急性冠脈綜合征CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性研究

內蒙古醫科大學附屬醫院干部保健病房B區(呼和浩特010050)

陰淑瑩　王翠艷　魏芳晶

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急性冠脈綜合征CYP2C19基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性研究

內蒙古醫科大學附屬醫院干部保健病房B區(呼和浩特010050)

陰淑瑩王翠艷魏芳晶

摘要目的：探討CYP2C19基因多態性對急性冠脈綜合征患者服用氯吡格雷產生抵抗的相關性。方法：對96例患者術后服用氯吡格雷，提取全血DNA，采用TaqMan探針法擴增CYP2C19多態性位點和流式細胞儀檢測血小板反應性指數PRI，以PRI≥50%定義為氯吡格雷抵抗(CR)。觀察CYP2C19基因型與臨床危險因素對CR及預后不良事件的影響。結果：22.9%的患者發生CR。弱代謝型組比例為11.45%，CR率最高。CYP2C19*2基因型與2型糖尿病是CR的獨立危險因素。弱代謝組發生心臟不良事件的頻率最高。結論：CR與CYP2C19*2基因型和2型糖尿病密切相關，為判斷急性冠脈綜合征患者預后提供一定的臨床依據。

主題詞心絞痛，不穩定型/治療支架/治療應用抗凝藥/治療應用@氯吡格雷抵抗@基因多態性@CYP2C19

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome, ACS)包括不穩定型心絞痛、ST段和非ST段抬高型心梗。ACS嚴重危害民眾健康，成為全球病死率和致殘率極高的病種之一[1]。由于血小板聚集介導的血栓形成，甚至栓塞導致ACS，因此，抗凝對ACS患者的治療及預后極為重要[2]。

氯吡格雷作為常用的抗凝藥物，可明顯降低ACS患者再次發生血栓等預后風險。ACS患者行冠脈支架術(PCI)后，抗凝支架內血栓形成不容忽視，氯吡格雷成為首選藥物。多數患者長期服用受益明顯，特別是急性心梗的患者經過PCI后，氯吡格雷的使用頻率明顯增加[3]。但也有大約20%的患者產生“氯吡格雷抵抗”，即該藥未能達到預期的抗凝治療而導致不良的心血管事件。這取決于外源性和內源性差異。外源性主要包括胰島素抵抗、高胰島素血癥、藥物-藥物相互作用等，而內源性在于個體差異，作為前藥的氯吡格雷，經過肝細胞色素P450酶系統氧化成有活性的硫醇衍生物[4]。CYP2C19酶作為代謝的關鍵酶。其基因型影響該藥代謝活性和術后服藥產生的不良事件。我們擬通過對ACS患者CYP2C19的基因型分析，探討與CR和預后的關系。

資料與方法

1一般資料選擇我院于2014年1月至2015年1月收治ACS患者96例，其中男69例，女27例，平均年齡61.9±3.25歲，簽署知情同意書后經行PCI，術后維持75mg氯吡格雷的口服劑量(1次/d)，排除嚴重肝腎損傷；嚴重心功能不全；近期有出血史或肝素誘發血小板減少癥患者；或氯吡格雷有過敏反應者，以及不按醫囑服用該藥的患者。

2CYP2C19基因型檢測提取全血DNA(DP318-02，北京天根)，進行CYP2C19基因檢測與分析(上海百傲)。CYP2C19不同基因型對氯吡格雷的代謝動力學存在差異。其中野生型(﹡1/﹡1，681GG/636GG)，為快代謝型(EM)；突變雜合型為中間代謝型IM(636GG/681GA *1/*3；636GA/681GG *1/*2)，突變純合型為慢代謝型PM(*2/*2，636GG/681AA；*2/*3，636GA/681GA；*3/*3，636AA/681GG)。

3血小板活性檢測服藥5d后，檢測血小板活性。檢測原理依賴于PGE1刺激血管舒張因子的蛋白磷酸化(VASP)，而ADP則抑制VASP的磷酸化。PGE1或者(PGE1+ADP)加入血標本中孵育培養，透化，VASP的磷酸化狀態用免疫熒光標記的特殊抗體標記，通過流式分析ADP對磷酸化的VASP的抑制作用，結果擬校正平均熒光密度(MFIc)反映血小板反應指數PRI。PRI≥50%為CR。

4臨床隨訪和心臟不良事件術后12個月內隨訪，記錄患者用藥及預后不良心臟事件的發生率。

5統計學方法使用SPSS16.0軟件。正態分布資料以均數±標準差表示；擬多元回歸分析CR的高危因素。以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結果

