“分級診療制度”主題研討

劉 鋼，吳 浩，李寧燕，王建輝，田愛紅，張廣強，韓琤琤，李玉玲，張志軍，孔令偉，李衛民，劉世軍，王尚才

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“分級診療制度”主題研討

劉 鋼，吳 浩，李寧燕，王建輝，田愛紅，張廣強，韓琤琤，李玉玲，張志軍，孔令偉，李衛民，劉世軍，王尚才

【關鍵詞】分級診療制度；社區衛生服務；社區首診；醫療聯合體

劉鋼，吳浩，李寧燕，等.“分級診療制度”主題研討[J].中國全科醫學，2016，19(16)：1917-1923.[www.chinagp.net]

Liu G,Wu H,Li NY,et al. Theme discussion of "hierarchical diagnosis and treatment system"[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1917-1923.

主 持 人

劉鋼 北京市社區衛生服務管理中心主任

吳浩 北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心主任

會議發言(以發言順序排列)

李寧燕 北京市西城區社區衛生服務管理中心主任

王建輝 北京市東城區社區衛生服務管理中心主任

田愛紅 北京市石景山區社區衛生服務管理中心主任

張廣強 北京市門頭溝區社區衛生服務管理中心主任

韓琤琤 北京市西城區德勝社區衛生服務中心主任

李玉玲 北京市西城區新街口社區衛生服務中心主任

張志軍 北京市豐臺區蒲黃榆社區衛生服務中心主任

孔令偉 北京市海淀區交通大學社區衛生服務中心主任

李衛民 北京市石景山區魯谷社區衛生服務中心主任

劉世軍 北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心主任

王尚才 北京市昌平區回龍觀社區衛生服務中心主任劉鋼主任

2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(《指導意見》)，部署加快推進分級診療制度建設，以形成科學有序就醫格局，提高人民健康水平。分級診療制度建設是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫改、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容?？傮w目標任務是到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

分級診療制度的內涵是：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。基層首診：堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。雙向轉診：堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。急慢分治：明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療-康復-長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。上下聯動：引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。

目前，我國部分省市已初步擬定了分級診療的方案和意見。重慶、山東的分級診療意見是以病種為主，但病種怎么落地是一個值得探討的關鍵問題。如一例急性扁桃體炎患者以發熱、咽痛為癥狀前來就診，是先去大醫院，還是先去社區衛生服務機構？只有診斷完成后才能知道是患急性扁桃體炎。浙江、上海提出的分級診療方案我認為是從強基層的思路和角度提出的，包括體系建設、機構建設、人員隊伍建設等，特別是打破了績效工資總額分配。從北京的實際情況出發，醫聯體的主導不是基層，而是大醫院。目前大醫院的經營體制與社區衛生服務機構的公益性體制不同，醫聯體內的轉診和分診可能是根據大醫院的經濟運行需求來進行的，所以采用醫聯體的方式來解決分級診療是否可以實現，這需要進一步探索實踐。為此，北京市社區衛生服務管理中心組織了本次“分級診療制度”主題研討，就這一主題進行深入的調研和商討。

李寧燕主任

關于分級診療，結合北京市西城區的工作經驗，我提出三點建議。

第一，分級診療應與家庭醫生簽約服務掛鉤。西城區于2010年開始家庭醫生式服務試點工作，至今已經開展了五年多的時間，現在可以通過家庭醫生的人性化服務來引導居民進行社區首診，社區解決不了的問題再進行分級轉診。這就需要在不同層面來吸引簽約居民。首先在服務內容上，應更加有針對性、體現個性化，使服務對居民更有吸引力。其次醫保政策也比較關鍵，如在報銷政策、藥品使用方面，應給一些優惠政策吸引居民來社區。上海在醫保制度上出臺了慢性病患者延長處方，值得借鑒。在用藥上，社區衛生服務機構的慢性病用藥應與三級醫院的慢性病用藥很好地對接起來。

第二，目前北京的醫療格局比較復雜，西城區三級醫院數量較多。如天橋社區衛生服務中心，距離宣武中醫醫院、友誼醫院都非常近，居民可能不會選擇社區衛生服務機構就診。類似這樣的布局存在很多，應在醫療資源整合上下大工夫。開展分級診療，三級層面和基層層面怎么做也值得思考。社區衛生服務機構的首診服務門診量將會極大增加，應有一大批的機構下沉到基層來，與社區衛生服務機構分擔基層的首診服務。

