C型臂引導下氣管鏡檢查對不典型肺結核的診斷價值*

西安市胸科醫(yī)院(西安 710061)　王　勃　毛曉輝　王　玲　吳　璇

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C型臂引導下氣管鏡檢查對不典型肺結核的診斷價值*

西安市胸科醫(yī)院(西安 710061)王勃毛曉輝王玲吳璇

摘要目的:探討 C型臂引導定位下支氣管鏡檢查對不典型肺結核的診斷價值。方法：對51例影像學和臨床癥狀都不典型的肺結核患者(影像學表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)型和肺段或肺葉斑片狀陰影型)經(jīng)C型臂引導實行經(jīng)支氣管鏡肺活檢( TBLB)，同時做纖支鏡刷片( BB)及支氣管肺泡灌洗( BAL)，對所取的標本進行病理、細菌學和分子生物學檢查，確定C型臂引導下氣管鏡檢查對不典型肺結核的診斷價值。結果：在C型臂引導下檢查部位準確率達到100%，TBLB、BB 和 BAL 的診斷陽性率分別為56.80% 、45.10%和39.22%，總確診率為76.5% ( 39/51),未見嚴重不良反應及放射損害的發(fā)生。結論：C型臂引導下氣管鏡檢查可以確保氣管鏡檢查部位的準確性，對不典型肺結核具有較高的診斷價值。

主題詞結核, 肺/診斷支氣管鏡檢查 @C型臂

近年來隨著艾滋病的流行、結核菌耐藥性的加重及流動人口的增加使得結核病患著再次迅速增加，加之治療和用藥不規(guī)范、社會人口老齡化、免疫抑制人群增多、抗生素濫用等因素，在臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些影像學和臨床癥狀都不典型的肺結核病例[1，2]。這樣的病例常常診斷困難,甚至造成漏診，嚴重影響結核病的防控事業(yè)，提高不典型肺結核病診斷率就顯得尤為迫切。

我院于2012～2014年對51例不典型肺結核病人行經(jīng)C型臂引導氣管鏡檢查，以探討C型臂引導下纖支鏡檢查對不典型肺結核患者的診斷意義。

資料與方法

1一般資料本組患者51例，其中男 31 例，女20 例；年齡 21～65歲，平均34.15±12.65歲。均符合納入標準: 需進一步明確肺內病變性質進行下一步治療的患者符合以下條件者：無典型結核臨床癥狀;胸部影像學表現(xiàn)與典型肺結核不相符，且病灶局限，位于肺周邊部位;非侵入性檢查不能確診;常規(guī)纖維支氣管鏡檢查直視下無明確異常發(fā)現(xiàn)，難于準確定位病灶;無指征或不愿意進行其他侵入性檢查。排除標準:無法糾正的凝血性疾病; 嚴重的低氧血癥; 血流動力學不穩(wěn)定;有麻醉藥物過敏史;有精神疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病和嚴重肝腎疾病者。

2癥狀和體征無典型臨床癥狀27例；有輕度臨床癥狀 8 例；偶爾咳嗽、咯痰12 例，咯血4 例。

3影像學檢查結節(jié)或腫塊影28例；肺段或肺葉斑片狀陰影18例；肺實變型5例。分布于雙上葉10例、中下葉41例，病灶直徑 1.5～3.5cm，平均2.1±0.2 cm。

4檢查方法將適合入選條件的患者采用C型臂引導下經(jīng)支氣管鏡肺活檢( TBLB)，同時做纖支鏡刷片( BB)及支氣管肺泡灌洗( BAL)，對所取的標本進行病理、細菌學和分子生物學檢查。具體操作步驟為：標本收集采用Olympus CV240型電子支氣管鏡，按纖支鏡檢查常規(guī)進行術前準備和麻醉。檢查時采用C型臂引導確認活檢鉗準確到達病灶部位，常規(guī)活檢及刷檢(見圖1～2)。活檢后在C型臂引導下調整顯影導管使之到達病灶部位，再經(jīng)活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水每次5～10ml,總量10～20ml,一般不超過30ml，隨即用50～100mmHg負壓吸引回收灌洗液，液體回收量40%～60%，對灌洗液進行結核分枝桿菌DNA、RNA、涂片抗酸染色及腫瘤細胞學檢測。

5陽性結果判斷肺癌:活檢或刷檢涂片找到癌組織或癌細胞；結核:活檢發(fā)現(xiàn)結核特異性病理表現(xiàn)，刷檢或灌洗液涂片找到抗酸桿菌、結核分枝桿菌DNA或RNA。

圖1　左肺上葉尖后段病灶，圖中可見導管準確伸入病灶部位

圖2　右肺下葉背段病灶，圖中可見導管準確伸入病灶內部

結果

1檢測結果見附表。在C型臂引導下檢查部位準確率達到100%，TBLB、BB 和 BAL 的診斷陽性率分別為 56.80% 、45.10%和39.22%，總確診率為76.5% ( 39/51)，其中診斷肺結核30例，肺癌9例(鱗癌6例、腺癌2例、小細胞癌1例)，未確診12例。