1CYP2C19基因分型與CR的關系見表1。CYP2C19分3類：快代謝型、中間代謝型及慢代謝型。其中快代謝型40例，占41.67%；中間代謝型45例，占46.88%；慢代謝型11例，占11.45%。

2血小板活性檢測見表1。PRI的結果發現22例患者產生CR，以慢代謝型、中間代謝型、快代謝型比較VASP PRI為58.12±4.72∶ 46.55±3.45∶42.32±3.89(P<0.05)；CR發生率為54.5% (n=6)∶22.2% (n=10)∶15% (n=6)，具有顯著性差異(P<0.05)。

3CR危險因素分析見表2～3。

表1　CYP2C19基因分型與CR的關系

表2　不同組患者危險因素對比

表3　CR危險因素分析

以CR為因變量，性別、年齡、高血壓、糖尿病等臨床因素和CYP2C19慢代謝型基因位點(*2G681A、*3G636A)為自變量，進行單因素分析和COX多元回歸分析。結果表明：2型糖尿病和CYP2C19 *2位點是CR的獨立風險因素。

4預后隨訪EM組中12例患者發生不良心臟事件，IM組中24例，PM組中8例，三組發生不良事件的頻率具有顯著性差異(P<0.05)。

討論

本研究發現：CYP2C19 *2位點和2型糖尿病與CR密切相關。CYP2C19基因型決定該酶對氯吡格雷的代謝差異，從而影響該藥的代謝濃度和抗血小板作用。CYP2C19*2基因型可作為獨立的風險因素。CYP2C19*2基因攜帶者參與血小板的聚集率。同時，氯吡格雷對ADP誘導的血小板聚集率的抑制作用，受CYP2C19 *2 和CYP2C19*3單一位點等位基因突變減弱其抑制作用。Meta分析表明：與CYP2C19 *1基因型患者相比，CYP2C19*2，CYP2C19 *3患者植入支架后，血栓的相對危險度增加，短時間內風險更高[5，6]。IM與PM組的ACS患者在預后再次發生類似癥狀的頻率明顯高于EM組。

2型糖尿病是支架血栓形成的預測因素，盡管臨床上用氯吡格雷抗凝，但合并有2型糖尿病的ACS患者療效并不明顯。這可能與糖尿病患者的血管內皮損傷，活性氧/氮族應激導致的血小板活性持續增強有關[7～9]。

CYP2C19*2雖然對CR有預測作用，但并非所有攜帶CYP2C19突變純合型患者都會抵抗，仍有部分患者呈現良好反應。僅僅依靠CYP2C19基因型預測CR，缺乏更有力的證據。若合并2型糖尿病，可使CR發生率增高，因此二者聯合可作為CR的預測因素。但對于氯吡格雷療效評估，仍需要觀察PRI。這方面需要大樣本臨床數據驗證。如何根據CR調整ACS患者在PCI術后的抗凝治療，以及存在CR的患者，如何通過更有效的途徑，如積極控制糖尿病等CR高危因素來增強抗凝療效，降低不良事件，值得更深入地研究。

參考文獻

[1]Mozaffarian D.Heart disease and stroke statistics-2015[J]. Circulation ，2015，131(4):319-322.

[2]Dash D. Current status of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome[J]. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry ， 2015，13(1)：40-49.

[3]Almendro-Delia M.Prognostic impact of clopidogrel pretreatment in patients with acute coronary syndrome managed invasively[J]. The American Journal of Cardiology ，2015，115(8):1019-1026.

[4]呂海晨,吳鴻誼,葛均波.急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗的研究進展[J].大連醫科大學學報，2014，36(4)：387-392.

[5]白瑩.急性冠脈綜合征患者氯吡格雷代謝基因多態性與抗血小板功能的注冊研究[D]. 北京協和醫學院，2014，(5)：25-26.

[6]張愛玲,胡 欣,楊莉萍.亞洲健康人群CYP2C19基因發生率的合并分析[J].中國循證醫學雜志，2014，13(12)：1431 -1439.

[7]周長文,沈顯群,賈駿,等.糖尿病合并冠心病老年患者氯吡格雷抵抗的危險因素分析[J].檢驗醫學與臨床，2014，15(10)：1360-1362.

[8]潘建生,方漢云,李碎朋,等.2型糖尿病合并患者氯吡格雷抵抗的危險因素[J].中華全科醫學，2014，12(3)：403-404 .

[9]許強.糖尿病合并冠心病老年患者氯吡格雷抵抗的危險因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11(4)：393-394.

(收稿：2015-12-19)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.005