第三，關于醫聯體的建設。西城區想建立多點對多點的整合型醫聯體，即多點的社區衛生服務機構對多點的二三級醫院。如患者是肛腸疾病，不一定非得轉到北大一院，可以直接轉到二龍路醫院，這樣可以更加方便、更加人性化地滿足居民的需求。以上幾點建議，供大家參考。

王建輝主任

分級診療制度的設計是強基層，分級診療不能沒有基層醫療機構的參與。推進分級診療制度，我認為首先要強信心，第二要強基層，第三要強引導。

第一，強信心。首先，分級診療制度是國際普遍通行的、經過驗證正確的基本衛生制度。目前世界范圍來講，衛生狀況比較好的國家如古巴等執行嚴格的分級診療。其次，從我國來講，也曾經實施了分級診療制度，并取得了很好的成效。20世紀50年代我國進行了社會主義改造，農村有赤腳醫生，角色相當于現在的全科醫生，患者在赤腳醫生處首診，從鄉鎮衛生院轉診到縣醫院再到地區醫院，實際效果非常好，用很少的衛生投入保證了當時全國人民衛生服務的公益性和公平性。再次，分級診療制度是解決我國“看病難、看病貴”的基本政策。我國特色的“看病難、看病貴”包括絕對和相對兩個方面。絕對的“看病難、看病貴”就是缺醫少藥，主要存在于邊遠地區；相對的“看病難、看病貴”是看專家難、到大醫院難，主要原因是患者的無序流動，造成大醫院人滿為患、基層醫療機構門可羅雀。最后，分級診療制度非常必要，但現階段推進非常困難。就東城區而言，目前基層醫療機構門診量占比約20%，達到2017年基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%的要求難度是很大的?，F在居民習慣于就診到哪去都可以，如果強制要求必須去基層、必須分級轉診，居民認不認同？從長遠來講，分級診療成效明顯，但從現實來講尚存在很大的困難。實行分級診療制度，需要通過解決籌資機制來強化不同醫療機構的功能定位。目前各級各類醫療機構都是不同的運行主體，利益關系不同，所有醫療機構都希望患者得留在自家，這將直接影響分級診療制度的實施。綜上，從國際和國內經驗來看，分級診療政策十分正確，但就我國現實情況而言，順利推進將十分困難。這就要求政府、各級醫療機構要堅定信心，這是推進分級診療政策的重中之重。

第二，強基層。我認為分級診療制度是強基層的政策。當前社區衛生服務機構還面臨一些發展中的問題：一是社區衛生人力資源不足。二是全科醫學作為臨床二級學科，在業內尚沒有應有的學術地位。三是社區衛生服務體系不健全，業務用房面積不達標，標準化建設沒有完成。四是薪酬問題，基層醫療機構績效工資總額限制，限制了基層醫務人員的積極性。五是社區衛生服務機構的籌資機制問題。社區衛生服務機構的功能包括基本公共衛生和基本醫療服務，社區衛生服務機構應堅持政府主導，我認為收支兩條線政策在現階段符合社區衛生事業發展，但其配套政策需要改進，如編制問題、績效工資總額限制問題、績效考核指標問題等。

第三，強引導。實行分級診療制度不能只依靠宣傳，需要一定的強制性，以及醫療保險、健康保險等資方的強力引導。如英國的全民免費醫療制度，首診需要到簽約的全科醫生處，拿著他開具的轉診單才能到醫院就診，按照這個程序就診才能報銷；美國是嚴格按照醫療保險公司的疾病診療流程進行轉診的。同時英國、美國等國家，居民都必須和全科醫生簽約。所以政府應有一定的強制措施，同時醫療保險政策要強力引導。

分級診療政策是一個非常好的政策，應考慮我國的現實情況分步實施，不能一步到位要求強制首診，可以從慢性病患者、新農合人員、殘疾人等特殊人群入手逐步實施。無論如何，強信心、強基層、強引導是推進分級診療制度的關鍵環節。

田愛紅主任

落實分級診療制度是醫改的一項重要舉措，能否做到各級醫院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫療資源發揮到最大化，是決定改革成敗的關鍵?；鶎右龊蒙鐓^首診，主要應從以下方面著手：

