胎兒系統(tǒng)超聲檢查對胎兒心臟畸形檢查技巧及價值探討

肖嫻靜， 呂雪芬， 李洪梅

(蕪湖市第一人民醫(yī)院　超聲科，安徽　蕪湖　241001)

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·影像醫(yī)學(xué)·

胎兒系統(tǒng)超聲檢查對胎兒心臟畸形檢查技巧及價值探討

肖嫻靜， 呂雪芬， 李洪梅

(蕪湖市第一人民醫(yī)院超聲科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討孕中期胎兒系統(tǒng)超聲對胎兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的檢查方法及應(yīng)用價值，旨在提高超聲診斷胎兒先天性心臟病的水平。方法：回顧性分析2012年1月～2014年10月來我院進行胎兒系統(tǒng)超聲檢查的孕20～25周孕婦3284例資料，采用5組切面掃查對胎兒心臟進行篩查。結(jié)果：產(chǎn)前診斷出胎兒CHD 22例，經(jīng)上級醫(yī)院復(fù)診、分娩后超聲心動圖檢查及引產(chǎn)后尸檢等隨訪均得以證實。結(jié)論：孕中期胎兒系統(tǒng)超聲檢查對胎兒復(fù)雜先天性心臟病的診斷準確率較高，5組切面掃查操作相對簡單、值得推廣。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病；系統(tǒng)超聲檢查；胎兒心臟

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.021

先天性心臟畸形是胎兒先天性畸形中常見的一種，其發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中占 5‰～10‰，在死胎中可高達30‰[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計,我國每年新出生的缺陷兒數(shù)量在100 萬以上,其中患有先天性心臟病的占到全部嬰兒的7‰～8‰[2-3]。作為一項先進無創(chuàng)的技術(shù)，胎兒超聲心動圖具有較高的敏感性和特異性，是篩查和確診胎兒先天性心臟病最主要的診斷手段。本文回顧性分析總結(jié)了我院2012年1月～2014年10月3284例孕20～25周的孕婦行胎兒系統(tǒng)超聲檢查的胎兒心臟檢查結(jié)果，探討中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查對胎兒先天性心臟病的篩查技巧及臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月～2014年10月我院進行中孕期胎兒系統(tǒng)超聲檢查的孕婦共3284例，年齡18～45歲，平均年齡(26.65±2.31)歲，孕周20～25周，平均孕(22±2.31)周。

1.2儀器與方法使用GE VolusonE8彩色多普勒診斷儀，選用頻率5～8 MHz探頭。孕婦平臥，首先通過胎兒的頭部及脊柱的位置利用右手法則判斷胎兒方位，確定胎兒的左右側(cè)，測量胎兒各生長發(fā)育指標(biāo)、胎盤位置及厚度、羊水量、臍動脈血流指數(shù)等，再依次檢查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、腹部臟器、四肢等，排除胎兒心外結(jié)構(gòu)異常，啟動胎兒心臟檢查模式掃查胎兒心臟，對腹部橫切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管(氣管)切面等5組切面連續(xù)掃查，獲取清晰的二維聲像圖。所有切面都需疊加彩色多普勒血流顯像，同時運用局部及放大功能適度放大圖像，采集并保存圖像。

2結(jié)果

3284例孕婦中檢出胎兒CDH 22例，胎兒心臟畸形檢出率6.70‰，其中8例胎兒伴有心臟以外畸形。22例胎兒CDH中大動脈轉(zhuǎn)位3例，法洛四聯(lián)癥5例，右室雙出口2例，永存動脈干2例、左心發(fā)育不良伴主動脈狹窄1例、心內(nèi)膜墊缺損1例、肺動脈瓣狹窄1例、雙弓畸形1例、室間隔缺損6例。

