老年不穩定性股骨轉子間骨折不同內固定方式的臨床療效分析

陜西省榆林市中醫醫院北方醫院骨一科(榆林719000)　張在謙　杜小平　高　磊　王　瑜

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老年不穩定性股骨轉子間骨折不同內固定方式的臨床療效分析

陜西省榆林市中醫醫院北方醫院骨一科(榆林719000)張在謙杜小平高磊王瑜

摘要目的：探討不同內固定方式對老年不穩定性股骨轉子間骨折的臨床療效。方法：將60例老年不穩定性股骨轉子間骨折患者根據不同術式分為兩組，A組為Gamma釘組(30例)，B組為股骨近端解剖鋼板組(30例)，觀察兩組患者的手術指標及隨訪情況。結果：B組患者術中透視時間短于A組(P<0.05)，而兩組患者手術時間、術中出血量無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者術后并發癥也無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者術后第12個月髖關節Harris總評分及各項指標之間也無顯著性差異(P>0.05)。結論：近端解剖鋼板對股骨頭、干、頸的血供破壞較小，內固定并發癥較少，可以優先選用。

主題詞股骨骨折/外科學骨折固定術，內骨釘老年人 @不穩定性股骨轉子間骨折@股骨近端解剖鋼板

股骨轉子間骨折占髖部骨折的三分之一以上，老年人多見，因其骨質疏松，骨密度較低，骨折多為粉碎性，以及大多合并心腦腎等重要器官疾病機體條件較差，保守治療療效較差，且長期臥床，容易引起壓瘡等并發癥[1]。臨床上，針對老年穩定性股骨轉子間骨折，選擇髓外固定與髓內固定均能獲得滿意療效，但針對不穩定性股骨轉子間骨折，究竟選用何種內固定方式，存在很大爭議[2]。

資料與方法

1一般資料選擇2012年3月至2014年3月我科收治的60例老年不穩定性股骨轉子間骨折患者，均符合納入標準：①患者年齡介于65～80歲；②未合并老年癡呆等精神疾患，能與研究者正常溝通。診斷及分型標準符合《骨與關節損傷》[3]中不穩定性股骨轉子間骨折診斷標準。改良AO/OTA分型中的不穩定骨折分型，即31-A2、31-A3型。根據不同術式分為兩組，其中A組(Gamma釘治療組)：30例(男11例，女19例)，平均發病年齡74.2±2.8歲，身高164.4±12.3，體重59.8±5.1kg ，病程8.2±1.8d 。骨折類型：31-A216例，31-A314例；B組(股骨近端解剖鋼板組)：30例(男12例，女18例)，平均發病年齡74.2±2.8歲，身高165.1±12.7，體重60.8±5.5kg ，病程7.9±1.5d 。骨折類型：31-A217例，31-A313例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2治療方法本研究均由本科同一高年資副主任醫師主刀。A組患者取仰臥位，麻醉滿意后，首選閉合復位，失敗后行切開復位。以大轉子為體表標志點，從大轉子尖端向遠端延伸6～8cm，依次逐層暴露皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分離髂筋束與股外側肌，在透視下進行骨折斷端復位，若有骨折塊，則采用克氏針臨時固定，并置入長度合適的股骨近端解剖鋼板，調整至所需角度，植入螺釘進行固定。B組患者麻醉與復位方法同A組。以大轉子為體表標志點，將皮膚切口從大轉子尖端向近端與遠端各延伸4cm左右，暴露大轉子尖端，在透視下，分別插入克氏針與導針后，進行擴髓，前傾角調整合適后植入Gamma釘。

3觀察指標手術指標：術中透視時間、手術時間、術中出血量、術后下床負重時間、術中及術后并發癥；隨訪指標：術后12個月髖關節Harris評分。

結果

1兩組患者手術指標比較見表1。B組患者術中透視時間短于A組(P<0.05)，而兩組患者手術時間、術中出血量比較無顯著性差異(P>0.05)。

表1　兩組患者手術指標對比±s)

2兩組患者隨訪情況對比入組患者術后均隨訪12個月，A組失訪3例，隨訪完成率90.00%，隨訪期間有2例患者因股骨頭受到股骨頸內鎖釘子的持續切割，發生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關節置換術；1例出現輕微髖內翻畸形，但不影響髖關節功能。B組失訪2例，隨訪完成率93.33%，隨訪期間1例患者出現固定鋼板的螺釘輕微退出(0.2cm)，但未出現鋼板的斷裂、移位等，不影響髖關節功能。