第一，分級診療制度的建立與藥品供給改革試點一樣，應該建立一個多部門的聯動和協調機制，這主要還是要依靠政府的引導和扶持。政府應把實施分級診療制度作為惠民工程來抓，在人員、資金、政策方面給予傾斜，加快推動分級診療的實施，負責制定分級診療的政策措施，協調解決面臨的困難和問題，為更好地實施分級診療制度提供保障。

第二，政策的引導?！吨笇б庖姟芬?017年基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%，如果達到65%的患者到基層來就診，要考慮社區衛生服務機構有沒有這么大的承受能力。還要考慮如何讓患者首診到社區，除了宣傳之外，還需要相應配套政策的支持，在政策層面引導群眾分級就醫。

第三，加強基層醫療人才隊伍建設。一是引進人才，二是培養人才，三是穩定人才隊伍。目前社區衛生服務機構人員招聘困難，編制不增加的問題也制約了基層人員隊伍的壯大，實行基層首診制度能不能在編制上有所突破值得思考。石景山區這幾年一直在加大力度培養社區人才，人員工資待遇、發展空間及職稱晉升等因素都影響著人才隊伍的穩定，社區衛生人員流動性很大。穩定人才隊伍，政府要加大投入，制定基層人才優惠待遇政策，在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜。要強化引進人才規范化管理，完善人才流動約束制約機制?？傮w來說，分級診療任重而道遠，還需要政策的大力支持和各位同行的呼吁。

張廣強主任

對于遠郊區縣來講，分級診療是好事。分級診療不僅能方便居民就醫；還可以使社區醫生充分發揮自己的專業特長為患者提供服務，體現了自身價值；又能有效緩解大醫院的接診壓力，讓專家發揮自身優勢，使真正有需要的患者得到專家的醫治。但這其中存在兩個主要問題：

第一，大醫院放不放。在現行的醫療體制下，大醫院有可能不放患者，因為涉及切身利益，這需要政府相關部門解決。

第二，基層能不能接得住。一是目前基層衛生人員的服務能力相對較弱。門頭溝區與城區不同，屬于山區，有98.5%的山地、1.5%的平原，地廣人稀，從2007年實行收支兩條線開始，公共衛生工作逐年增加，但編制沒有增加。門頭溝區最小的一個衛生院有十幾個人，轄區面積幾百平方公里，卻只有幾千人口，除做好基本醫療外，還要24小時值班、到沒有衛生室的村巡診、開展公共衛生工作等。應整合醫療資源，加強基層人員業務能力培訓，推動優質醫療資源下沉，這是做好分級診療的關鍵。二是山區人才匱乏，留不住人。門頭溝區地處深山區，有能力的人就想調走，調走的人基本是各種證都考齊了、30多歲年富力強的；新進來的都是新畢業的大學生，加之患者少，本身能力較差，承擔65%的診療量是很難的，需要有一個過程。目前城區收入比山區高，山區要想留住人、吸引人，除了個人職稱評定等方面外，提高工資待遇是非常重要的。三是邊遠山區應采取“養人辦事”的補助方式，因為山區地廣人稀，導致工作成本高，需要依靠國家、財政，所以財政投入很關鍵。分級診療工作不是衛生系統自己能解決的，需要依靠政府出政策，多部門聯合，共同推動此項工作的開展。

韓琤琤主任

從2009年我國深化醫藥衛生服務體制改革至今，社區衛生服務面貌大有改進，在社區首診、分級診療上取得了一定的進展，培養了大批社區全科醫生，開展了大量的社區健康教育宣傳，為維護百姓健康夯實了基礎。但從長遠目標看，基層社區衛生服務工作距離最終想要實現的目標——緩解“看病貴、看病難”還有很大距離，主要原因是有三件焦點的工作沒有做好：社區首診、雙向轉診、分級診療。

第一個焦點問題：社區首診。社區首診，就是社區居民首先在本人選擇的定點社區衛生服務機構就診。社區首診服務沒有做到位，矛頭直指基層，基層醫療服務機構服務能力沒有提高，專業水平落后，因此缺乏居民信任，大醫院也因此不愿轉診患者到社區。然而反過來看，造成這種情形的根本原因是基層醫療人員的待遇較低。大醫院的高薪資吸引了相當大批的醫療人才向上流動；而在基層社區，人才培養的速度趕不上人才流失的速度。基層的待遇不能夠得到社區醫護人員的認可，社區醫療崗位沒有吸引力，這使得基層醫療人員大量流失。由于基層留不住高精尖的技術人才，因此才得不到居民的信任，這樣“分級診療留在基層、留在社區”就是一句空話。因此建議提高基層醫療服務人員的待遇，逐步吸引大醫院和二級醫院的醫生到基層來，基層醫療人才不缺，能力提高了，患者信任了，自然就能首診在社區了。

