房間隔缺損Crochetage R波切跡現象及臨床意義

張　霞，蒲　艷，梅文霞，冉　迅

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房間隔缺損Crochetage R波切跡現象及臨床意義

張霞1，蒲艷2，梅文霞1，冉迅3

1.貴州省德江縣人民醫院(貴州德江 565200)，E-mail：1132910138@qq.com；2.貴州省人民醫院；3.貴州省醫科大學附屬醫院

摘要：目的探討Crochetage R波切跡在房間隔缺損(ASD)中的形成原因及臨床意義。方法回顧性分析明確診斷為ASD病例258例和260名健康者(對照組)的平靜心電圖，分析Crochetage R波切跡在ASD中的檢出率與右束支傳導阻滯的關系；分析ASD缺損大小Crochetage R波切跡檢出率的影響；觀察Crochetage R波切跡在術后3 d、6個月的變化情況。結果正常對照組出現Crochetage R波切跡39例(15.0%)，ASD組出現Crochetage R波切跡病人155例(60.1%)，{JP3兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。117例伴有右束支傳導阻滯者，Crochetage R波出現率較高(出現率90.6%)，且兩者常同時出現； Crochetage R波切跡在房間隔缺損大于25 mm時， Crochetage R波切跡檢出率大于70%；與術前比較，術后6個月Crochetage R波切跡的檢出率下降。結論Crochetage R波切跡ASD病人高于正常人；缺損大小影響Crochetage R波切跡的檢出率，Crochetage R波切跡常合并右束支傳導阻滯。Crochetage R波切跡尤其是下壁導聯均出現、心電圖同時出現Crochetage R波切跡及右束支傳導阻滯對提示先天性心臟病特別是ASD診斷具有一定的臨床意義。

關鍵詞：房間隔缺損；Crochetage R波切跡；缺損大小

自1996年Heller描述Crochetage R波切跡可作為房間隔缺損(ASD)一個新的獨立的心電圖診斷指標后，近來越來越受到臨床及心電圖醫生的重視，部分ASD病例可經Crochetage R波切跡的心電圖表現提示診斷。房間隔缺損心電圖多種多樣，Crochetage R波切跡是隨著臨床認識的加深發現其特異性更強的心電圖指標，心電圖下壁導聯的R波有明顯切跡，切跡出現在T波的頂端，上升支或下降支；可出現在3個下壁導聯中的1個、2個、3個導聯，出現導聯越多，診斷的特異性越高；在心臟手術后部分可消失。本研究就ASD病人Crochetage R波切跡的發生率、影響因素進行探討，探索Crochetage R波切跡對ASD的診斷提示和療效評價中的臨床意義。

1資料與方法

1.1研究對象2009年1月—2012年9月貴州省人民醫院及貴州醫科大附屬醫院心內科住院行封堵及外科手術的房間隔缺損病人258例，男100例，女158例；年齡1.5歲～83歲(25.9歲±13.7歲)；缺損直徑2 mm～52.1 mm(23.25 mm±10.03 mm)；其中63例行外科缺損修補術(10例為原發孔未閉)，其余行內科封堵術。正常對照組260名，男100名，女160名，年齡1歲～83歲(24.9歲±15.1歲)。排除標準：完全性左束支傳導阻滯、碎裂性QRS波、預激綜合征、早期復極綜合征、肺心病、冠心病、心肌炎等。

1.2研究方法心電圖測量標準：均為病人平靜心電圖，定準心電圖電壓10 mm/mV，描記速度25 cm/s，心電圖下壁導聯R波有明顯切跡，切跡出現在T波頂端，上升支或下降支，以任何一導聯出現為陽性。超聲心動圖標準：根據術前或術中超聲心電圖測量缺損大小、心室大小，分析Crochetage R波切跡在ASD中的檢出率，并與缺損大小、右心室肥大、肺動脈高壓、右束支傳導阻滯的關系，觀察Crochetage R波切跡在術后3 d、6個月變化。

