結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點

張鋒利　李　軍　馬　佳

石河子大學醫(yī)學院第四附院　新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院　1)神經(jīng)內(nèi)科　2)ICU科　阿克蘇　843000

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結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點

張鋒利1)李軍2)馬佳1)

石河子大學醫(yī)學院第四附院新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師醫(yī)院1)神經(jīng)內(nèi)科2)ICU科阿克蘇843000

【摘要】目的探討新疆結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點。方法選取2010-07—2014-06收治的90例結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者為研究對象，總結(jié)患者的前驅(qū)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果、精神障礙表現(xiàn)，并進行回顧性分析。結(jié)果所有患者入院前1～14 d均存在多種精神障礙前驅(qū)癥狀，最常見是頭痛、頭暈和失眠，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 90例患者中，腦CT異常90例(100.00%)，腦電圖異常80例(88.89%)，明顯高于心電圖異常和電解質(zhì)紊亂(P<0.05)，結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者大多有腦CT和腦電圖異常，精神障礙最常見的是譫妄和精神恍惚，明顯高于其余兩種表現(xiàn)(P<0.05)。結(jié)論及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎導致的精神障礙的前驅(qū)癥狀并給予相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)活動評估，在結(jié)核性腦膜炎的診斷過程中有重要意義。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腦膜炎；精神障礙；臨床特點

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的一種顱內(nèi)感染性疾病，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)性結(jié)核感染，病理表現(xiàn)為腦膜的廣泛性炎性反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔以及腦室內(nèi)有大量的濃稠炎性液體滲出，腦膜增厚粘連，壓迫腦神經(jīng)，阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成腦積水以及顱內(nèi)壓增高[1]。結(jié)核性腦膜炎屬于重癥肺外結(jié)核，患者容易并發(fā)精神障礙。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生與預防知識的缺乏、不良的衛(wèi)生生活習慣、環(huán)境污染等因素密切相關(guān)，常會導致局部地區(qū)多人感染現(xiàn)象的發(fā)生[2]。本文對新疆阿克蘇地區(qū)90例結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的臨床資料進行回顧性分析，探討新疆阿克蘇地區(qū)結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙的臨床特點，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2010-07—2014-06阿克蘇地區(qū)收治的90例結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者，男56例，女34例，年齡12～80(46.67±11.32)歲。所有患者均存在顱內(nèi)壓增高情況，顱腦CT檢查結(jié)果顯示腦實質(zhì)結(jié)核瘤3例，腦積水9例，腦室擴大68例。

1．2納入標準(1)腦脊液中分離出結(jié)核桿菌；(2)臨床體格檢查有腦膜炎的癥狀；(3)頭顱CT增強可顯示腦膜增強；(4)有結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史；(5)符合CCMD-3診斷標準；(6)通過簡明精神病評定量表(BPRS)評分均>35分。

1．3排除標準入院前曾接受過抗結(jié)核藥物治療者，或2個月內(nèi)失訪者

1．4臨床表現(xiàn)90例患者中發(fā)熱32例，頭痛85例，惡心、嘔吐76例，頸強直90例，巴賓斯基征陽性80例，凱爾尼格征陽性79例，所有患者均有不同程度的精神障礙，患者入院前1～14 d往往存在多種精神障礙前驅(qū)癥狀，最常見頭痛、頭暈和失眠，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的前驅(qū)癥狀

1．5治療方法所有患者均給予口服異煙肼(0.5～0.6 g，1次/d)、利福平(0.45 g，1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g，1次/d)、吡嗪酰胺(0.5 g，3次/d)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，同時給予腦活素、甘露醇、地塞米松和抗精神藥物的聯(lián)合對癥支持治療。

2結(jié)果

2．1結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙神經(jīng)檢查結(jié)果90例患者中，腦CT異常90例(100.00%)，腦電圖異常80例(88.89%)，明顯高于心電圖異常和電解質(zhì)紊亂(P<0.05)，結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者大多有腦CT和腦電圖異常。見表2。

表2　結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙神經(jīng)檢查結(jié)果

2．2結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙不同類型比較根據(jù)患者有無意識可分為無意識的精神障礙和意識清晰的精神障礙2種類型。

2．2．1無意識精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較：無意識精神障礙臨床上主要有譫妄、意識朦朧、意識模糊、精神恍惚4種表現(xiàn)。其中，最常見的是譫妄和精神恍惚，明顯高于其余2種(P<0.05)。見表3。

