膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效

孔愛華

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膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效

孔愛華

274100山東省菏澤市定陶縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】目的探討膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效。方法選取2012年5月—2015年5月定陶縣人民醫(yī)院收治的肝肺綜合征所致呼吸衰竭患者152例，隨機分為對照組與試驗組，各76例。對照組患者行無創(chuàng)通氣、抗感染、退黃治療，試驗組患者在對照組基礎(chǔ)上予以膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療，兩組患者均治療7 d。比較兩組患者治療前及治療1、3、5、7 d膽紅素(TBiL)水平，治療前后白介素6(IL-6)水平，通氣時間，治療前后吸入氧濃度(FiO2)、呼氣末正壓(PEEP)、支持通氣壓力(SVP)、吸氣平臺壓(P plat)及氧代謝指標{動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡-動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕}。結(jié)果治療前、治療1 d兩組患者TBiL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3、5、7 d試驗組患者TBiL水平低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者IL-6水平低于對照組(P<0.05)。試驗組患者機械通氣時間短于對照組(P<0.05)；治療前兩組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者PaO2高于對照組，P(A-a)O2、PaCO2低于對照組(P<0.05)。結(jié)論膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效確切，可迅速清除患者體內(nèi)多余的TBiL、炎性因子，減輕患者呼吸衰竭癥狀，改善患者肺功能。

【關(guān)鍵詞】肝肺綜合征；呼吸功能不全；膽紅素吸附；血漿置換術(shù)；治療結(jié)果

孔愛華.膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：118-120.[www.syxnf.net]

KONG A H.Clinical effect of bilirubin adsorption combined with plasma exchange on respiratory failure caused by hepatopulmonary syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：118-120.

肝肺綜合征常發(fā)生于各種慢性進展性肝病后期，如肝硬化、肝功能衰竭等，其主要特征為血漿NO、內(nèi)皮素1及腫瘤壞死因子α水平升高，臨床體征為肺血管彌漫性擴張與氣體交換異常[1-2]。肝肺綜合征的臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和低氧血癥為主，極易引發(fā)呼吸衰竭，若治療不及時會誘發(fā)多器官功能衰竭，威脅患者的生命安全。目前，臨床治療肝肺綜合征以抗炎、抗感染與機械通氣治療為主，但治療效果不理想，且病死率較高。通過分析肝肺綜合征患者纖支鏡灌洗液的成分發(fā)現(xiàn)其膽紅素(TBiL)水平較高，因此有學(xué)者提出肝肺綜合征的發(fā)生發(fā)展與TBiL水平有關(guān)，故采用特殊血液灌洗器聯(lián)合血漿置換術(shù)清除肺組織中過多的TBiL可達到治療的目的[3-4]。本研究旨在探討膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)符合肝肺綜合征所致呼吸衰竭的診斷標準；(2)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并肺、腎、肝、心等功能嚴重異?；颊?；(2)哺乳期或妊娠期婦女；(3)有精神疾病患者。

1.2一般資料選取2012年5月—2015年5月定陶縣人民醫(yī)院收治的肝肺綜合征所致呼吸衰竭患者152例，符合國際通用的診斷標準[5]，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、腹脹腹痛、少尿等；排除肝癌、急性黃疸型肝炎、腹腔閉合性損傷、合并原發(fā)性心肺疾病與血液系統(tǒng)疾病、存在精神疾病無法配合完成治療的患者。將所有患者隨機分為對照組與試驗組，各76例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.3方法兩組患者均保持絕對臥床休息以增加肝血流量、減輕肝臟負擔，予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，若患者無法進食則通過靜脈補充液體、維生素、熱量等，同時靜脈滴注保肝降酶藥物。對照組患者行無創(chuàng)通氣、抗感染、退黃治療，患者戴上口鼻面罩進行機械通氣，采用S/T模式，呼吸頻率為14～20次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)為3～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通氣期間根據(jù)患者的體征變化適當調(diào)整呼吸機參數(shù)。試驗組患者在對照組基礎(chǔ)上予以膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療，首先連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度等，采用5%利多卡因進行局部麻醉，于股靜脈或鎖骨靜脈穿刺并置入導(dǎo)管以建立體外循環(huán)通道；后正確安裝血漿置換通道，使用0.9%氯化鈉溶液與適量肝素先沖洗管道，之后排出氣體并達到肝素化，此時整個機器處于待機狀態(tài)；根據(jù)患者凝血功能嚴格控制肝素使用劑量，首劑量為10～15 mg，后酌情增加；啟動人工置換儀，并設(shè)置相關(guān)參數(shù)，分離速度為15～25 ml/min，血流量為20～100 ml/min，注意更換血漿；行血漿置換術(shù)后再采用膽紅素吸附器行膽紅素吸附，當血液灌流量達4～6 L后即可撤掉吸附器；完成后以肝素封管，并妥善包扎固定，血漿置換時間為3～6 h/次。兩組患者均治療7 d。