3討論

胎兒心臟畸形是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常。雖然胎兒心臟畸形在高危人群中發(fā)病幾率有所增加，但多數(shù)胎兒先心病還是發(fā)生在沒有高危因素的胎兒中，大量研究表明，多數(shù)先天性心臟病好發(fā)于無高危因素的孕婦中[4]。在本組胎兒心臟及大血管異常的22例孕婦中具備高危因素的有7例，僅占31.82%，年齡>35歲的1例、早孕期感冒發(fā)燒的3例、唐氏篩查18-三體高危1例、21-三體高危1例、家里近期裝修接觸過有毒有害物質(zhì)的1例，其中孕早期感冒發(fā)燒的孕婦胎兒CHD發(fā)生率相對較高。有研究表明僅有20%的胎兒先天性心臟病發(fā)生在高危妊娠，所以在中孕期行胎兒系統(tǒng)超聲檢查對所有的胎兒心臟進行常規(guī)篩查是非常有必要的。

胎兒心臟切面的選擇對于診斷胎兒先天性心臟病十分重要，腹部橫切面是確定胎兒方位及胎兒內(nèi)臟與心臟關(guān)系的重要切面，內(nèi)臟正位時可見胃泡位于左上腹腔與心臟同側(cè)，下腔靜脈位于腹主動脈的右前方。腹主動脈位于脊柱的左前方，下腔靜脈位于脊柱的右前方。

四腔心切面是胎兒心臟檢查中最為基礎(chǔ)的切面。據(jù)報道，四腔心切面可以診斷出60%的先心病[5]。例如：心臟位置的異常、單心室、心室發(fā)育不良、房室通道、較大的室缺、二尖瓣和(或)三尖瓣的閉鎖、瓣膜關(guān)閉不全、三尖瓣下移畸形、心腔腫瘤、心包積液、心律失常等。但是在檢查中我們也發(fā)現(xiàn)單純的四腔心切面在一些常見的、復(fù)雜的CHD有時并無明顯異常表現(xiàn)，其對心室流出道及大血管發(fā)育異常的診斷率低，其敏感性僅為15%～30%[6]，故存在著一定的局限性，諸如部分法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、永存動脈干、大動脈轉(zhuǎn)位等復(fù)雜型心臟病在四腔心切面往往表現(xiàn)正常，本組病例在常規(guī)四腔心切面結(jié)合彩色多普勒發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜墊缺損1例、左心發(fā)育不良伴主動脈狹窄1例、法洛四聯(lián)癥2例，單純室間隔缺損3例。

左、右室流出道切面重點觀察的是大動脈與心室的連接，觀察左、右室與主動脈、肺動脈的連接及主、肺動脈在心底部有無交叉關(guān)系可以明顯提高胎兒心臟圓錐部畸形如法洛四聯(lián)癥、心室雙出口、大動脈轉(zhuǎn)位等的超聲診斷準確率。三血管切面(3VT)是另一個比較重要且容易獲得的切面，在四腔心切面的基礎(chǔ)上探頭朝胎兒頭側(cè)平行移動并稍微向上傾斜即可清晰顯示，正常的胎兒三血管切面顯示的是肺動脈的斜切面、主動脈和上腔靜脈的橫斷面，從左前至右后依次排列，血管內(nèi)徑依次減小，氣管位于主動脈弓與上腔靜脈之間的后方，且更靠近主動脈弓，肺動脈、主動脈的血流方向一致。在此切面上我們需要著重觀察的是血管的數(shù)目、內(nèi)徑、排列關(guān)系、血流的方向等，例如本組中2例永存動脈干表現(xiàn)為血管數(shù)目改變：在此切面上僅有2條血管(上腔靜脈和共同動脈干)而不是3條；正常肺動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑約1.1～1.2/1，本組5例法洛四聯(lián)癥均表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)徑不同程度地縮小、主動脈內(nèi)徑增大、肺動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑比值縮小，1例左心發(fā)育不良伴主動脈狹窄表現(xiàn)為主動脈內(nèi)徑明顯縮小與上腔靜脈內(nèi)徑相近等均表現(xiàn)在血管內(nèi)徑的變化(圖1、2)；在血管排列方面法洛氏四聯(lián)癥及右室雙出口時可出現(xiàn)主動脈的前移，完全性大動脈轉(zhuǎn)位時觀察到主動脈左移等；血流方向異常：正常情況下，肺動脈與主動脈弓的血流同向，流向降主動脈方向。本組1例左心發(fā)育不良伴主動脈狹窄的胎兒出現(xiàn)肺動脈與主動脈弓的血流方向相反。本研究結(jié)果顯示一半以上的CHD胎兒三血管切面有異常表現(xiàn)，由此看出此切面能在胎兒CHD特別是圓錐動脈干畸形的診斷提供大量有用的信息，具有重要意義。3VT切面彌補了四腔心切面的不足，四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面和三血管氣管切面聯(lián)合運用使先心病的診斷率提高到90%以上[7]。

