胸膜肺母細胞瘤2例并文獻復習

郭曉靜　金紅濤　王曉玫　成志強　張石芬　劉漢勇（深圳市人民醫院病理科　深圳　518020）

胸膜肺母細胞瘤2例并文獻復習

郭曉靜金紅濤王曉玫成志強張石芬劉漢勇（深圳市人民醫院病理科深圳518020）

摘要：目的：探討胸膜肺母細胞瘤臨床病理學特征、診斷及鑒別。材料與方法：對2例小兒胸膜肺母細胞瘤進行組織形態學和免疫組織化學檢查，結合臨床資料進行分析并隨訪。結果：胸膜肺母細胞瘤是一種間質性的惡性腫瘤，常見于兒童及嬰幼兒，腫瘤細胞為起源于肺、胸膜或縱膈的原始細胞；鏡下表現：腫塊包括囊性變及實性腫塊，囊性主要為原始間葉性小細胞，結節狀實性區主要為未分化的卵圓形及星芒狀細胞成分。結論：胸膜肺母細胞瘤是一種極為罕見的惡性腫瘤，主要依靠病理學形態及免疫組化進行診斷，應與肺母細胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等鑒別。

關鍵詞：胸膜腫瘤 肺母細胞瘤

胸膜肺母細胞瘤（pleuropulmonary blastoma，PPB）是在1988年首次由Manivel提出的一種罕見的惡性腫瘤，好發于兒童并有家族發病傾向［1］。2012年PPB發生在成人的病例不足20例，因此亦稱兒童型肺母細胞瘤。由于PPB在臨床表現及病理形態上均具有一定的迷惑性，易與肺臟其他囊性病變混淆，本文針對2例PPB，就臨床表現、病理形態學、免疫表型、治療及預后進行分析并復習相關文獻。

1材料與方法

1.1臨床資料：本組2例PPB中，1例為深圳市人民醫院1999～2014年外檢病例，1例為會診病例。病例1，患者男性，5歲，以咳嗽咳痰、氣急等呼吸系統癥狀為臨床表現入院，CT檢查提示有胸腔積液。病例2，患者女性，3歲，陣發性咳嗽、喘息2周，呼吸困難10d入院。胸部體檢見胸廓無畸形、無壓痛。入院前胸片顯示：右上肺多個結節伴右下肺炎；肺部感染。本院CT顯示：右上肺占位并右上肺不張。外院診斷：胚胎性橫紋肌肉瘤。

1.2方法：復習臨床資料。手術切除標本置于10%中性甲醛固定，常規取材，脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision兩步法，高溫高壓抗原修復，37孵化1h，DAB染色。所用抗體為：Vimentin、MyoD1、Desmin、HHF35、SMA、CK，EMA、CD99、Myoglobin、s-100、CgA、Syn、HMB45，抗體均購自福州邁新生物技術公司，過程嚴格按說明書操作。

2結果

2.1肉眼：2例PPB均為單發，病例1送檢（右側）部分肺組織一塊大小10cm×6cm×3cm，切面單房囊性。病例2送檢（右側）部分肺組織，大小12cm×7.5cm×4cm，切開后近胸膜處可見一大小5cm×4.5cm×2cm灰白腫物，切面灰白實性，結節樣，質軟（圖1A）。

2.2鏡檢：2例病例中腫瘤細胞豐富，核分裂象較多見。囊腫被覆良性肺泡上皮，或成熟的呼吸道纖毛柱狀上皮，惡性成分位于上皮下，為原始間葉性小細胞，其中可見局灶性橫紋肌母細胞。結節狀實性區為未分化的卵圓形及星芒狀細胞成分?？梢娕咛バ詸M紋肌肉瘤成分，核分裂像易見（圖1B）。

2.3免疫表型及分子檢測：大部分原始瘤細胞Vimentin陽性，部分梭形細胞MyoD1，Desmin，HHF35，SMA均陽性；CK，EMA局部陽性；CD99弱陽性，Myoglobin，，s-100，CgA，Syn，HMB45均陰性（圖1C、D）。免疫組化結果見表1所示。其中，病例2行熒光原位雜交（FISH）檢測未檢出SS18的分離信號。