2結果

2.1兩組一般資料比較258例先天性心臟病其中出現Crochetage R波切跡病人155例(60.1%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF同時出現56例(21.7%)；Crochetage R波切跡出現在Ⅲ、aVF導聯共54例(34.8%)，Ⅲ導聯13例(8.4%)，Ⅱ、aVF導聯有13例(8.4%)，Ⅱ導聯有12例(7.7%)，aVF導聯有8例(5.1%)，Ⅱ、Ⅲ導聯有4例(2.6%)。正常對照組出現Crochetage R波切跡39例(15.0%)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯均出現1例(2.6%)，出現在Ⅲ、aVF導聯13例(33.3%)，Ⅲ導聯11例(28.2%)，aVF導聯8例(20.5%)，Ⅱ導聯3例(7.7%)，Ⅱ、aVF導聯2例，Ⅱ、Ⅲ導聯1例。詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2Crochetage R波切跡與右束支傳導阻滯(RBBB)、右室肥大及肺動脈高壓的關聯性ASD中有117例RBBB，其中有67例不完全右束支傳導阻滯(IRBBB)，同時出現Crochetage R波切跡61例(91.0%)，完全右束支傳導阻50例，同時出現Crochetage R波切跡39例(78.0%)。但是有Crochetage R波切跡不一定伴右束支傳導阻滯。心電圖有RBBB、超聲心動圖診斷右心室肥大及肺動脈高壓(PH)與Crochetage R波切跡在ASD中關聯性分析差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　Crochetage R波切跡與RBBB、右室肥大及肺動脈高壓的關聯性

2.3診斷敏感性、特異性分析在診斷ASD時，Crochetage R波切跡敏感性60.1%，特異性72.5%，準確性72.6%，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現敏感性21.7%，特異性99.6%，準確性22.2%。

2.4Crochetage R波切跡與缺損直徑大小的關系與心臟彩超對照結果：房間隔缺損的病人大于25 mm以上者Crochetage R波切跡出現率大于70%，缺損直徑越大，Crochetage R波切跡檢出率越高，以缺損直徑 5 mm為一階梯，分成了11組，隨著缺損直徑增長，Crochetage R波切跡檢出率增高(見表3)。分流速度大小未能發現與Crochetage R波切跡相關。

表3　ASD組Crochetage R波切跡與缺損直徑大小的關系

2.5Crochetage R波切跡在術后3 d、6個月變化情況術后3 d復查心電圖，Crochetage R波切跡出現導聯數減少33例，Crochetage R波切跡消失15例。術后6個月，258例ASD病人復查心電圖，79例(30.6%)仍有Crochetage R波切跡，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

ASD由于心房水平左向右分流，其主要血流動力學變化是右心容量負荷及肺循環血流量增加，右心房、右心室易肥大或擴大，由于室間隔協同右室做功，左室構型也受到影響。容量負荷過重導致長期的舒張期牽拉反應會增加心肌不應期和復極的離散度，從而引起心肌電不穩定。根據其分流量的大小，心電圖多種多樣，雖然心臟彩色多普勒超聲是診斷此病最有效的檢查方法，但是多數病人早期并無癥狀，先心病篩查及心電圖檢查可作早期進一步檢查確診。心電圖以Crochetage R波切跡、電軸右偏、右胸導聯雙峰T波、右心室肥大、右心房肥大、完全性右束支傳導阻滯及不完全右束支傳導阻滯較為多見。

Crochetage R波切跡發生機制尚不清楚。Heller等[1]認為分流量、缺損類型為Crochetage R波切跡存在的決定因素，解剖缺損越大，下壁導聯Crochetage R波切跡出現的導聯越多，而與缺損的面積及肺動脈平均壓無關。Heller等[1]認為分流量及ASD的部位是下壁導聯R波切跡存在的決定因素。本研究中缺損直徑大于25 mm，Crochetage R波切跡檢出率大于70%。劉加芳等[2]報道Crochetage R波切跡還見于高血壓心臟病、冠心病、病毒性心肌炎、風濕性心臟病，認為下壁導聯均有Crochetage R波切跡或至少1個下壁導聯有Crochetage R波切跡伴R波切跡不完全右束支傳導阻滯對診斷房間隔缺損有高度特異性。本研究證實ASD組Crochetage R波切跡檢出率60.1%，高于正常對照組的15.5%，差異有統計學意義。ASD血流動力學改變導致的形態重構及電重構可能是產生Crochetage R波切跡重要原因，且ASD有RBBB合并Crochetage R波切跡比例較高，特別是IRBBB，但RBBB不一定合并Crochetage R波切跡，說明如果心電圖檢出Crochetage R波切跡及RBBB提示診斷ASD可能更大。RBBB時[3]QRS終末出現粗鈍和下壁導聯出現挫折波不同，這種挫折波，出現在QRS波切跡出現在T波的頂端，上升支或下降支上，而不是終末部，它可以單獨存在也可以和右束支傳導阻滯共存。本研究中Crochetage R波切跡與右束支傳導阻滯、右心室肥大、肺動脈高壓有一定的相關性，可能缺損直徑越大，左向右分流量越多，右心系統血流量比左心多，負荷比左心大，肺動脈主干擴大，肺小動脈痙攣，進一步導致肺動脈高壓及右心室舒張期及收縮期負荷過重，右心室肥大、擴大越明顯。可能一系列的心臟壓力變化、容量負荷過重及解剖相對改變，影響心室除極而產生Crochetage R波切跡。術后3 d復查即有病人Crochetage R波切跡消失，術后即刻右心室負荷減輕，隨著時間延長，右心室肥厚減輕即結構重構。申俊君等[4]研究認為，ASD術后24 h就有右心系統內徑縮小，本研究Crochetage R波切跡術后即有消失或出現范圍減少病例，說明病人電重構從術后早期就開始了。