附表　51例經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢及灌洗檢查結果

2影像學病灶定位符合情況在實際操作中有22%(11/51)病灶實際所在肺葉和影像學定位不符。在符合的病例中，操作者一次準確到達病灶所在肺段不足70%(35/51)，需要2次的為28%(14/51),3次及以上的2例，從中我們可以看出引導下檢查的必要性。

3安全性本研究中有34.6%的患者出現(xiàn)少量痰中帶血,無大咯血、氣胸及其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生。在檢查中嚴格按要求做好操作者及患者的防護工作，未出現(xiàn)放射損害事件。只要掌握好適應證，并做好充分的準備工作和安全防范措施,嚴重的并發(fā)癥是可以避免的。

討論

典型肺結核是指有肺結核接觸史、典型癥狀(低熱、盜汗、咳嗽、咯血等)和體征(消瘦、貧血、肺上部濕啰音)及典型X線表現(xiàn)(病灶好發(fā)于上中肺野,浸潤、硬結、鈣化、纖維化病變混合存在)；而不典型肺結核是指臨床癥狀和臨床經(jīng)過與典型肺結核表現(xiàn)不相符，影像學上發(fā)病部位不在肺結核常見部位或表現(xiàn)在病灶形態(tài)、密度等方面更接近非特異性炎癥或肺部腫瘤,或兩者兼有之[1]。

近年來，結核診斷的新方法和新技術不斷出現(xiàn)，提高了肺結核的診斷率，經(jīng)支氣管鏡對病灶肺段進行活檢和肺泡灌洗就是其中之一。但是，臨床上采用支氣管鏡進行檢查時，由于各段支氣管亞段開口復雜、X線胸片(CT)顯示不能確切定位病灶肺段和支氣管開口存在變異等情況[3]，所以很難保證準確地對真正活動性病灶進行檢查，從而增大了檢查部位的隨意性，影響了該方法的陽性率。在實踐中，我們也發(fā)現(xiàn)操作者的經(jīng)驗對病灶準確率有較大影響，即使經(jīng)驗豐富的操作者也不能保證每次都準確到達病灶所在肺段，尤其以雙肺下葉明顯，這可能因為下葉開口較為復雜的原因。因此，應用定位手段對正確的肺段進行檢查顯得尤為重要。

引導定位有多種技術，如透視引導、電磁導航引導及C型臂引導等[4，5]，各有利弊。透視引導設備簡單，但是影像效果差，操作困難；電磁導航引導準確性高，但是設備昂貴，操作復雜；C型臂可明顯克服普通透視靈活性不足，做到實時監(jiān)測，精確定位，操作簡單，為病灶的精確定位提供了良好的工具，文獻報告效果良好[6，7]。

當然，C型臂做為一種放射定位技術,其輻射防護也應重視。對于患者，要確保檢查利大于弊，凈效益為正，同時做好非檢查部位的防護，盡可能減少不必要的放射損害。操作人員熟練掌握操作技術，減少曝光次數(shù)，穿防護衣，使用防護屏，把屏蔽防護、距離防護和時間防護三者有機地結合起來，可有效地降低醫(yī)護人員的受照射劑量，保護醫(yī)護人員的身心健康。

參考文獻

[1]羅永艾.肺結核的不典型表現(xiàn)和診斷思路[J].臨床內科雜志,2007,24(10): 657-659.

[2]凌平,鄭靜,嚴冰，等.102例不典型肺結核的臨床及CT影像表現(xiàn)分析[J]. 臨床放射學雜志,2014,33(7):1004-1007.

[3]秦文娟,張玉蘭,孟德榮.肺段支氣管開口變異纖維支氣管鏡下觀察體會[J]．實用醫(yī)技雜志, 2007,14(6):2478-2479.

[4]張驊,徐鵬,張民,等.電磁導航支氣管鏡引導定位的臨床應用[J].中國組織工程研究與臨床康復, 2008, 39(12)：7725-7728.

[5]李堅,張藍石,杭建明，等. X線透視引導下經(jīng)纖維支氣管鏡檢查對肺孤立性病變的診斷價值[J].江蘇大學學報(醫(yī)學版),2008, 5(18)：234-237.

[6]盧曄,崔會芳,舒逸,等.大型C臂機實時引導下經(jīng)超細支氣管鏡肺大皰減容術初探[J].內科理論與實踐，2011,6(6)：439-441.

[7]許優(yōu),王勃,蔡署波,等.C型臂引導下經(jīng)支氣管鏡介入治療空洞型肺結核30例療效觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2012,41(5):538-540.

(收稿：2015-09-20)

【中圖分類號】R521

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.019

*西安市衛(wèi)生科研教育項目(2013038)