表1免疫組化結果

2.4病理診斷：（右肺）胸膜肺母細胞瘤。

2.5隨訪：病例1隨訪，3個月后死亡。病例2手術后，偶有聲嘶，生命體征平穩，恢復良好。

3討論

3.1臨床病理特征：PPB是一種罕見的惡性腫瘤，來源于肺和/或胸膜，主要由原始間葉成分及上皮成分組成，類似胚胎肺的結構，因此又稱為“肺胚瘤”［2～4］。呼吸系統癥狀通常為PPB首發癥狀，例如胸悶、呼吸困難，伴有或不伴有氣胸，少數表現為發熱、納差、消瘦、嘔吐或水腫。有的患者表現胸腔積液及自發性氣胸。根據PPB的大體和鏡下特點，組織學分型分為3型［5，6］：Ⅰ型又或稱單純的囊性，該型組織學特點為：腫塊出現多囊結構，可見原始惡性小細胞，伴有或不伴有明顯的橫紋肌母細胞分化，該型的平均發病年齡為10個月；II型：多囊伴實性結節，顯示間隔的間質呈部分或全部過度生長，由成片的無明顯分化的原始小細胞，胚胎性橫紋肌肉瘤或伴有斑塊或結節形成的束狀梭形細胞肉瘤構成，平均發病年齡為34個月；III型：腫塊呈實性，可見惡性軟骨結節狀纖維肉瘤樣區，間變的和多形性小細胞聚集，橫紋肌肉瘤灶性及胚基樣島。與經典的肺母不同，盡管呼吸道上皮可陷入腫瘤的視野，但尚未見到腫瘤性的上皮成分，III型平均發病年齡為44個月［7］。PPB的病理診斷中，免疫標記物的檢測十分必要。例如，vimentin在PPB的腫瘤細胞中通常表達呈陽性，而隨著原始間葉細胞的分化，肌源性標記物，例如desmin、Myo—D1、MSA和SMA等也逐漸呈陽性；CK、EMA和TTF-1等一些上皮性標記物亦可陽性。本組2例患者的免疫標記物檢測中發現，原始瘤細胞Vimentin陽性，部分梭形細胞MyoD1，Desmin，HHF35，SMA均陽性，上皮性標記物CK，EMA局部陽性，與文獻報道一致。

3.2影像學特點：局限性囊腫是PPB常見的影像學特征，可發生于單側或雙側；此外，囊實性混雜密度占位、不規則軟組織密度腫塊及間隔增寬均為PPB的影像學特點，其中間隔增寬提示PPB不是肺先天性腺瘤樣畸形或先天性肺氣腫的可能［8］。

3.3鑒別診斷

3.3.1胚胎性橫紋肌肉瘤：PPB的Ⅱ型和Ⅲ型常有橫紋肌母細胞分化，容易與胚胎性橫紋肌肉瘤混淆。兩者的鑒別在于：1.發病部位：胚胎性橫紋肌肉瘤好發于嬰幼兒，頭頸、腹膜后、泌尿生殖系統，而PPB好發于肺和胸膜；2.組織學：胚胎型橫紋肌肉瘤主要由早期幼稚發育階段的橫紋肌母細胞及少許原始間葉細胞組成，PPB鏡檢則以原始腫瘤細胞為主，部分可成巢分布，見少數或灶性的梭形細胞呈現橫紋肌分化［9］。

3.3.2經典型肺母細胞瘤：多發生于成人，常有長期吸煙史，腫瘤多為實體性腫物。鏡下為分化好的小管狀腺體和細胞豐富的間質成分。腫瘤性間質細胞異型性小，常含有桑葚樣小體結構。而PPB腫瘤細胞則為原始惡性小細胞，細胞異型性大。兩者易于區別。

3.3.3肉瘤樣間皮瘤：好發于40歲以上患者，一般無原始惡性小細胞成分，免疫標記物actin、desmin、鈣結合蛋白抗體和間皮細胞抗體陽性，與PPB易于鑒別。

3.3.4肺癌肉瘤：多見于老年人，上皮成分表現為低分化鱗癌或腺鱗癌，間葉成分表現為肌源性肉瘤或纖維肉瘤，腫瘤細胞異型性明顯。而PPB腫瘤細胞異型性明顯，但瘤細胞主要表現為幼稚性和胚胎性，與肺癌肉瘤可鑒別。

3.4治療和預后：PPB目前以手術治療為主，輔以化療和放療，但療效一般，術后易復發。根據文獻報道，PPB患者2年總體生存率為63%，I、II、III型分別約為80%、73%及48%，5年總體生存率僅為45%。由于I型的生長相對緩慢，II型和III型PPB都生長迅速，一般＞25%的II型和III型可伴有轉移灶，相對于其他兒童肉瘤，PPB更容易發生中樞神經系統轉移。腦轉移最常見且易轉移至腦，對側肺、肋骨、鎖骨和胰腺等，II型和III型PPB預后較差［10］。

參考文獻

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中圖分類號：R734.2

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）07-0138-02