韓國學者報道房間隔缺損組Crochetage R波切跡檢出率為61.2%，而正常人群組心電圖合并不完全右束支傳導阻滯者檢出率38.6%[4]。提示Crochetage R波切跡易合并不完全右束支傳導阻滯。

Crochetage R波切跡[3，5]有助于診斷房間隔缺損，術后它的消失與否與分流量有密切關系。李若汝等[8]報道Crochetage R波切跡出現率為59.5%，與本組相近。單純性ASD病人多數有室上嵴的肥厚及右心負荷過重，心電圖大多表現為不完全或完全性右束支傳導阻滯。電軸右偏，合并肺動脈高壓時可因右室壓力負荷增大，而導致右室除極向量增大除極時間延長，室壁增厚或心室腔增大，致使右胸V1導聯的R波增寬，ASD術后阻斷了左向右的血液分流、負荷恢復正常，增大的右心系統逐漸縮小。術后復查心電圖發現Crochetage R波切跡出現部分病人范圍減少或消失；不完全右束支傳導阻滯部分消失，可能與右心室負荷加重，右心室除極時間延長得到矯正有關，與本身右束支病理性傳導阻滯無關。Heller等[1]報道Crochetage R波切跡在ASD病人中出現率為73.1%，不完全性右束支傳導阻滯伴隨Crochetage R波切跡占94.1%，完全性右束支傳導阻滯Crochetage R波切跡占98.1%，與本次研究結果相近。

Schiller等[6]研究右束支傳導阻滯診斷ASD敏感性36.1%，特異性80.0%，陽性預測值14.7%，陰性預測值92.9%，不能用來篩查ASD，若心電圖有右束支傳導阻滯，臨床可進一步查行超聲心動圖檢查確診。本研究在ASD中Crochetage R波切跡的敏感性、特異性均較高，心電圖發現Crochetage R波切跡，對診斷ASD有一定的意義。尹洪寧等[7]研究認為：下壁導聯R波頂端切跡在繼發孔型房間隔缺損病人中的發生率明顯高于卵圓孔未閉者和正常對照組，可以作為診斷繼發孔型房間隔缺損的參考指標。李若汝等[8]報道ASD27.0%在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯同時出現R波切跡，本研究為21.7%，可能與缺損直徑及病例數有關。

Crochetage R波切跡尤其是下壁導聯均出現、心電圖同時出現Crochetage R波切跡及右束支傳導阻滯對ASD診斷具有一定的臨床意義。

參考文獻：

[1]Heller J，Hagege AA，Besse B，et al.“Crochetage”(Notch) on R wave in inferior limb leads：a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect[J].J Am Coll Cardiol，1996，27：877-882.

[2]劉加芳，顧愛明.下壁導聯R波切跡診斷房間隔缺損的價值[J].臨床心電學雜志，1998，17(3)：139-141.

[3]郭繼鴻.Crochetage R波切跡[J].臨床心電學雜志，2011，20(6)：469.

[4]申俊君，黃新勝，付明，等.超聲心動圖評價成人房間隔缺損封堵術后心臟結構和功能的變化[J].嶺南心血管病雜志，2010，16(1)：37-40.

[5]Lee HG，Bae WH，Park YH，et al.The significance of a crochetage pattern on R wave in electrocardiographic inferior leads in atrial septal defect[J].Korean Circulation J，1999，29(8)：796-801.

[6]Schiller O，Greene EA，Moak JP，et al.The poor performance of RSR′pattern on electrocardiogram lead V1for detection of secundum atrial septal defects in children[J].The Journal of Pediatrics，2013，162：308-312.

[7]尹洪寧，吳春玲，毛天杰，等.心電圖鉤形T波診斷繼發孔型房間隔缺損的研究[J].臨床心電學雜志，2010，19(6)：429-431.

[8]李若汝，王慕璇，馬虹.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波切跡診斷房間隔缺損的探討[J].臨床心電學雜志，2012，21(1)：18-20.

(本文編輯郭懷印)

中圖分類號：R541.1R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.029

文章編號：1672-1349(2016)11-1269-04

(收稿日期：2016-01-02)