表3　無意識精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較

2．2．2意識清晰的精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較：意識清晰的精神障礙臨床上主要有精神分裂癥狀、癔病樣發(fā)作癥狀和性格改變3種表現(xiàn)。3種表現(xiàn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　意識清晰的精神障礙不同臨床表現(xiàn)比較

3討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性疾病，也是肺外結(jié)核菌感染疾病中破壞力最強的一種，如果未經(jīng)有效治療，發(fā)病第4～8周后病情會逐漸惡化，甚至死亡，部分患者即使采取相應(yīng)的治療，仍有結(jié)核性30%的腦膜炎患者因病死亡，約50%的患者會遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。但由于結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液的變化及影像學檢查等方面和其他顱內(nèi)感染指標無明顯差異，目前結(jié)核桿菌抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體等結(jié)核桿菌病原學檢查指標的項目均因檢驗效度相對較低而不能很好地應(yīng)用于臨床，因此多年來結(jié)核性腦膜炎的早期診斷困難的情況一直困擾著廣大醫(yī)療工作者[4]，早期診治是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵。

一般來說，典型的結(jié)核性腦膜炎臨床診斷相對不難，但結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者因結(jié)核癥狀不明顯，且常伴有明顯的精神癥狀，臨床上對其早期診斷往往較困難，易被誤診為精神分裂癥、癔癥、細菌性腦膜炎、病毒性腦炎等，故臨床應(yīng)注意鑒別診斷[5]。由于近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病有明顯增高趨勢，特別是在邊遠貧困地區(qū)發(fā)病率較高，應(yīng)保持高度警惕，要認識到結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)的多樣性以及非特異性，臨床工作中要特別注意結(jié)核性腦膜炎的早期即可出現(xiàn)腦實質(zhì)的損害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，特別是精神癥狀，所以首診醫(yī)師如遇到以精神障礙為首發(fā)癥狀的疑似結(jié)核感染患者，應(yīng)首先排除軀體疾病所致的精神障礙，并詳細詢問病史、家族史，觀察患者細微的癥狀和不明顯體征，診治過程中仔細尋找自然結(jié)核菌感染的依據(jù)，如接觸史和肺及其他部位的結(jié)核病灶[6-7]。

結(jié)核性腦膜炎精神障礙前驅(qū)癥狀的及時發(fā)現(xiàn)可幫助及時正確地作出診斷。有結(jié)核接觸史的患者和家屬在發(fā)現(xiàn)精神活動異常時應(yīng)當及時去醫(yī)院做相關(guān)檢查，防止因忽略結(jié)核性腦膜炎精神障礙前驅(qū)癥狀而延誤診治[8]。

對于有異常精神活動的患者應(yīng)及時給予相關(guān)的檢查，本研究結(jié)果說明結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者大多有腦CT和腦電圖的異常，可見影像學在結(jié)核性腦膜炎的診斷中具有較強的優(yōu)勢，但我們也不能因頭顱CT正常而過早否認結(jié)核性腦膜炎，要多次復查，且一定要做增強掃描。頭顱增強掃描對結(jié)核性腦膜炎的診斷意義非常明顯；其陽性率可達90%，一般影像學上可以出現(xiàn)腦實質(zhì)粟粒樣結(jié)節(jié)、腦水腫、腦梗死、結(jié)核球、腦積水等各種表現(xiàn)，其中以腦積水最為常見，可以為結(jié)核性腦膜炎提供有利的診斷依據(jù)[9]。另外，本組患者均有不同程度的意識障礙，所以，臨床應(yīng)詳細詢問結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的病史，及時了解患者的精神活動變化，可有效幫助早期診斷。

結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者的治療除早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律的應(yīng)用抗結(jié)核藥物，聯(lián)合應(yīng)用小劑量抗精神癥狀藥物外，還要做好心理護理工作。首先，要和病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系取得患者信任；其次，要細心觀察患者，發(fā)現(xiàn)病人心理上存在的主要矛盾并以良好的態(tài)度和患者接觸，使患者增加對醫(yī)生的信任度，以便把自己的內(nèi)心想法流露給醫(yī)護人員，再運用恰當?shù)恼Z言技巧和措施解決患者精神上的痛苦，增加患者對治療疾病的信心[10]。

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(收稿 2015-06-20)

【中圖分類號】R529.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0057-02