精準肝切除患者快速康復外科圍手術期護理體會

陜西省咸陽市中心醫院(咸陽712000)　鄭曉燕　安　琳　馮金鴿

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·臨床護理·

精準肝切除患者快速康復外科圍手術期護理體會

陜西省咸陽市中心醫院(咸陽712000)鄭曉燕安琳△馮金鴿

主題詞肝腫瘤/外科學肝腫瘤/護理圍手術期護理@精準肝切除術

資料與方法

1一般資料選取我科2012年3月至2015年5月均經手術前精確評估并由資深主任醫師行精準肝切除術的肝癌患者46例，其中男38例，女8例；年齡26～65歲，平均48.6歲。采用隨機數字表法將其分為FTS組(A組)和傳統護理組(B組)。其中A組23例(男18例，女5例)，平均年齡51.4±12.2歲，腫瘤直徑：<5cm5例，5～812例，>86例；肝功能ATP分期：A級17例，B級6例；肝切除范圍：左葉10例，中葉2例，右葉11例。B組23例(男17例，女6例)，平均年齡52.3±12.7歲，腫瘤直徑：<5cm6例，5～813例，>84例；肝功能ATP分期：A級18例，B級5例；肝切除范圍：左葉12例，中葉3例，右葉8例。兩組患者在性別、年齡、病變部位、術前肝功能評價與肝切除范圍方面比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2護理方法圍手術期A組按FTS的理念采取以下護理措施：①術前2d告知患者FTS的相關內容，責任護士配合醫生進行心理輔導，消除恐懼心理，減少術前應激。術前不灌腸，術晨不留置胃管，禁食6h、禁水2h,術前2h口服10%葡萄糖250ml。②術中FTS盡量避免使用胃管。手術室內控制溫度，維持患者正常體溫，手術臺使用保溫毯，輸注的液體提前加溫，沖洗腹腔用溫鹽水。麻醉采用氣管內全麻聯合硬膜外麻醉，應用目標導向型補液，控制液體輸入量特別是晶體液的輸入，切肝時中心靜脈壓控制在4～5mmHg。切肝前靜滴500mg甲強龍以減輕肝臟再灌注損傷及術后應激[1]。對術中滲血多、創面大、懷疑膽漏者留置腹腔引流管，但應盡早拔除。③術后使用

5-羥色胺受體拮抗劑防治惡心嘔吐，6h后床上活動并給予全流飲食，術后第1天過渡到正常飲食，拔除尿管，醫護人員或家屬協助下床活動。術后用瑞芬太尼+布比卡因硬膜外導管持續鎮痛。B組圍手術期傳統的常規護理包括術前宣教減輕應急。術前12h禁食，6h禁飲，腸道準備，術晨留置胃管(腸功能恢復后拔除)、尿管(下床活動后拔除)。采用氣管插管靜脈復合麻醉，術中液體管理由麻醉醫師按常規處理，術畢留置腹腔引流管，術后確認無血性或膽汁性液體引出3d后拔管。肛門排氣后恢復流食。

3觀察指標記錄術后引流量，術后排氣時間、腹腔引流管拔除時間、術后應用鎮痛藥的次數、術后住院時間、住院總費用和術后并發癥發生情況，出院時患者滿意度調查。當患者達到功能恢復時即達到出院標準：口服止痛藥物能夠有效控制疼痛、能夠耐受固體食物、無需靜脈輸液、活動恢復至術前。

4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件分析數據，術后排氣時間等計量資料比較采用t檢驗，并發癥發生率等計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結果

兩組患者均臨床治愈出院，無圍手術期死亡。圍手術期相關指標比較見表1～3。兩組在術后排氣時間、術后拔除腹腔引流管時間、術后應用鎮痛藥的次數、術后住院時間方面比較有顯著性差異(P<0.05)；兩組患者術后并發癥發生率比較有顯著性差異(P<0.05)；兩組患者出院時滿意度調查比較有極顯著性差異(χ2=6.829，P<0.01)。

表1　兩組患者術后相關指標比較±s)

表2　兩組患者術后并發癥發生率比較(n)

討論

本研究A組術前FTS護理是在做好基礎護理的同時，縮短術前禁食水時間，術前2h口服10%葡萄糖250ml。術前不做灌腸等腸道準備，術晨不留置胃管及尿管，有利于緩解患者的心理壓力，減輕術前應激，使患者以最佳心態接受手術[2]。

表3　兩組患者出院滿意度調查比較(n)

術中FTS護理采用了有效的保溫措施，可減少切口感染、心臟并發癥、出血及輸血的需求。FTS強調優化鎮痛方案，使用氣管內全麻聯合硬膜外麻醉，以減少全麻藥物的用量，同時阻滯交感神經傳導，有效預防術后腸麻痹。在保證有效循環血量的前提下避免過量輸液，特別對于合并肝硬化的患者避免輸入大量晶體液，以減少心肺并發癥。FTS認為術畢放置腹腔引流會增加患者的疼痛，影響早期下床，增加感染的幾率。對于合并肝硬化患者，肝切除術后腹腔引流容易使其產生的腹水和蛋白質大量流失，從而引發更多并發癥。所以A組患者僅對術中滲血多、創面大、可疑發生膽漏者放置了腹腔引流管，術后24h內確認無出血或膽漏即予以拔除。

術后FTS護理應用48h留置硬膜外導管持續鎮痛，減輕應激有利于胃腸功能恢復，A組患者術后排氣時間較B組患者明顯縮短。術后6h給予全流飲食，早期恢復胃腸道營養，減少靜脈補液維護胃腸道粘膜屏障功能，減少感染相關并發癥，同時可減少術后分解代謝導致的切口難愈合及水電解質、酸堿平衡紊亂。術后6h協助患者床上活動并早期下床活動。盡早拔除各種引流管，減少了引流管引發的疼痛與不適，應用鎮痛藥的次數也明顯減少，同時利于下床活動，從而減少肺部感染、尿潴留、深靜脈血栓形成等并發癥。A組較B組患者術后并發癥明顯減少。

肝腫瘤患者精準肝切除并應用FTS理念進行圍手術期護理，是肝臟外科手術醫療與護理更加優化的組合，通過精準手術實施與FTS護理干預，促使患者早日康復。由于圍手術期FTS的護理執行力度直接關系到患者的臨床預后，FTS護理使護理理念由以疾病為中心向以病人為中心轉變[3]，給患者提供了更多服務和交流的機會，使得在滿意度調查方面顯示A組優于B組，因而FTS護理可以促使醫患關系的進一步和諧。本研究提示兩組病人在住院總費用方面比較無顯著性差異，與文獻報告似有差距[3]，有待我們進一步研究和改進。

參考文獻

[1]Orci LA, Toso C,Mentha G,etal. Systemtic review and meta-analysis of the effect of perioperative steroids on ischaemia-reperfusion injury and surgical stress response in patients undergoing liver resection[J].Br J Surg,2013,100(5)：600-609.

[2]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志，2008，43(3)：264-265.

[3]何莉. 化療聯合DC-CIK細胞免疫治療惡性腫瘤46例護理體會[J].陜西醫學雜志，2014,43(8)：1103-1104.

(收稿：2015-08-20)

【中圖分類號】R777.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.058

△西安財經學院統計學院