cm，<6 cm；O級：>6 cm。(3)CAVM血管構筑：供血動脈有無動脈瘤，靜脈回流(淺表、深部、混合)，靜脈回流出口狹窄或擴張。

2結果

27例患者中，病變累及枕葉6例，顳葉5例，額葉3例，頂葉4例，基底節區2例，顳、枕葉4例，額、頂葉3例，合并蛛網膜下腔出血3例，合并急性期腦出血6例，3例見斑點狀或條狀鈣化(圖3)。血管后處理重建均清楚顯示畸形的血管團大小，分布，供血動脈和引流靜脈及有無合并動脈瘤等細節。共顯示供血動脈34支，其中，椎基底動脈1支，大腦后動脈13支，大腦中動脈14支，大腦前動脈6支。1支供血動脈者16例(圖1)，占59.2%，2支者11例，占40.7%，其中，同側2支起源不同的動脈供血者4例(圖2a)，1支動脈遠端發出2支分支供血者7例。靜脈自畸形血管團內迂曲擴張并向外走行，引流靜脈1支者13例，部分呈“水母頭”樣表現(圖1)，2支以上者14例，向腦深部靜脈回流者2例，主要向腦外經腦表面向矢狀竇等引流者14例(圖2b)，同時向腦深部和表面引流者11例(圖3)。4例合并動脈瘤，占14.8%，3例發生于畸形血管巢區，均表現為與動脈相連的呈圓形或橢圓形瘤樣擴張(圖2b)；1例位于血管巢外動脈供血動脈起始處。CAVM大小及血管構筑分類見表1。

表1　CAVM大小及血管構筑分類　(n)

3討論

3．1AVM概述腦動靜脈畸形是原始動靜脈發育出現異常從而導致動脈、靜脈直接相通，形成短路的畸形血管團。由于腦動靜脈畸形的血管壁缺乏正常血管平滑肌的完整性，在高速血流的沖擊下，管壁較為薄弱的地方就會出現破裂，并由此引發腦出血。破裂出血是腦AVM最常見的臨床表現之一，占30%～82%，占顱內卒中的2%[4-5]。而顱內血腫常造成嚴重的神經功能障礙或死亡。

3．2重建AVM血管構筑細節的意義腦動靜脈畸形的診斷和治療需要對患者畸形血管團的血管構筑特點及血液動力學變化情況進行詳細分析，如病變的確切部位(有無累及重要功能區)，大小，供血動脈，引流靜脈有無合并動脈瘤等。

CAVM可由一支動脈或多支動脈供血，可以是頸內動脈分支和(或)椎基底動脈分支，甚至腦外動脈分支共同供血，顯微手術切除入路應選擇更容易暴露血管團和供血動脈的部位，且供血動脈往往有過路血管分支供應腦功能區正常腦組織，介入治療插管時應越過這些分支，盡可能靠近或進入畸形血管團內，目的是盡可能完全切除和栓塞畸形團，阻斷動脈供血[6-7]。引流靜脈常為多支，可以向腦深部靜脈和(或)腦表面矢狀竇等引流，顯微手術時盡可能靠近畸形血管團處結扎靜脈，盡量減少對正常腦組織血液回流的影響，介入栓塞時，盡可能完全栓塞畸形血管團，一般不做引流靜脈栓塞，避免畸形血管團入路未完全閉塞，出路已封堵而導致出血[8-9]。經腦表面走行的引流靜脈易遮蓋畸形血管團，阻擋外科手術視野，增加手術操作難度。術前明確供血動脈及引流靜脈數目、走行，對指導制定手術方案、減少對正常腦組織的損傷非常有幫助。本組病例經雙源CT腦血管成像，經過容積重現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)等多種后處理技術均清晰顯示供血動脈及引流靜脈數目、位置及走行情況，尤其是VR技術能全面清晰顯示供血動脈注入位置及引流靜脈分布，以及血管團與周圍顱骨關系，為手術選擇提供幫助。

3．3雙源CT優勢雙源64層螺旋CT擁有兩個球管，掃描速度快，空間分辨率和時間分辨率高，輻射劑量小，雙能量掃描可直接減影去骨，其圖像接近DSA成像[10]，可清晰顯示CAVM供血動脈、引流靜脈及有無合并動脈瘤等細節。在本研究中，所有CAVM患者均通過雙源CT腦動脈血管成像進行診斷，實現了無創性的影像學檢查，且綜合應用多種后處理技術對CAVM進行全面性的觀察和分析，為患者后續的治療方案制定及術后隨訪提供了可靠依據。

圖1　右側額葉畸形血管團由右側大腦前動脈一支分支供血，經一支粗大引流靜脈引流至上矢狀竇，引流靜脈遠端呈“水母頭”樣改變　　圖2　供血動脈為左側大腦中動脈及大腦后動脈分支，經兩支引流靜脈引流至上矢狀竇及橫竇，局部可見不規則形小動脈瘤形成

圖3　右側基底節區較大畸形血管團由椎基底動脈供血，可見多支引流靜脈，其中一支粗大，引流至直竇，瘤巢內可見小動脈瘤影及點狀鈣化影

4參考文獻

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(收稿2015-12-12)

【中圖分類號】R814.42

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)14-0037-03