基線NIHSS評分與急性腦梗死靜脈溶栓預后的相關性研究

賀利峰　　劉愷鳴　　王亞仙　　沈　雙.浙江省湖州市中心醫院神經內科，浙江湖州　33000；.浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科，浙江杭州　30009

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基線NIHSS評分與急性腦梗死靜脈溶栓預后的相關性研究

賀利峰1劉愷鳴2王亞仙1沈雙1
1.浙江省湖州市中心醫院神經內科，浙江湖州313000；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院神經內科，浙江杭州310009

［摘要］目的探討美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）基線評分的高低對急性腦梗塞患者應用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓預后的影響。方法 回顧性分析2012年1月～2014年6月開展急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓52例患者的臨床資料，按溶栓前NIHSS評分高低，分為A組4～7分16例，B組8～13分22例，C組14～25分14例，以NIHSS評分下降率評價近期療效，以日常生活能力的評定（Barthel）指數（BI）評價生活質量，以改良Rankin量表（mRS）評分評價預后。結果 三組治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分均較治療前好轉（P＜0.05）；各時間點NIHSS評分下降率B組高于其他兩組（P＜0.05）；治療后24 h有效率B組高于其他兩組（86.4%vs 75.0%、57.1%）（P＜0.05）；三組治療后90 d BI評分均較治療前升高（P＜0.05），其中B組顯著高于其他兩組（P＜0.05）；治療后90 d mRS評分良好率B組優于其他兩組（P＜0.05）；治療期間C組不良反應發生率高于其他兩組（P＜0.05）。結論治療前NIHSS評分在8～13分者行靜脈溶栓后近期及遠期療效優于其他兩組，不良反應發生率未增加。

［關鍵詞］急性腦梗死；靜脈溶栓；rt-PA；NIHSS評分

急性腦梗死是最常見的卒中類型，發病率為110/ 10萬人口，約占卒中的60%～80%，其處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復及早期預防再發，時間窗內的早期靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效方法之一，但國內目前缺乏rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死方面的循證醫學證據，如何更安全、有效地實施rt-PA靜脈溶栓治療是亟需探討的問題。因各個研究中患者基線資料存在差異，因此對rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的預后進行準確的預測是較為困難的。本組回顧性研究時間窗內靜脈溶栓患者的臨床資料，根據治療前NIHSS評分高低進行分組，評價各組在近期、遠期療效及不良反應反面的差異。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2012年1月～2014年6月開展時間窗內rt-PA靜脈溶栓52例臨床資料，所有患者嚴格按照2010年和2014版中國急性缺血性腦卒中診治指南［1，2］所規定的適應證、禁忌證及相對禁忌證進行篩選入組。根據梗死部位不同分為大腦中動脈供血區梗死31例，大腦前動脈供血區梗死13例，大腦后動脈供血區梗死8例；根據TOAST分型［3］，分為大動脈粥樣硬化性12例，心源性栓塞6例，小動脈病變16例，其他原因及不明原因為18例。所有患者應用NIHSS評分對神經缺損程度進行評估，按NIHSS基線評分高低分為三組，A組4～7分16例，B組8～13分22例，C組14～25分14例。三組在性別、年齡、既往基礎疾病、血壓及溶栓前時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2靜脈溶栓方法

入組患者的Door-to-needle時間控制在60 min以內，予rt-PA（注射用阿替普酶，50 mg/mL，德國勃林格殷翰，批號S20020034）0.9 mg/kg靜脈給藥，10%劑量于10 min內靜注，其余劑量60 min內靜滴。治療期間予血壓及NIHSS評分監測。治療后24 h復查頭顱CT，無腦出血者予口服拜阿司匹林腸溶片200 mg/d。