胎兒先心病的篩查如果僅依賴二維圖像是遠遠不夠的，彩色多普勒及頻譜多普勒可顯示二維超聲不能顯示的血流信息，與二維超聲聯(lián)合應(yīng)用能增加先天性心臟畸形檢出的準確率。本組1例肺動脈瓣狹窄的胎兒在22周心臟檢查時僅僅在三血管切面表現(xiàn)為肺動脈瓣口較細，肺動脈主干內(nèi)徑稍增寬，肺動脈主干與主動脈內(nèi)徑比值為1.64，肺動脈瓣回聲略增強(圖3)，結(jié)合彩色多普勒發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣口彩色血流信號較為紊亂、頻譜多普勒檢出較高流速，我們懷疑其是肺動脈瓣輕度狹窄，在孕25周、30周、37周復(fù)查時肺動脈瓣狹窄后的管徑逐漸擴張，擴張后的肺動脈與主動脈內(nèi)徑的大小出現(xiàn)較明顯差異，此胎兒出生后1天超聲心動圖見肺動脈瓣冗長且回聲增強，肺動脈主干狹窄后擴張，肺動脈瓣狹窄診斷得以證實(圖4)。在心尖四腔心切面上可以利用低速敏感技術(shù)快速顯示至少一支肺靜脈進入左心房以排除完全性肺靜脈異位引流，此方法簡便、準確、實用。

右心較左心明顯增大。

圖1左心發(fā)育不良伴主動脈狹窄(四腔心切面)

主動脈內(nèi)徑明顯縮小與上腔靜脈相近。

圖2左心發(fā)育不良伴主動脈狹窄(三血管切面)

孕22周，肺動脈瓣口狹窄，主肺動脈稍增寬。

圖3肺動脈瓣狹窄 (三血管切面)

出生后1天，超聲心動圖顯示肺動脈主干增寬、瓣膜回聲增強、冗長，CDFI：肺動脈瓣口呈花色高速血流。

圖4肺動脈瓣狹窄 (肺動脈長軸切面)

