經纖維支氣管鏡肺泡灌洗阿米卡星在呼吸機相關肺炎合并腎功能不全患者中的應用

王　凱　　李景釗　　馮小衛河南省許昌市中心醫院呼吸內科，河南許昌　461000

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經纖維支氣管鏡肺泡灌洗阿米卡星在呼吸機相關肺炎合并腎功能不全患者中的應用

王凱李景釗馮小衛
河南省許昌市中心醫院呼吸內科，河南許昌461000

［摘要］目的評價經纖維支氣管鏡肺泡灌洗阿米卡星在呼吸機相關肺炎合并腎功能不全患者中的應用。 方法選擇我院2011年6月～2015年6月呼吸機相關肺炎合并腎功能不全的患者48例隨機分為觀察組和對照組，兩組均使用頭孢哌酮舒巴坦鈉針抗感染治療，對照組在氣管鏡肺泡灌洗后不保留藥物，觀察組在肺泡灌洗后下氣道內保留硫酸阿米卡星針，治療結束后比較觀察組、對照組治療前后及兩組之間常用評價指標的變化。 結果觀察組治療7 d后APACHEⅡ評分、CPIS評分、PCT、CRP與治療前及對照組治療7 d后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療14 d后與對照組治療14 d后比較CPIS、PCT差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組APACHEⅡ、CRP差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后GFR無惡化（P＞0.05）；觀察組與對照組住院天數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論通過支氣管鏡肺泡灌洗給予阿米卡星局部保留，聯合使用頭孢哌酮舒巴坦治療MDA-PA致VAP合并腎功能不全患者，與單用頭孢哌酮舒巴坦比較，治療后APACHEⅡ、CPIS、CRP、PCT均有明顯好轉，而血清肌酐沒有明顯升高，并且住院天數明顯縮短，可減輕患者經濟負擔。

［關鍵詞］支氣管肺泡灌洗；阿米卡星；呼吸機相關肺炎合并腎功能不全；多重耐藥銅綠假單胞菌

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是RICU機械通氣患者常見的并發癥。文獻報道：機械通氣發生VAP的比例達20%以上，病死率最高達到57%，可使患者醫療費用增加，延長住院時間。多重耐藥菌（multi-drug resistant bacteria，MDR）是VAP的主要病原菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等，對碳青霉烯類耐藥率高［1］。阿米卡星屬于半合成氨基糖苷類抗生素，以其特殊結構，能夠對多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）所產生的核苷轉移酶、乙酰轉移酶及純化酶等作用穩定，且價格低廉，故臨床常用［2］。對于VAP患者，大多年紀較大，常合并有急慢性的腎功能不全，靜脈應用阿米卡星會導致其腎功能的進一步惡化，而局部應用可減輕其肝腎功能損傷。因此，本實驗研究目的主要是了解經纖維支氣管鏡肺泡灌洗阿米卡星聯合靜脈使用抗生素在呼吸機相關肺炎合并腎功能不全患者中的臨床效果和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

共入選2011年6月～2015年6月我院SICU和RICU收治確診為VAP合并腎功能不全的患者48例（上機時間＞14 d），其中男22例，女26例，年齡67～95歲，平均（64.8±7.6）歲，隨機分為觀察組和對照組，每組24例。兩組患者的年齡、性別資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。腎功能不全包括急性腎功能不全（19例）及慢性腎功能不全（29例）。腎功能GFR＜90 mL/min，其中11例（GFR＜10 mL/min）行床旁透析治療。本研究符合我院倫理委員會制定的倫理學標準，且簽署知情同意書。

入選標準：機械通氣48 h后發生的肺部感染，胸部影像學出現浸潤陰影或新的炎癥病灶，并具備以下條件之一：①WBC＞10×109/L或＜4×109/L；②呼吸道膿性分泌物增多且T＞37.5℃；③經纖支鏡防污染毛刷獲取的標本分離出MDR-PA（藥敏結果提示阿米卡星敏感，對頭孢哌酮舒巴坦敏感或中介）、培養定量結果≥103cfu/mL［3］。

1.2治療方法

根據病情需要給予營養支持、機械通氣、床旁透析、血管活性藥物等治療。兩組均應用頭孢哌酮舒巴坦鈉針（輝瑞制藥，規格1.5 g，國藥準字H20020597）3 g，q8h，腎功能明顯降低（GFR＜30 mL/min）患者依據藥品說明書調整舒普深用量。每日行肺泡灌纖支鏡洗治療，然后觀察組用硫酸阿米卡星針（本溪雷龍藥業，規格0.2 g，國藥準字H19983021）0.4 g（溶解入10 mL生理鹽水中）經纖維支氣管鏡行灌洗后保留在下氣道。對照組在氣管鏡肺泡灌洗后不保留藥物，療程共14 d。實驗結束后，未治愈患者繼續按原方案治療直至治愈或死亡出院。