1.4觀察指標[6-7]比較兩組患者治療前及治療1、3、5、7 d TBiL水平，治療前后白介素6(IL-6)水平，通氣時間，治療前后吸入氧濃度(FiO2)、PEEP、支持通氣壓力(SVP)、吸氣平臺壓(P plat)及氧代謝指標{動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡-動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕}。(1)氣管插管機械通氣后3、5 d行纖支鏡肺灌洗，提取50～100 ml灌洗液，高速離心5 min，速度為4 000 r/min，取上清液5 ml放置于-30 ℃的冰箱內(nèi)待測；采用終點法測定TBiL水平，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)法測定IL-6水平。(2)于機械通氣開始、結(jié)束時分別記錄通氣時間以及FiO2、PEEP、SVP、P plat，評估呼吸機輔助支持的力度。(3)氧代謝指標：使用血氣分析儀測定患者治療前、脫機時PaO2、PaCO2、P(A-a)O2，評估肺通氣功能的改善情況。

2結(jié)果

2.1TBiL水平治療前、治療1d兩組患者TBiL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3、5、7d試驗組患者TBiL水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2IL-6水平治療前兩組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3機械通氣時間試驗組患者機械通氣時間為(4.1±0.4)d，對照組患者機械通氣時間為(6.8±0.7)d。試驗組患者機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=29.19，P<0.05)。

2.4FiO2、PEEP、PSV、Pplat治療前兩組患者FiO2、PEEP、SVP、Pplat比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者FiO2、PEEP、SVP、Pplat低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5PaO2、PaCO2、P(A-a)O2治療前兩組患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗組患者PaO2高于對照組，P(A-a)O2、PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表2兩組患者治療前及治療1、3、5、7dTBiL水平比較

Table2ComparisonofTBiLbetweenthetwogroupsbeforetreatmentandafter1day，3days，5days，7daysoftreatment

組別例數(shù)治療前治療1d治療3d治療5d治療7d對照組7611.0±2.19.9±1.89.1±0.97.4±0.86.9±0.7試驗組7611.2±1.89.8±1.97.1±0.85.0±0.92.2±0.6t值0.630.3314.4817.3844.44P值0.530.740.000.000.00

注：TBiL=膽紅素

Table3ComparisonofIL-6betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)治療前治療后對照組76333.8±31.9181.2±17.9試驗組76331.3±36.8115.5±15.6t值0.4524.12P值0.660.00

注：IL-6=白介素6

表4　兩組患者治療前后FiO2、PEEP、SVP、P plat比較

注：FiO2=吸入氧濃度，PEEP=呼氣末正壓，SVP=支持通氣壓力，P plat=吸氣平臺壓；1 mm Hg=0.133 kPa

表5兩組患者治療前后 PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比較

Table5ComparisonofPaO2，PaCO2andP(A-a)O2betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)PaO2治療前 脫機時PaCO2治療前 脫機時P(A-a)O2治療前 脫機時對照組7642.7±4.162.4±4.355.9±4.445.3±4.133.1±3.924.2±4.1試驗組7643.4±3.975.7±5.456.5±4.935.4±5.332.4±4.011.4±4.2t值1.0816.790.7912.881.0919.01P值0.280.000.430.000.280.00

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，P(A-a)O2=肺泡-動脈氧分壓差

3討論

肝肺綜合征是指由慢性肝病導(dǎo)致的以低氧血癥、進行性呼吸困難以及肝功能不全為主要表現(xiàn)的綜合征，從病理角度分析，肺毛細血管彌漫性擴張為肝肺綜合征最突出的病理特點[8-9]。肝肺綜合征并發(fā)呼吸衰竭時病情兇險，若不及時治療會引發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高。目前，臨床尚無治療肝肺綜合征并呼吸衰竭的有效手段，治療仍以抗炎、機械通氣為主，但治療效果不理想。無創(chuàng)通氣雖使用方便，有助于迅速糾正呼吸衰竭癥狀，但治標不治本，且長時間使用后患者易產(chǎn)生依賴性。隨著對肝肺綜合征研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)肺部組織局部TBiL沉積與其發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10]。

膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征并呼吸衰竭的作用機制如下：(1)迅速清除TBiL沉積，減少肺損傷：TBiL沉積會導(dǎo)致患者肺組織發(fā)生局部炎性反應(yīng)，引發(fā)肺組織充血、水腫、滲出，影響肺泡彈性，最終誘發(fā)呼吸衰竭[11-12]。膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換可迅速清除過多的TBiL，使肺組織損傷得以糾正并逐漸恢復(fù)正常；(2)減少炎性反應(yīng)：炎性因子參與疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，機械通氣后患者更易并發(fā)感染，且感染侵襲肺組織會加重呼吸衰竭癥狀，而減輕肺部炎性反應(yīng)有助于肺功能的恢復(fù)[13]；(3)調(diào)節(jié)血液中擴血管物質(zhì)：病理研究發(fā)現(xiàn)，肺毛細血管的彌漫性擴張是肝肺綜合征合并呼吸衰竭的主要病理特征，膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)能清除過多的TBiL、擴血管物質(zhì)，能有效改善肺毛細血管擴張情況，有利于促進肺功能恢復(fù)[14]；(4)改善肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)：因患者肺組織TBiL與炎性因子沉積，加上患者通常合并重癥感染，導(dǎo)致肺實質(zhì)受細菌與病毒的破壞而出現(xiàn)病理性損傷，使肺彈性與組織順應(yīng)性降低，從而增加肺血管阻力，影響患者氧代謝[15]。血漿置換術(shù)可清除TBiL、擴血管物質(zhì)、炎性因子，使肺組織的結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，可有效改善肝肺綜合征并呼吸衰竭患者肺功能。

本研究結(jié)果顯示，治療前、治療1 d兩組患者TBiL水平間無差異，治療3、5、7 d試驗組患者TBiL水平低于對照組；治療前兩組患者IL-6水平間無差異，治療后試驗組患者IL-6水平低于對照組；試驗組患者機械通氣時間短于對照組；治療前兩組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat間無差異，治療后試驗組患者FiO2、PEEP、SVP、P plat低于對照組；治療前兩組患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2間無差異，治療后試驗組患者PaO2高于對照組，P(A-a)O2、PaCO2低于對照組。表明膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換術(shù)治療肝肺綜合征所致呼吸衰竭的臨床療效確切，可迅速清除患者體內(nèi)多余的TBiL、炎性因子，減輕患者呼吸衰竭癥狀，改善患者肺功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1]楊春霞，馬小芳，鄧春艷.膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換治療肝肺綜合征呼吸衰竭的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2015，20(1):49-52.

[2]PORRES-AGUILAR M，ALTAMIRANO J T，TORRE-DELGADILLO A，et al.Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome:a clinician-oriented overview[J].Eur Respir Rev，2012，21(125):223-233.

[3]李琪毅，姜仕柱，王琴，等.前列地爾聯(lián)合高壓氧治療肝硬化合并肝肺綜合征的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(35):95-98.

[4]李爽，黃蘭蔚，崔永康，等.前列地爾治療肝肺綜合征臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19(3):242-244.

[5]KUMAR S，ARORA A，BHATIA V.Hepatopulmonary syndrome：a clinico-radiological diagnosis[J].Indian J Gastroenterol，2013，32(3):209-210.

[6]曹俊梅，郭永澤，葛素蘭，等.生長抑素與丹參注射液聯(lián)用治療肝硬化伴肝肺綜合征臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2012，34(19):2903-2904.

[7]HEMPRICH U，PAPADAKOS P J，LACHMANN B.Respiratory failure and hypoxemia in the cirrhotic patient including hepatopulmonary syndrome[J].Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(2):133-138.

[8]GRACE J A，ANGUS P W.Hepatopulmonary syndrome:update on recent advances in pathophysiology，investigation，and treatment[J].Journal of Gastroenterology and Hepatology，2013，28(2):213-219.

[9]徐再玲，葉斌，何偉莉.肝肺綜合征的診斷及治療研究進展[J].國際消化病雜志，2011，31(4):228-231.

[10]梁旭滿，陳旭秒.肝肺綜合征的診斷和治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(22):244-245.

[11]MELO-SILVA C A，GAIO E，TREVIZOLI J E，et al.Respiratory mechanics and lung tissue remodeling in a hepatopulmonary syndrome rat model[J].Respir Physiol Neurobiol，2011，179(2/3):326-333.

[12]ZHANG J，F(xiàn)ALLON M B.Hepatopulmonary syndrome:update on pathogenesis and clinical features[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2012，9(9):539-549.

[13]葛素蘭，郭永澤，曹俊枸，等.肝肺綜合征患者血漿前列環(huán)素和內(nèi)皮素的檢測及臨床意義[J].疑難病雜志，2011，10(8):611-612.

[14]趙洪偉，劉福全，岳振東，等.門靜脈不同部位分流治療肝肺綜合征術(shù)后近、中期血氣變化[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23(1):26-30.

[15]DE SANTIS M，VAZ RODRIGUES L，MATOS F.Hepatopulmonary syndrome:case report and literature review[J].Rev Port Pneumol，2010，16(4):679-685.

(本文編輯：李潔晨)

【中圖分類號】R 575R 563.8

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.031

(收稿日期：2016-04-08；修回日期：2016-06-18)