3兩組患者術后第12個月髖關節Harris評分比較見表2。兩組患者術后第12個月髖關節Harris總評分及各項指標之間無顯著性差異(P>0.05)。

表2　 兩組患者術后第12個月髖關節Harris評分比較

討論

Gamma釘臨床使用歷史悠久[4]，其的優勢在于可使股骨頸、干內在連接成一個有機的整體，滑動加壓優勢明顯，能達到堅強的內固定。但在臨床運用中，包括中國在內的亞洲人群由于股骨前弓角度較大，發生固定失敗與固定術后并發癥的概率更大，如對股骨頸的持續切割，發生股骨頭缺血性壞死等[5]。在本研究中，我們發現Gamma釘組術后發生2例股骨頭缺血性壞死并發癥。作為傳統鋼板內固定技術的升級，股骨近端解剖鋼板在臨床使用時間較短，但其具有穩定的成角性，在不依賴鋼板與骨面摩擦力起固定作用的前提下，起了內固定支架的作用，且術中骨膜剝離較少，無需反復透視，鋼板與骨面存有一定的空隙，更利于骨折斷端的生長，臨床療效確切。但在使用的過程中，也存在以下弊端，如成角固定不能調節螺釘的方向，精確植入骨折斷端需要操作者具有足夠熟練的手術經驗，這限制了在臨床的進一步推廣[6]。本研究中，兩組間手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥發生率、術后12個月髖關節Harris總評分及各項指標之間均無差異，表明近端解剖鋼板與Gamma釘治療老年不穩定型股骨轉子間骨折臨床療效確切。

隨訪12個月發現，Gamma釘組出現1例輕微髖內翻畸形，該例為老年女性患者，我們分析，可能原因為：自身骨密度較低；術中未達到滿意復位；內側骨皮質連續性較差；術后過早下床[7]。而Gamma釘組出現2例患者因股骨頭受到股骨頸內鎖釘子的持續切割，發生股骨頭缺血性壞死，行人工髖關節置換術，我們推測這與操作過程中的擴髓不當、釘尖與股骨頭軟骨下骨距離過長，以及復位質量較差，致使股骨頭受到股骨頸內鎖釘子的持續切割，影響了股骨頭的血供，進而發生股骨頭缺血性壞死有關[8]。而股骨近端解剖鋼板組中，隨訪期間1例患者出現固定鋼板的螺釘輕微退出(0.2cm)，但未出現鋼板的斷裂、移位等，不影響髖關節功能，與拉力螺釘位置擺放不當，患者自身的骨質疏松以及骨折復位后對位對線不佳有關。

總之，近端解剖鋼板與Gamma釘治療老年不穩定型股骨轉子間骨折臨床療效確切，而前者對股骨頭、干、頸的血供破壞較小，內固定并發癥較少，可以優先選用。

參考文獻

[1]戴勇,楊祖華,段廷明,等.骨水泥半髖關節置換治療老年不穩定性股骨轉子間骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(4):306-309.

[2]張振輝,陶志強,伍紹成,等.動力髖螺釘與Gamma釘治療高齡股骨轉子間骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(11):984-987.

[3]孫強,許平安,蘇云,等.鎖定鋼板固定聯合磷酸鈣骨水泥治療股骨轉子間骨折[J].中華醫學雜志,2011,91(47):3324-3328.

[4]葉鵬翰,黃 雷,張 峰,等.股骨近端髓內釘治療不穩定性老年股骨轉子間骨折[J].中國骨傷,2011,24(8):645-647.

[5]田守權,黃傳煥,蔡家耀,等.老年不穩定型股骨轉子間骨折應用髓內裝置治療108例分析[J].臨床軍醫雜志,2011,39(6):1098-1100.

[6]李健,張振山,趙洪普,等.股骨近端鎖定解剖鋼板與傳統動力髖螺釘置入內固定治療股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(35):6627-6631.

[7]趙鵬飛,周崇斌,李明亮,等.內固定治療老年股骨轉子間骨折療效分析[J].浙江創傷外科,2013,18(1):35-36.

[8]郭永冰,馬向輝,郜 輝,等.轉子間假體置換手術治療高齡股骨轉子間不穩定性骨折的療效分析[J].山西醫藥雜志(下半月版),2013,42(10):526-528.

(收稿：2015-12-15)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.034