自髖臼側關節囊切開再修補在后路全髖關節置換術中的應用

李業奎，江渟，孔令超，朱靖，何斌

(安徽醫科大學第三附屬醫院骨科，合肥 230061))

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·論著·

自髖臼側關節囊切開再修補在后路全髖關節置換術中的應用

李業奎，江渟，孔令超，朱靖，何斌

(安徽醫科大學第三附屬醫院骨科，合肥 230061))

[摘要]目的探討老年股骨頸骨折經后路初次全髖關節置換術中自髖臼側關節囊切開修補的確切性及其對術后早期脫位的影響。方法回顧性分析了31例全髖關節置換術中采用自髖臼側關節囊切開修補方法的病例，研究修復成功率和其對預防術后關節脫位的作用。術后6個月通過MRI觀察關節囊及外旋肌群的修復成功率，比較雙下肢外旋肌力，并采用Harris髖關節評分標準進行評價。結果所有病例未出現髖關節脫位，患側外旋肌力與健側比較差異無統計學意義(t=1.81，P>0.05)，MRI顯示外旋肌群修復良好，Harris髖關節評分優良率96.8%。結論自髖臼側關節囊切開修補能有效預防術后髖關節脫位的發生。

[關鍵詞]關節成形術,置換,髖；股骨頸骨折；關節囊；預后

后外側入路是進行人工髖關節置換的常用入路，但是術中需要切斷髖關節外旋肌群，部分切開甚至切除后方關節囊，破壞了髖關節后方動、靜力穩定系統，增加了假體脫位率。近年來越來越多的學者建議將切開或切斷的后側關節囊與外旋短肌重新修復[1-3]，然而修復方式并不統一，遠期修復成功率尚存在爭議。我科采用了Tsai等[4]報道的方法，將髖關節后方關節囊行髖臼側“∩”形切開，使關節囊瓣的蒂部保留在股骨近端和大轉子側，修復時關節囊組織原位縫合。早期的研究結果[5]表明，該手術方法與常規方式修復關節囊在手術時間、切口長度、術中失血量等方面差異無統計學意義，但對于預防假體脫位有良好效果。本研究是在術后利用MRI對修復的關節囊和外旋肌群進一步觀察，了解后方軟組織的修復情況，測量并比較患、健側髖關節外旋肌力是否出現差異。

1資料與方法

1.1一般資料選取安徽醫科大學第三附屬醫院骨科2011年2月至2015年3月收治的單側股骨頸骨折患者31例，其中男14例，女17例；年齡61.0～76.0歲，平均(69.2±4.4)歲；Garden Ⅲ型19例，Garden Ⅳ型12例。所有患者均為新鮮骨折，傷前活動能力良好，術前無影響髖關節功能的神經肌肉疾病，對側髖關節功能正常，手術均為單側置換，由同一組醫生完成手術，均使用生物型置換假體，術前根據X片測量選擇所需假體型號。

1.2手術方法所有病例均采用改良Gibson切口。如圖1所示，分開臀大肌后，先在外旋肌群與關節囊間鈍性分離并插入一枚骨膜剝離器，屈髖內收內旋，梨狀肌保留部分腱性組織切斷，緊貼股骨大轉子止點處切斷其余外旋短肌，股方肌的股骨近側部分作部分切斷，牽開外旋肌，顯露后方關節囊及小轉子。活動股骨頭觸摸髖臼后緣，觸摸不清時用克式針刺探并標記，沿股骨頸上緣、髖臼后緣、股骨頸下緣作關節囊的“∩”狀舌形切開，其中髖臼緣保留約5 mm的關節囊附著，提起舌形瓣，顯露后方髖關節。常規截骨，取出股骨頭。如關節囊髖臼附著部影響髖臼側假體準備，可潛行剝離但不能將其與髖臼緣分離；股骨側假體準備時要注意提起舌形瓣，防止截骨和銼磨時將其基底部從股骨近端剝離。假體安裝完成后，后方關節囊沿切緣原位縫合，縫合后屈曲內收內旋髖關節，檢查關節囊張力，確定縫合效果；再將梨狀肌腱原位縫合，其余外旋短肌群縫合于臀中肌腱后方股骨大轉子附著部，如張力較高可在髖關節外旋位縫合。假體安裝完成后在髖關節旋轉中立位進行髖關節的屈曲運動，記錄關節囊縫合前后屈髖120°時的假體脫位發生率。

1.3術后處理術后患肢置于外展15°旋轉中立位，如術中外旋肌修復時張力較大可置于適當外旋位；指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，術后48 h拔除切口引流管；術后3～4 d可扶助行器下地患肢略外旋位行走，禁止屈髖超過90°至術后6周。

1.4隨訪及評估方法術后6個月隨訪時，同時進行雙側髖關節MRI檢查來觀察患髖后方關節囊及外旋肌群愈合情況。使用艾德堡推拉力計測量同一患者健側及患側的外旋肌力。髖關節功能采用Harris髖關節評分標準進行評價，總分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

2結果

2.1術中觀察術中觀察到，縫合關節囊前在髖關節旋轉中立位屈曲髖關節至120°時，有8例假體出現內襯摩擦界面間位移滑動及脫位，而縫合關節囊后出現該現象僅有1例，差異有統計學意義(χ2=4.68，P<0.05)。

2.2臨床結果本組31例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～19個月，平均13.7個月，所有病例均未出現髖關節脫位。術后6個月Harris髖關節評分優27例，良3例，中1例，優良率為96.8%。使用艾德堡推拉力計測量患者健側及患側的外旋肌力。健側平均肌力為(46.57±7.27)N，患側平均肌力為(46.32±7.40)N，患側髖關節外旋肌力與健側比較，差異無統計學意義(t=1.81，P>0.05)。

2.3影像學結果術后6月MRI顯示所有患者的外旋肌群修復良好。因金屬偽影的緣故髖關節后方關節囊不能良好顯示，但未在股骨頭假體和外旋肌群間發現明顯血腫形成，見圖2。

3討論

假體位置不良和軟組織失衡是造成假體脫位的最主要醫源性因素，通過將假體植入“安全區”可減少因安裝位置不良導致的脫位，大量研究表明后方軟組織修復能顯著降低后側入路髖關節置換的假體脫位率。髖關節周圍的關節囊和關節韌帶是維持關節穩定的重要因素，可防止髖關節因極度活動引起脫位。融合于關節囊中的坐股韌帶較髂股韌帶和恥股韌帶薄弱，其主要作用是限制髖關節的過度屈曲、髖內旋，以及屈曲狀態下的髖內收，而這些是引起髖關節后方脫位的主要動作。如果術中為了顯露方便將后方關節囊切除，會嚴重削弱后方軟組織的張力，喪失關節囊對股骨頭的機械阻擋作用，增加脫位風險。李永獎等[6]在術中觀察到關節囊修補后可限制髖關節被動內旋15°～45°，和修補前相比內旋減少20%～50%。外旋肌群的修復不僅可以增加外旋肌力，還會提高內旋張力，使出現危險動作的概率降低。修復完整的關節囊及肌肉結構會提供良好的靜力及動力穩定性，Miki等[7]的研究表明，髖關節失穩使假體撞擊是造成假體脫位的原因之一，而不是它的結果。同時，通過后方的軟組織修補還可以縮小手術殘腔，關節腔內的高壓力可以減少截斷面出血，減少因血腫引起的組織腫脹疼痛、感染等并發癥[8]。

文獻報道的關節囊、外旋肌群修補方式有多種。對關節囊的修復主要取決于切開的方式，但無論是“T”型、“U”型或是其他類型的關節囊切開，其無一例外都將關節囊在股骨近端的附著部緊貼骨面切開，修復時無法原位縫合，使后方關節囊的遠端喪失止點，形成一“袖套”狀結構，明顯削弱了關節囊限制髖關節過度屈曲的作用。因此，部分學者嘗試用不同方法對關節囊遠端附著部進行重建，Browne等[9]和Zhang等[10]通過不可吸收縫線穿過打孔的大轉子，將關節囊遠端及外旋肌群縫合收緊于大轉子基底部，曹學偉等[11]使用TwinFix 錨釘原位重建髖關節后關節囊，這些方法都取得了良好的效果，但關節囊在骨面的重新長入無法進行觀察，遠期療效尚未可知。我們采用了Tsai等[4]報道的方法，將髖關節后方關節囊行髖臼側“∩”形切開，使關節囊瓣的蒂部保留在股骨近端和大轉子側，而囊瓣的兩邊與遠端均與原有關節囊切緣縫合，無關節囊瓣的短縮，避免了軟組織-骨面的愈合方式，軟組織愈合效果更加確切，保留了關節囊的張力。對于外旋肌群止點修復于軟組織還是骨性結構存在爭議。縫合于打孔的大轉子可提供較強的旋轉扭矩，然而有肌肉撕裂和大轉子止點撕脫骨折的風險。周一新等[12]通過B超觀察比較了將關節囊和外旋肌同時修復于股骨大轉子后緣組(骨性修復方法)和修復于臀中肌后緣組(軟組織修復方法)，結果修復于大轉子后緣組失敗率高達43.9%，而修復于臀中肌組只有13.6%，分析原因認為可能是因為外旋肌在切斷后存在不同程度短縮，縫合在骨性結構上內旋張力大，容易導致肌肉撕脫或縫線斷裂；而臀中肌具有良好的組織延展性，可以分擔內旋時的張力。另外肌肉張力的穩定維持最終需要依靠肌止點的良好愈合，軟組織之間愈合這種方式無疑更加可靠。因此，我們選擇了將外旋肌群縫合于臀中肌腱后方股骨大轉子附著部，在所有31例患者中通過MRI觀察也未發現修復的外旋肌群有撕脫斷裂的現象。

假體能夠提供的理論活動度能否與髖關節的日常運動角度相匹配，與假體設計與安置角度密切相關，而后方軟組織修復可以增加假體活動范圍。髖關節活動時股骨頭假體在髖臼內襯內滾動，當達到滾動的極限角度時，摩擦界面間出現滑動、位移，進一步發展即出現脫位。研究發現，髖關節假體在高屈曲度下的性能存在明顯不足，在超過120°的高屈曲條件下，假體發生脫位的概率會大幅增加[13]。我們在術中發現，關節囊修復后，中立位下屈曲髖關節，可觸摸到后方關節囊逐漸緊張，出現摩擦界面滑動、位移的角度較未進行修補的假體屈髖角度增加。由于出現摩擦界面滑動即意味著高脫位風險，我們在統計中將其視為脫位，術中觀察到，未縫合關節囊時屈髖至120°時，有8例假體出現脫位，而縫合關節囊后僅出現1例，該例主要和為了方便顯露髖臼緣而過多的潛行剝離關節囊導致屈髖時邊緣撕裂有關。這說明關節囊對股骨頭假體的脫出不僅僅起到了機械阻擋的作用，緊繃的關節囊可阻止摩擦界面的初始滑動，增加滾動角度，降低假體脫位率。

后方軟組織修復缺乏有效證據證明修復效果是部分學者對該項技術詬病的主要原因。Loiba等[14]通過大轉子打孔的方式將梨狀肌，外旋肌群和后關節囊縫合到大轉子，并將金屬染色縫線縫合到距離大轉子1 cm的梨狀肌肌腱上，通過攝片觀察金屬標記物到大轉子的距離來判斷修復成功率，然而這種檢測方法會受檢查時下肢旋轉角度不同等因素影響。周一新等[12]是通過B超來觀察軟組織修復的連續性來判斷后方軟組織修復的成功率，他將修復部位不連續超過50%視為連續性差或修復失效。然而MRI對軟組織損傷具有更好的分辨能力。Pellicci等[15]在一項前瞻性研究中采用大轉子部鉆孔行穿骨縫合錨定修復后側軟組織的手術方法，利用MRI觀察后方軟組織修復，術后3個月后方關節囊保持完整的達到90%。Ranawat等[16]利用MRI驗證內旋試驗評估的后路手術修復關節囊完整的敏感性和特異性。在本組病例中，我們使用MRI來觀察術后6個月關節囊和外旋肌群修復的可靠性，盡管由于金屬偽影的影響無法直接觀察到關節囊是否完整，但MRI可以直接觀察到外旋肌群的修復情況，并且關節假體和外旋肌群間并未出現條索狀或片狀血腫，我們由此推斷關節囊縫合緊密，愈合良好。愈合良好的關節囊可以增加內旋張力，降低外旋肌群修復失敗的發生率，通過術后6個月患者健、患髖關節外旋肌力的測試發現，所有患者患側的外旋肌力并無明顯的下降，這應該可以和關節囊修復成功相互驗證。

總之，后路全髖關節置換中采用自髖臼側“∩”形切開修復后方關節囊的方法能夠增加髖關節后方的穩定性，降低髖關節假體脫位率。由于后關節囊遠近端保留附著可以阻止高屈髖條件下的假體界面初始滑動，患者具有更佳的髖關節功能，關節囊軟組織間的直接愈合具備長期有效性，是一種較好的關節囊修復方法。但本組病例偏少，且主要針對的是術前具備良好髖關節功能的進行初次置換的股骨頸骨折患者，對于骨性關節炎或是髖關節結構異常，以及存在關節囊及軟組織攣縮的患者，是否能用該方法進行修復或改進，仍需進一步研究。

(本文圖1，2見封三)

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作者簡介：李業奎，碩士在讀，主治醫師，Email：wybllyk@outlook.com

中圖分類號:R593.23

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.017

(收稿日期：2016-02-22)

The application of acetabulum articular capsule incision in total hip replacement by posterior incision

LiYekui,JiangTing,KongLingchao,ZhuJing,HeBin

(DepartmentofOrthopaedics,theThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230061，China)

[Abstract]ObjectiveTo explore therapeutic effects of the acetabulum articular capsule incision in total hip replacement by posterior incision. MethodsThirty-one patients of total hip joint replacement who had been treated with the acetabulum articular capsule incision were analyzed retrospectively.The joint capsule and repair success rate of extorsion muscle were observed by MRI 6 months after operation, and the external rotator strength of double lower limbs were compared. The patients were evaluated by harris hip score.ResultsNo dislocation of hip joint was found in all patients..The external rotator strength was no significant difference between affected side and unaffected side(t=1.81，P>0.05). MRI showed external rotation muscles were cured well with good restoration. The "excellent-and-good" rate of Harris hip scores being 96.8%.ConclusionRepair the incised capsule of hip joint along with the rim of acetabulum can prevent the hip joint from dislocation effectively after initial total hip arthroplasty.

[Key words]Arthroplasty,replacement,hip；Femoral neck fractures；Joint capsule；Prognosis