1.3療效判定標準

美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS評分）［3］：包含11個項目評價腦卒中嚴重程度的神經功能檢查量表：分別含意識水平（3分），凝視（2分），視野（3分），面癱（3分），上肢運動（4分），下肢運動（4分），共濟失調（2分），感覺（2分），語言（3分），構音障礙（2分），忽視癥（2分），總分30分（0～30分），評分越高神經功能缺損越嚴重。Barthel指數評分（BI評分）［4］：包含進食（10分）、洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、如廁（10分）、座椅轉移（15分）、平地行走（15分）、上下樓梯（10分），用于評價日常生活能力，總分100分（0～100分），評分越高日常生活自理能力越佳。改良的Rankin量表評分（mRS評分）：包含完全無癥狀（0），盡管有癥狀但無明顯功能障礙 （1）、輕度殘疾（2）、中度殘疾（3）、重度殘疾（4）、嚴重殘疾（5）。分成6個等級（0～5），用于評價腦卒中后的恢復程度，評分越低腦卒中恢復程度越佳。治愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度為 0；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度為 1～3級；有效：NIHSS評分減少 18%～45%；無效：NIHSS評分減少≤17%或惡化。以治愈、顯效和有效計算總有效率。溶栓后90 d采用BI評分及mRS評分評價預后。栓后90 d采用BI評分采用自制的評分表，mRS評分標準［3］：0～2分為療效良好，3～5分為療效差。如繼發溶栓后腦出血或其他并發癥，及時記錄其發生時間、嚴重程度及轉歸。

1.4觀察指標

以NIHSS評分下降率對三組患者治療后2 h、24 h、7 d的神經功能缺損程度進行評價，分別以BI及mRS評分評價治療后90 d生活質量及預后。

1.5統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，計數資料以［n（%）］表示。三組間計量資料采用方差分析，計數資料采用Χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　三組溶栓前一般情況比較

2　結果

2.1三組治療后近期療效比較

與治療前比較，三組在治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分均呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.01），B組在治療后各時間點NIHSS評分下降趨勢更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。三組治療后24 h有效率比較，B組顯著高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2　三組治療前后各時間點NIHSS評分比較（±s，分）

表2　三組治療前后各時間點NIHSS評分比較（±s，分）

組別　n治療前F值P治療后2 h　24 h　7 d A組B組C組F值P 16 22 14 5.63±1.15 10.32±1.59 16.25±2.38 1.21 ＞0.05 3.18±0.91 6.69±1.28 11.68±2.89 6.56 ＜0.05 2.94±0.68 5.38±1.14 10.66±1.92 7.88 ＜0.05 2.68±0.60 4.76±1.02 8.92±1.83 8.43 ＜0.05 5.81 8.19 6.72 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3　三組治療后24 h有效率比較［n（%）］

2.2三組治療后遠期療效比較

治療后90 d采用BI和mRS評價臨床預后，B組預后良好者高于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），且預后均明顯優于A組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4　三組治療后90 d BI評分及mRS評分比較

2.3三組治療后不良反應比較

A組腦出血1例，皮下淤血2例，上消化道出血1例；B組腦出血1例，上消化道出血3例；C組腦出血3例，皮下淤血2例，上消化道出血2例；三組腦出血比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組和B組無死亡病例，C組死亡2例，1例為繼發大面積腦出血，腦疝，1例為肺部感染，感染性休克，多障礙功能衰竭。三組死亡率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

急性腦梗死是由于急性血栓形成或血栓脫落導致局部腦血管閉塞所致，為了盡量避免局部腦組織的不可逆性損傷，早期靜脈溶栓是治療的關鍵，Fonarow等［5］提出利用時間追蹤表等工具來縮短院內等待時間，時間窗內靜脈溶栓能使局部梗塞血管盡早開通，恢復局部腦血流，減少不可逆損傷，縮小腦梗死面積［6-8］。

在實際工作中發現時間窗內應用相同藥物行靜脈溶栓的預后存在差異，有研究表明可能與溶栓的時間早晚，溶栓前病情、年齡、基礎疾病及梗死部位等因素相關［9-11］，而基線NIHSS評分的高低是影響預后的一項重要因素，在評估溶栓預后方面具有較高的特異性及敏感性，且治療后24 h NIHSS評分改善越顯著，預后越好［12，13］。

