原發性乳腺淋巴瘤2例報告

王　攀， 張　暉， 夏罕生， 王文平

復旦大學附屬中山醫院超聲科， 上海　200032

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·病例報道·

原發性乳腺淋巴瘤2例報告

王攀， 張暉*， 夏罕生， 王文平

復旦大學附屬中山醫院超聲科， 上海200032

[關鍵詞]乳腺；淋巴瘤；病例報告

原發性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)是一種少見的乳腺惡性腫瘤，是指原發于乳腺，伴或不伴腋窩淋巴結累及者，部分學者將鎖骨上淋巴結及內乳淋巴結受累者也納入PBL的范疇[1]。本文就我院近期由超聲發現病理確診的2例PBL患者進行回顧。

1病例資料

病例1，女性，49歲，于1年前無意中發現右乳腫塊，無明顯疼痛，乳腺皮膚無明顯(外形)改變，乳頭無內陷，至當地醫院就診，超聲提示右乳實性腫塊，BI-RADS 5級，右側腋窩多發淋巴結腫大。行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查，提示非霍奇金淋巴瘤。于2014年10月10日在當地醫院行腫瘤切除術，術后病理提示右乳彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)ⅠAE期，LCA(+)，CD79a(+)，CD20(+)，CD3(-)，CD10(-)，CK(-)，BCL-6(-)，BCL-2(-)，骨髓細胞學正常。2014年10月22日至2015年2月26日先后行CHOP方案化療6次。2015年5月來本院復查，未見明顯異常，病情平穩。2015年10月再次來院復查，超聲檢查提示右乳手術區腺體回聲紊亂(圖1)，CDFI示其內血流豐富，右側腋窩見淋巴結。復查PET-CT，提示新增右乳外上象限糖代謝異常增高的腫塊，最大標準攝取值(standard uptake value,SUV)值為35.5，大小為71.9 mm×38.1 mm；右側腋窩見不伴糖代謝異常增高的淋巴結，大小約為11.9 mm×7.6 mm，診斷為右乳淋巴瘤復發、右側腋窩淋巴結淋巴瘤累及不除外。行超聲引導下乳腺腫塊穿刺活檢，病理診斷：(右乳)非霍奇金淋巴瘤。結合免疫組化結果及FISH檢測，傾向 DLBCL，免疫表型GCB型。雙色熒光雜交結果提示：BCL-6分離探針檢測結果示，40%腫瘤細胞BCL-6基因分離；BCL-2分離探針檢測未見BCL-2基因分離；MYC分離探針檢測未見Myc基因分離，提示FISH檢測結果為陰性。免疫組化結果提示：BCL-2(部分+)，BCL-6()，CD10(部分+)，CD20()，CD3(部分+)，CD5(部分+)，CD79a()，c-Myc(部分+)，Cyclin-D1(散在+)，Ki-67(80%+)，MUM-1(+)。患者最近自覺右乳腫塊逐漸變大并伴疼痛感，于2015年11月18日收入本院進行化療。

圖1　病例1患者超聲檢查結果

病例2，女性，65歲，于2013年10月3日無意中發現右乳腫塊，無明顯疼痛，無乳頭溢液，無明顯乳腺外形改變，當時未加注意。1周后腫塊出現疼痛，于本院行超聲檢查，提示右乳2～3點鐘部位見50 mm×25 mm低回聲團塊，邊界欠清，形態不規則，CDFI見其內彩色血流，阻力指數(RI) 0.70(圖2A～2B)，考慮轉移性腫瘤可能。于2013年10月17日行右乳部分切除術，術后病理提示右乳DLBCL，Ann Arbor(淋巴瘤分期)ⅠE期(指病變僅侵犯淋巴結以外的單一臟器)，IPI預后指數評分為2分，低中危。術后，患者于2013年11月9日至2013年12月28日先后3次行CHOP方案化療，病情好轉后出院，但后未定期化療及隨訪。2015年10月初患者無意中發現左乳腫塊，再次來醫院門診超聲檢查：左側乳腺1點鐘處乳頭旁見40 mm×22 mm混合回聲團塊，邊界尚清，形態欠規則，CDFI示其內彩色血流豐富，RI 0.56(圖2C～2D)。診斷：左乳混合性占位，結合病史，考慮淋巴瘤可能。鉬靶檢查診斷：左乳暈后方占位(BI-RADS分級：4B)。于本院行左乳切除術，術后病理：(左乳)乳腺小葉內彌漫浸潤小細胞，為淋巴造血系統腫瘤。免疫組化：CD3(部分+)，CD5(少量+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD10(+)，CD21(-)，CD23(-)，Ki67(70%陽性)，BCL-2(+)，BCL-6(+)，Per(少量+)，GranB(-)，TIA-1(少量+)，CD56(-)，CD30(-)，CD15(-)，MUM1(+)，CK(-)。結合免疫組化結果為B細胞淋巴瘤，考慮為DLBCL(GCB型)。術后行輔助化療。

圖2　病例2患者超聲檢查結果

A：右乳50 mm×25 mm低回聲團，邊界欠清，形態不規則；B：CDFI見腫塊內彩色血流，RI 0.70；C：左乳見40 mm×22 mm混合回聲團，邊界尚清，形態欠規則；D：CDFI示其內豐富彩色血流，RI 0.56