1.3觀察指標

記錄兩組患者治療前、治療7 d、治療14 d的C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infectionscore，CPIS）、急性生理與慢性健康評分Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、降鈣素原（Calci tonin original，PCT）、肌酐清除率（Creatinine clearance rate，GFR），以及治療7 d后及14 d后肺泡灌洗液細菌學檢查轉陰率、總住院天數。

1.4統計學處理

使用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示，組間比較用Χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間及組內不同時間點比較用t檢驗及方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1觀察組治療前后各指標比較

觀察組治療7 d、14 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP較治療前均明顯降低（P＜0.05），觀察組治療14 d 后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP較治療前均明顯降低（P＜0.05），觀察組治療7 d后、觀察組治療14 d后GFR較治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2對照組治療前后各指標比較

對照組治療7 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療14 d 后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP較治療前均明顯降低（P＜0.05）。見表1。

2.3觀察組和對照組治療后指標比較

對照組治療14 d后較觀察組治療14 d比較，CPIS、PCT差異有統計學意義（P＜0.05），APACHEⅡ、CRP差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4兩組預后及總住院天數比較

實驗結束后，未治愈患者繼續按原方案治療直至治愈或死亡出院。其中觀察組死亡1例（心力衰竭），對照組2例因經濟原因放棄，死亡1例（室顫）。對照組總住院天數（15.3±4.2）d與觀察組總住院天數（25.9± 5.1）d比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

呼吸機相關性肺炎是重癥監護室機械通氣患者常見的并發癥之一。在病原學方面，多重耐藥菌菌株占絕大多數，就我院近幾年細菌室的統計，多重耐藥銅綠假單胞菌占到了一半以上，這個數據與國內多家醫院報道的比例基本持平［4-6］。

研究報告指出：MDA-PA所涉及的耐藥機制主要有5種，即主動外排作用外膜通透性下降、生物被膜形成、產生滅活酶、作用靶位改變等［7-10］。大量文獻報道，MDA-PA藥敏結果顯示：磺胺類藥物幾乎全部耐藥，β內酰胺類抗生素的耐藥率也較高（均在50%以上），而氨基糖苷類抗生素耐藥率僅有16.5%的耐藥率［11］。阿米卡星屬于半合成氨基糖苷類抗生素，以其特殊生物結構，能夠對MDR-PA所產生的核苷轉移酶、乙酰轉移酶及純化酶等作用穩定［12］，從而使阿米卡星對MDR-PA的敏感性增加。

表1　兩組治療前后各指標比較（±s）

表1　兩組治療前后各指標比較（±s）

注：CPIS為臨床肺部感染評分，APACHEⅡ為急性生理與慢性健康評分Ⅱ，PCT為降鈣素原，CRP為C-反應蛋白，GFR為肌酐清除率

CPIS（分）　APACHEⅡ評分（分）　PCT（ng/mL）　CRP（mg/L）　GFR（mL/min）組別觀察組對照組治療前治療7 d后治療14 d后治療前治療7 d后治療14 d后兩組治療前比較t/P值兩組治療14 d后比較t/P值觀察組治療7 d后與治療前比較t/P值觀察組治療14 d后與治療前比較t/P值對照組治療7 d后與治療前比較t/P值對照組治療14 d后與治療前比較t/P 9.31±1.70 7.13±0.63 7.09±1.51 9.11±1.61 8.39±1.52 7.69±1.15 0.418/0.339 2.348/0.012 5.890/0.000 4.783/0.000 0.619/0.269 3.516/0.001 19.57±4.35 15.35±3.78 13.59±2.19 21.04±5.07 19.31±3.18 14.89±3.27 1.078/0.143 1.618/0.057 3.587/0.000 6.015/0.000 1.416/0.082 4.994/0.000 14.01±4.35 6.54±2.29 0.35±0.17 13.67±3.98 11.69±2.39 3.54±2.12 0.282/0.389 7.348/0.000 7.444/0.000 15.372/0.000 1.687/0.051 11.01/0.000 178.31±58.23 104.23±24.34 78.54±20.57 165.52±50.34 143.57±43.31 85.81±20.18 1.679/0.210 1.679/0.111 1.697/0.000 1.701/0.000 1.670/0.056 1.697/0.000 51.34±15.34 50.57±14.87 49.85±14.39 49.31±14.19 51.39±14.87 52.31±15.16 1.679/0.312 1.679/0.430 1.679/0.430