重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）是目前治療急性腦梗死最有效的藥物。Rt-PA為第二代選擇性纖溶酶原激活劑，能選擇地與血栓表面的纖維蛋白結合，使血栓結合的纖溶酶原活化為纖溶酶從而使血栓溶解。3 h內rt-PA溶栓治療能及時恢復腦血流，挽救缺血半暗帶中處于可逆性缺血腦細胞，減輕神經元損傷，縮小梗死面積，降低致殘率及病死率，縮短住院時間，從而改善各種神經系統癥狀及體征，特別是肢體的活動，提高生活質量。時間窗內rt-PA靜脈溶栓是證實唯一可減少急性腦梗患者致殘率的治療方法［14］。本組采用rt-PA靜脈溶栓治療時間窗內急性腦梗死，所有患者溶栓前NIHSS評分均≥4分，根據基線NIHSS評分的不同分成3個亞組，觀察各組近期與遠期療效的不同。結果顯示各組治療后NIHSS評分均呈下降趨勢，但NIHSS評分8～13分者下降更顯著，24 h有效率、治療后90 d BI評分及mRS評分均明顯優于其他兩組，驗證了治療前NIHSS評分的高低可能是預測靜脈溶栓預后的量化指標之一。NIHSS評分較低A組的患者本身神經功能缺損程度較輕后根據梗死部位分析多為小血管病變，經藥物和康復治療后短期內恢復。在近期24 h的有效率及90 d BI評分及mRS評分改善的程度與發病前本身相差較小。NIHSS評分較高的C組神經功能缺失癥狀明顯，一般為大血管病變，梗塞面積較大，易并發梗塞后出血及出現并發癥，預后較差。溶栓前腦梗死嚴重程度對靜脈溶栓預后具有重要的影響，溶栓前NIHSS評分越高，即溶栓前腦梗死越嚴重，溶栓效果越差［15-17］。對卒中溶栓安全性監測觀察研究（safe implementation of thrombolysis in stroke-monito-ring study，SITS-MOST）中影響預后的預測因子的多因素分析發現，溶栓前NIHSS評分是影響恢復的最重要預測因子（OR值0.34）［18］。但鑒于本研究入組樣本量小，結果是否有臨床意義有待進一步研究。

溶栓并發癥的發生同樣是值得關注的指標之一，也是一部分患者放棄靜脈溶栓的主要原因之一，其中溶栓后出血是重要并發癥之一［19，20］。文獻報道靜脈溶栓并發癥的發生可能與溶栓前發病時間的長短、NIHSS評分的高低、血糖水平、既往心臟病史、梗死范圍及缺血半暗帶的大小有一定相關。本組52例靜脈溶栓患者中繼發腦出血5例，占9.6%，與文獻報道的10.9%～32%相近；其中NIHSS評分14～25分組不良反應發生率高于其他兩組，驗證了治療前NIHSS評分可能是預測靜脈溶栓并發癥的指標之一。

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［中圖分類號］R743.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）13-0020-04

［基金項目］浙江省自然科學基金青年基金項目（LQ15H090003）

收稿日期：（2016-02-15）

The correlation between baseline of NIHSS score and therapeutic outcomes for intravenous thrombolysis in stroke patients

HE Lifeng1LIU Kaiming2WANG Yaxian1SHEN Shuang1
1.Department of Neurology，the Center Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China；2.Department of Neurology，the Second Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

［Abstract］Objective To investigate the relationship between baseline NIHSS score and therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in stroke patients.Methods Retrospectively analysis the clinical data of intravenous thrombolysis with rt-PA in 52 acute stroke patients from January 2012 to June 2014.According to the NIHSS score before thrombolysis，52 patients were divided into three groups：group A（n=16，NIHSS 4-7），group B（n=22，NIHSS 8-13），and group C（n=14，NIHSS 14-25）.The decline rate of NIHSS score was used to evaluate the recent effect.Barthel index（BI）was used to evaluate the quality of life，the modified Rankin scale（mRS）score was used to evaluate the prognosis. Results After 2 h，24 h and 7 d of treatment，NIHSS scores in three groups were all higher than before treatment（P＜0.05）；NIHSS score decline rate of group B was higher than the others at each time point（P＜0.05）；The effectiveness of 24 h after treatment of group B was higher than others（P＜0.05）；The BI of 90 d after treatment of the three groups was increased than before（P＜0.05），among them the score of group B was significantly higher than the other two groups（P＜0.05）；the mRS score rate of 90 d after treatment of group B was better than others（P＜0.05）；During treatment the incidence of adverse reactions in group C was higher than other two groups（P＜0.05）.Conclusion Therapeutic outcomes of intravenous thrombolysis in patients with 8 to 13 points of NHISS score have a better outcome than others，and the incidence of adverse reactions was not increasing.

［Key words］Stroke；Intravenous thrombolysis；rt-PA；NIHSS