先天性心臟畸形在胎兒畸形病變中最為常見，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因[8-9]，胎兒心臟畸形結(jié)構(gòu)細微，種類繁雜，受諸多客觀因素和主觀因素的影響，是胎兒系統(tǒng)超聲檢查中最為重要也是最為困難的一項工作，表現(xiàn)在：①超聲儀器的分辨力及儀器設(shè)置對圖像的質(zhì)量影響至關(guān)重要；②檢查者需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，不僅要手法嫻熟，切面標(biāo)準到位，更重要的還要掌握胎兒心臟解剖及血流動力學(xué)特點，掌握各種胎兒CHD聲像圖的表現(xiàn)特征，方能盡可能避免漏診、誤診及過度診斷；③對于孕周的選擇，我們的體會是胎兒心臟檢查最佳時間段是孕22～25周，在這個階段胎兒肋骨尚未完全鈣化，心影清晰，胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育基本完善，羊水量相對較多，可作為很好的透聲窗，胎兒體位又不固定，易出現(xiàn)比較理想的觀察體位；④當(dāng)孕婦腹壁過厚、胎盤位于前壁、羊水過多或過少、胎兒俯臥位或胎兒心臟位于孕婦臍后方時胎兒心臟結(jié)構(gòu)常常會顯示模糊，應(yīng)對措施包括：對胎兒心臟距探頭較遠位置者選用較低頻率探頭，同時利用儀器局部放大功能，將模糊的心臟結(jié)構(gòu)放大顯示；對胎位不佳者可讓孕婦下床適度活動或進食等待胎兒變動到理想體位再做檢查等。3284例孕婦中，有3例胎兒CHD漏診，其中2例為室間隔缺損，1例為不完全性心內(nèi)膜墊缺損。分析3例漏診原因：2例室間隔缺損者可能與孕中期室間隔缺損范圍較小，儀器的分辨率不夠或儀器的調(diào)節(jié)不到位有關(guān)；另1例不完全性心內(nèi)膜墊缺損者可能為檢查時胎兒過小僅約20周，當(dāng)時聲像圖表現(xiàn)不夠典型，四腔心切面房室間隔缺損不明顯，似見不太清晰的兩個房室瓣回聲，可能是由于我們檢查的技巧和經(jīng)驗不足，5組切面未能充分合理使用，對二尖瓣、三尖瓣在室間隔上的附著點失去一高一低的結(jié)構(gòu)異常沒能予以關(guān)注而導(dǎo)致漏診，該患兒出生4個月因發(fā)育不良就診，臨床診斷為唐氏兒，超聲心動圖提示為不完全性心內(nèi)膜墊缺損。

綜上所述，超聲是目前產(chǎn)前無創(chuàng)性診斷胎兒先心病的最有效、最安全的檢查手段，隨著超聲診斷儀分辨率和檢查技術(shù)的提高，對所有孕婦進行胎兒產(chǎn)前心臟畸形的篩查具有很高的臨床應(yīng)用價值。通過產(chǎn)前胎兒心臟超聲提前識別那些復(fù)雜或嚴重致命性的先天性心臟畸形，有利于及時干預(yù)及治療，減少出生后對社會、家庭造成的不利影響[10]。檢查時選擇合適的孕周及5組切面觀察可以明顯提高胎兒先心病的檢出率，減少漏診率及誤診率，值得臨床推廣。

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Values of systematic fetal echocardiography in detection of fetal cardiac anomalies

XIAO Xianjing,Lü Xuefen,LI Hongmei

Department of Ultrasound Diagnosis,Wuhu No.1 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the value of systematic fetal echocardiography in detection of the fetal congenital heart disease(CHD) in the second trimester for improving the early screening of this condition.Methods:Ultrasonographic imaging information was retrospectively examined in 3284 pregnancies at 20-25 week′s gestation undergone ultrasonography between January 2012 and October 2014 in our hospital.All subjects were subjected to screening of the prenatal CHD by five-plane ultrasound examination.Results:Twenty-two fetuses with prenatal CHD were detected,and subsequently confirmed as fetal congenital malformation of the heart by either reexamination in higher medical institution,postpartum autopsy or follow-up after birth.Conclusion:Systematic fetal echocardiography in the second trimester may lead to accurate screening of the fetal CHD,and the five-plane ultrasound screening is easy to perform,suggesting that this technique is worthy of wider application in clinic.

【Key words】congenital heart disease; systematic ultrasonography; fetal heart

文章編號：1002-0217(2016)03-0272-04

收稿日期：2015-09-15

作者簡介：肖嫻靜(1962-)，女，主治醫(yī)師，(電話)18155395250，(電子信箱)2402581959@qq.com.

【文獻標(biāo)識碼】【中圖號】R 445.1;R 714.5A