目前臨床上應用舒巴坦制劑聯合氨基糖苷類抗生素成為了臨床治療MDR-PA的一線聯合用藥方案。但阿米卡星因其存在的腎毒性，嚴重影響其在臨床的應用。尤其在ICU病房中，老齡患者居多，尤其是合并腎功能不全的患者，因其肌酐清除率下降，為防止加重腎功能的損害，要應用靜脈應用阿米卡星時需減小劑量。而阿米卡星屬于濃度依賴性抗感染藥物，組織濃度越高，殺菌效果越強。有研究表明氣道內給予直接注入阿米卡星，其氣道分泌物的藥物濃度可達到血液中藥物峰濃度的200倍，具有極強的殺菌作用，而血液中的藥物濃度遠遠低于能夠引起腎毒性所需的藥物濃度［13］。故氣管內局部應用阿米卡星成為多重耐藥銅綠假單胞菌致VAP合并腎功能不全患者很好的選擇。

近年來，經纖支鏡支氣管肺泡灌洗已成為肺部感染治療的新手段。與傳統治療手段比較，氣管鏡肺泡灌洗可以沖洗阻塞的氣管支氣管及黏稠分泌物，通暢氣道；直接將藥物送入感染部位，使感染部位藥物濃度遠遠超過最低抑菌濃度，使殺菌效果更有效［14-15］。

本研究中通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗，清除氣道膿性分泌物，通暢氣道后給予阿米卡星局部保留，聯合應用頭孢哌酮舒巴坦針治療MDA-PA致VAP合并腎功能不全患者，與單用頭孢哌酮舒巴坦比較：觀察組治療7 d及14 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP較治療前均明顯好轉，而對照組在治療 7 d后CPIS、APACHEⅡ、PCT、CRP與治療前比較無明顯變化，14 d后各指標才明顯好轉。而比較觀察組總住院天數較對照組明顯縮短。提示應用支氣管肺泡灌洗后局部保留阿米卡星，能夠快速有效地控制感染，縮短患者的住院天數，減少患者經濟負擔。而對于阿米卡星造成的腎功能損傷，在觀察組應用7 d及14 d后，腎功能均無明顯惡化，其主要是因為僅局部應用阿米卡星，使血液中阿米卡星的濃度遠遠低于能夠引起腎損傷的濃度。而本研究中，選取的實驗對象藥敏結果均對阿米卡星敏感的MDA-PA，而臨床上仍有較多對阿米卡星中介、耐藥的MDA-PA或多重耐藥的克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌，此方法能否對此類患者有效（增加阿米卡星劑量），有待于進一步的研究觀察。

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［中圖分類號］R563.1

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）13-0009-03

收稿日期：（2016-04-06）

Application of amikacin alveolar wash via fiber bronchoscope in patients with ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency

WANG KaiLI JingzhaoFENG Xiaowei
Department of Respiratory Medicine，Xuchang Central Hospital in He'nan Province，Xuchang461000，China

［Abstract］Objective To evaluate the application of amikacin alveolar wash via fiber bronchoscope in patients with ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency.Methods 48 patients with ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency treated in our hospital from June 2011 to June 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group.Patients in both groups were given cefoperazone sulbactam sodium injection for anti-infective therapy.After alveolar wash with bronchoscope，no medicine was retained in the control group，while amikacin sulfate injection was retained in lower airway in the observation group.After treatment，changes of common evaluation indexes before and after treatment in control group and observation group and between two groups were compared.Results The APACHEⅡscores，CPIS scores，PCT，and CRP of observation group at 7 days after treatment were significantly different from those before treatment and those in the control group at 7 days after treatment（P＜0.05）.There were significant differences in CPIS and PCT between two groups at 14 days after treatment （P＜0.05），but there were no significant differences in APACHEⅡand CPIS（P＞0.05）.There was no progression of GFR in observation group（P＞0.05）.There was significant difference in hospital stay between two groups（P＜0.05）.Conclusion Alveolar wash with bronchoscope and local retaining of amikacin combined with cefoperazone sulbactam can evidently improve the APACHEⅡ，CPIS，PCT，and CRP of patients with MDA induced VAP accompanied with renal insufficiency，and there is no significant increase of serum creatinine，with significantly shorter hospital stay and reduction of financial burden.

［Key words］Bronchoalveolar wash；Amikacin；Ventilator-associated pneumonia accompanied with renal insufficiency；Multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa