HLA—B27陽性就是強直性脊柱炎嗎？

陳玉強

強直性脊柱炎（英文名Ankylosing Spondylitis，英文縮寫為AS）是一種既古老而又常見的風(fēng)濕性疾病，在幾千年前古埃及木乃伊的骨骼中就發(fā)現(xiàn)了強直性脊柱炎的蛛絲馬跡。

強直性脊柱炎常影響臀部和頸椎、胸椎和腰椎等人體“中軸線”上的關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等“外周”大關(guān)節(jié)，且受影響的外周大關(guān)節(jié)在數(shù)量及分布上呈“不對稱”趨勢。而另一種同樣常見的風(fēng)濕病—類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（英文名Rheumatoid Arthritis，英文名縮寫為RA）也易影響全身各大小關(guān)節(jié)，起初有人認為強直性脊柱炎可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，稱其為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“中軸型”。可后來人們發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常影響“外周小關(guān)節(jié)”，如雙手各手指間關(guān)節(jié)和雙足各足趾間關(guān)節(jié)，且在分布上呈“對稱”趨勢，而“中軸線”上的關(guān)節(jié)受累的幾率和嚴重程度都不及強直性脊柱炎。此外，兩者的發(fā)病機制、病情發(fā)展和診斷、治療方式都有很大的區(qū)別，故將兩者分別定為一種獨立性疾病。

如前所述，強直性脊柱炎常影響脊柱各關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織。影響脊柱各關(guān)節(jié)時多數(shù)遵從“從下到上”的規(guī)律，即一般先影響位于較下的臀部骶髂關(guān)節(jié)，出現(xiàn)“尾椎骨”部位附近疼痛不適，其后病情一路往上發(fā)展，逐漸影響腰椎、胸椎和頸椎，出現(xiàn)下腰痛、胸背痛及頸部疼痛，當彎腰、呼吸和轉(zhuǎn)頭時疼痛加重甚至彎腰、轉(zhuǎn)頭困難，脊柱各關(guān)節(jié)活動范圍減小，終致脊柱強直、僵硬或駝背畸形。

強直性脊柱炎患者中超過90%為男性。該病多發(fā)生于青壯年男性，發(fā)病緩慢而隱匿，發(fā)作與緩解交替進行。初起時癥狀輕微，極易被忽視。因此青年男性出現(xiàn)反復(fù)腰背痛一定要當心患強直性脊柱炎的可能性，別想當然地認為是“腰肌勞損”或“椎間盤突出”。病初患者偶有腰背部、骶部和臀部的疼痛、僵硬感，少數(shù)病人疼痛可沿臀部往大腿和小腿向下呈“放電樣疼痛或麻木感”，彎腰或活動時易觸發(fā)，改變姿勢后又很快好轉(zhuǎn)，類似于“坐骨神經(jīng)痛”，但神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和肌電圖檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，患者癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腰、胸或頸部疼痛加重，發(fā)作頻率增加甚至表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困難，起床活動后有可能暫時減輕癥狀。隨著病情進一步發(fā)展，胸椎和肋椎各小關(guān)節(jié)受影響后可出現(xiàn)呼吸不暢或胸部緊繃感，病變波及頸椎則頸部往前后左右活動受限，最后整個脊柱都可能僵直，脊柱原有的正常弧度減小或消失。嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、融合或駝背畸形，以致站立或走路時，眼不能平視，不能轉(zhuǎn)頭側(cè)看，不能彎腰拾物。

強直性脊柱炎的發(fā)病原因目前還未完全搞清楚，一般認為與下面這幾個因素有一定關(guān)系。首先是基因因素。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎的發(fā)生與遺傳因素有密切關(guān)系，強直性脊柱炎的HLA-B27陽性率高達90%以上，遠超普通人群。HLA是英語單詞Human （人）、Leucocyte （白細胞）和Antigen A （抗原）的首字母的縮寫，表示人類白細胞抗原，因為最初是在器官移植的研究領(lǐng)域發(fā)展而來的，所以又稱為移植抗原。簡單地說，HLA分布于人體內(nèi)所有有核細胞的表面，相當于人體給自己的每一個細胞表面上都貼上了一個特殊的標簽以利于區(qū)分該細胞是自體的還是“外來”的。如果機體發(fā)現(xiàn)某細胞是自己的，則會全盤接受并納入統(tǒng)一規(guī)劃，供機體調(diào)遣；相反，如果機體發(fā)現(xiàn)某細胞是“外來”的，有“蒙混過關(guān)”企圖甚或有“入侵”傾向，機體則會調(diào)動免疫系統(tǒng)對外來者“驅(qū)逐出境”或?qū)⑵洹皣绤柎驌簟薄Ｈ梭w的全部細胞約為500萬億～600萬億個且各不相同，要想標記這么多細胞，顯然這個“標簽系統(tǒng)”會較為復(fù)雜。其次是感染因素。泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一。可以理解為感染可能使HLA“標簽系統(tǒng)”模糊而不易識別，某些外來分子的標簽因和機體自身標簽有較高的相似性從而使機體發(fā)生“誤判”以至于“引狼入室”。還有內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，而強直性脊柱炎多見于男性，故被認為本病與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。但利用性激素治療類風(fēng)濕并未取得明顯效果，故激素失調(diào)可能并非主因。此外，其他因素如年齡、體質(zhì)、營養(yǎng)不良、氣候、水土、環(huán)境（潮濕和寒冷）等可能與本病有一定關(guān)系，但目前并沒有非常有力證據(jù)支持此觀點。

由于HLA系統(tǒng)相當重要，常有人認為HLA-B27陽性就是強直性脊柱炎，其實這是一個極大的認識誤區(qū)。HLA-B27與強直性脊柱炎有著非常錯綜復(fù)雜的關(guān)系：如下圖所示，藍色背景代表大多數(shù)的“普通人”，即HLA-B27陰性，也未患病；綠色圓圈內(nèi)代表HLA-B27陽性；紅色圓圈內(nèi)代表強直性脊柱炎患者。由圖可見，HLA-B27在強直性脊柱炎患者中其陽性率可高達90%以上。此外，在強直性脊柱炎患者的一級親屬中HLA-B27抗原為陽性約為50%，而在普通人中很少為陽性。同時尚有其他一些自身免疫性疾病如牛皮癬、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸性脂質(zhì)營養(yǎng)不良（又名Whipple病）等，HLA-B27抗原也可呈陽性反應(yīng)。所以說HLA-B27陽性不一定就是強直性脊柱炎，只是患自身免疫性疾病可能性較大。實際上，在強直性脊柱炎患者中還有少數(shù)為HLA-B27陰性，這說明HLA-B27與強直性脊柱炎并非絕對相關(guān)。故目前HLA-B27仍為檢查早期強直性脊柱炎的“參考”指標之一。所以，國內(nèi)外診治指南并未把HLA-B27作為確診強直性脊柱炎的依據(jù)。

在臨床實踐中，診斷強直性脊柱炎歷來較重視有無炎性腰背痛和影像學(xué)改變。2009年國際強直性脊柱炎評估工作組（ASAS）專家推薦診斷炎性背痛標準應(yīng)關(guān)注以下5點：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起病（指起病時癥狀輕以至于患者往往不知道究竟何時出現(xiàn)異常的）；③癥狀活動后好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)，推測可能與夜間精力集中對疼痛敏感和活動少有關(guān)）。若符合上述5項指標中的任意4項，可診斷炎性背痛（同時要注意排除其他病）。影像學(xué)改變按X線拍片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度由輕至重分為5級：0級為正常；I級為可疑；Ⅱ級為有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級為有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級為關(guān)節(jié)融合強直。目前最為常用的強直性脊柱炎紐約診斷標準為：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前曲后伸和側(cè)彎方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級至Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級至Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。可見診斷的關(guān)鍵點在于拍片檢查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變及其程度。

那么HLA-B27檢查究竟有什么用呢？因為研究發(fā)現(xiàn)約82%～95%的幼年強直性脊柱炎患者為HLA-B27陽性。同時HLA-B27陽性者患幼年強直性脊柱炎的相對危險度是HLA-B27陰性者的100倍以上，故認為HLA-B27與強直性脊柱炎的發(fā)病有很強的相關(guān)性。加之幼年患者骶髂關(guān)節(jié)尚在發(fā)育過程當中，因此有大量幼年患者并不能通過拍片等影像學(xué)手段明確是否存在骶髂關(guān)節(jié)炎及其嚴重程度，故HLA-B27檢查對早期患者、幼年強直性脊柱炎患者及對臨床表現(xiàn)不典型者的診斷意義較大。此時檢查HLA-B27對本病的診斷與鑒別診斷很有幫助。

由此可見，盡管HLA-B27與強直性脊柱炎有很強的相關(guān)性，但查出HLA-B27陽性并不能確診為強直性脊柱炎。所以說查出HLA-B27陽性后沒有必要怨天憂人，更不必到處尋醫(yī)問藥，試圖使HLA-B27轉(zhuǎn)陰。因為HLA-B27是否陽性是與生俱來的，相當于一個身份識別卡，終生攜帶，并不會隨治療轉(zhuǎn)陰。