2討論

PBL發病率低，僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1%，占NHL的1%，占結外淋巴瘤的2%[2]。淋巴瘤的發病機制尚不清楚，普遍認為可能與病毒及細菌感染有關。PBL最常見的臨床表現為無痛性乳腺腫塊，伴或不伴腋窩淋巴結腫大。多數患者單側乳腺受累，雙側乳腺同時受累者約占10%，有文獻報道右乳發病比左乳多見[3]。本組2例均為右乳，其中1例右乳首發。腫塊一般質地中等，可活動，與皮膚無明顯粘連，以此可與乳腺癌鑒別，少數患者呈彌漫性浸潤時使乳房變硬，部分無明顯癥狀者常于乳腺體檢時發現。偶有患者有中樞神經系統癥狀，如腦性癱瘓、意識不清、頭痛等首發癥狀[4]。

PBL患者的超聲表現復雜多樣，可呈高回聲、低回聲、極低回聲和混合回聲，邊界清晰或模糊，后方回聲可增強或無改變，CDFI示腫塊內部血流豐富。Yang等[5]分析，經超聲檢查出的29例乳腺淋巴瘤的超聲聲像圖，26例表現為局限性腫塊-局灶型，3例表現為乳腺腺體結構紊亂-彌漫型；乳腺腫塊以低回聲(59%)、形態不規則(45%)、邊界不清(59%)及高血供(64%)多見，另有23%表現為高低混雜回聲，27%可見邊緣高回聲聲暈。本文2例中1例為單側復發，表現為彌漫浸潤型；1例為雙乳先后發生，均為局灶型，表現為低回聲，形態不規則，血供豐富，超聲聲像圖表現與文獻報道相符。

幾乎所有PBL均來源于B細胞，其中DLBCL占50%～70%，是最常見的病理類型。本文2例(4次)病理類型也均為DLBCL。PBL的確診主要依靠病理診斷及免疫組化分型，同時需要做相關檢查如：胸X線片、腹部超聲、乳腺鉬靶、CT或者PET-CT、骨髓檢查等以排除系統性淋巴瘤侵犯乳腺的可能。

PBL中以局灶型多見，多具有活動性大、不與皮膚粘連、生長迅速、后方回聲可增強，CDFI見豐富血流信號等特點。PBL為局灶型時需與乳腺癌(腫塊型)、纖維腺瘤、分葉狀腫瘤、髓樣癌(局灶型)等乳腺良惡性腫瘤鑒別：乳腺癌患者可有皮膚橘皮樣改變，乳頭內陷，腫塊呈蟹足樣伴微鈣化，后方可見衰減；纖維腺瘤邊界清晰，有包膜，形態規則，內可見粗大鈣化，生長緩慢；髓樣癌與PBL有相似之處，后方亦可見增強或無變化，此時需超聲引導下穿刺活檢明確診斷。當本病為彌漫浸潤型時，需與乳腺炎、炎性乳癌等鑒別。急性乳腺炎常發生在哺乳期婦女，常伴有發熱、紅腫熱痛等炎癥表現，皮溫可增高，超聲表現為邊界不清，形態不規則的低回聲或無回聲區，加壓或振動探頭可見低回聲或無回聲區流動，CDFI可見豐富的彩色血流。炎性乳癌是一種罕見類型的乳腺癌，發病極劇，惡性程度高，預后差，亦可有紅腫熱痛表現，皮膚可呈暗紅色或紫紅色。超聲檢查可見皮膚增厚，腺體結構紊亂，邊界不清，無明顯腫塊回聲，CDFI可見豐富的彩色血流，多伴有腋窩淋巴結腫大，行超聲引導下穿刺活檢可予鑒別。

因本病發病率低且缺乏特異的臨床表現及超聲聲像圖表現，明確診斷多需要超聲引導下穿刺活檢。臨床上患者常被認作乳腺癌而行手術切除治療，然而PBL是一種異質性疾病，包括多種病理類型，應根據具體病理類型采取不同的治療方案。本病目前多采取手術合并放化療的綜合治療。文獻[6]報道，放療可以控制PBL的局部復發，尤其對無腋窩淋巴結轉移的ⅠE類患者。本病遠處轉移率高，且患者病死率高。因此，化療為本病較為重要的治療手段，而早期明確診斷有助于提高患者的生存率。

參考文獻

[1]Chenh CY, Campbell BA, Seymour JF. Primary breast lymphoma [J].Cancer Treat Rev,2014,40(8):900-908.

[2]Aviv A,Tadmor T, Polliack A. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the breast: looking at pathogenesis, clinical issues and therapeutic options[J].Ann Oncol,2013, 24(9):2236-2244.

[3]胡春宏，周立強，劉平. 原發性乳腺淋巴瘤(15例報道及文獻復習)[J].中國腫瘤臨床,2001,28(7):501-503.

[4]沈陽，沈志祥.惡性腫瘤[M].北京：人民衛生出版社,2011:946-950.

[5]Yang WT，Lane DL，Le-Petross HT，et al. Breast lymphoma: imaging findings of 32 tumors in 27 patients[J]. Radiology,2007, 245(3):692-702.

[6]呂鑫鑫，余長艷，趙曙，等.原發乳腺淋巴瘤的研究進展[J].現代腫瘤醫學，2015,23(8):1149-1152.

[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-01-18[接受日期]2016-04-15

[作者簡介]王攀，住院醫師. E-mail: 495365315@qq.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2089, E-mail: zhang.hui@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類號]R 733.4

[文獻標志碼]B

Primary breast lymphoma: a report of 2 cases

WANG Pan, ZHANG Hui*, XIA Han-sheng, WANG Wen-ping

Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Key Words]breast; lymphoma; case report