第二個焦點問題：雙向轉診。雙向轉診簡而言之就是“小病進社區、大病進醫院”，應積極發揮大中型醫院在人才、技術及設備等方面的優勢，同時充分利用各社區衛生服務機構的服務功能和網點資源，促使基本醫療逐步下沉社區，危重病、疑難病的救治到大中型醫院。如今，在上級領導部門的統一協調和領導下，基層雙向轉診工作取得可喜進展，轉診病癥覆蓋社區疑難病種，轉診區域涉及各個區縣，覆蓋絕大多數三甲醫院和專科醫院。然而，問題是基層向大醫院轉診的動力十足，但大醫院向社區轉診的動力卻不足，分析其原因與現行的醫療體制有關。社區衛生服務機構多數是實行收支兩條線管理，干多干少一個樣，既然如此，何不把不好醫治的患者轉到大醫院呢？而公立醫院是遵循市場經濟運行的，自負盈虧，在市場經濟杠桿的調節下追求經濟利益最大化，大醫院愿意留住更多的患者，缺乏向基層轉診患者的動力，造成分級診療向上逆行分流。因此如何提高基層留住患者的積極性和加強大醫院向下轉診患者的動力是需要從現有醫療體制上進行改革的，大醫院應從體制上弱化市場經濟對其的影響，而基層醫療衛生服務機構需從體制上加強市場經濟調控。

第三個焦點問題：分級診療。分級診療制度是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。然而今天，大醫院的醫生還在看上呼吸道感染、腳氣、高血壓、高血脂、糖尿病等基層醫療機構該首診的疾病。這不僅造成大醫院人滿為患、掛號難、看病難的問題，還分流了專家、浪費了寶貴的醫療資源。如果醫保能夠在大醫院幫扶社區衛生服務機構的過程中給予一定的獎勵，使得專家自覺走向社區，上下齊心就可以形成一股合力，使得基層得到專業扶持，從而杜絕“專家看感冒”的現象。其次，大醫院目前僅實行醫藥分家是不夠的，單純實行醫藥分開，切斷以藥養醫，只是防止了過度給患者治療而從中獲得利潤。造成目前現狀更多的原因是醫療體制問題，假如不讓大醫院跳出市場經濟的大環境，它照樣可以以手術養醫、以耗材養醫、以檢查養醫，根本無法真正實現分級診療。大醫院追求的不應該是經濟利益最大化、以盈利為主要目標，而應該是以追求社會效益、追求患者健康和滿意為主要目的。政府應加大對大醫院的投入，借鑒社區的收支兩條線管理，弱化市場機制的影響，充分體現專業醫療機構的公益性，提高大醫院將“輕、緩、簡、易”患者向基層轉診的積極性，真正實現分級診療。

李玉玲主任

分級診療的“分級”是功能的分級，不是由低級到高級的分級，必須明確這點。分級診療是各類醫療機構各司其職，明確的功能定位是分級診療的根本。

社區衛生服務機構在分級診療中的作用是對居民健康的全程維護、從疾病的防到治、與?？频挠行?，而不是與優勢醫療資源、優勢?？票雀?、比大。社區衛生服務機構的功能定位，不應是大醫院的門診模式，而應是社區衛生服務的健康管理、慢性病管理、疾病預防、疾病篩查等。如果這些功能都做到位了，那么社區衛生服務機構就強大起來了；如果沒有做到位，那么社區衛生服務機構就可能接不住分級診療。所以我認為應該強功能、強內涵、建機制、搭平臺，吸引更多的人才加入社區，真正地使社區衛生服務機構把這些責任擔當起來。

分級診療應與醫保支付方式改革掛鉤。如果沒有醫保，分級診療就是一句空話。可以通過明確臨床路徑，從醫保的支付方面來制訂分級診療的相應規則，真正發揮醫保引導分級診療的有效作用。

張志軍主任

分級診療理論框架的具體操作工具是什么？我想從這個角度和大家分享。在實施全民醫保的英國、澳大利亞等國家，分級診療或者稱為醫療衛生系統服務鏈，有五個工具。

第一個工具就是預約診療。這個工具和《指導意見》中的“社區首診、簽約服務”相似。居民就診必須先和當地的全科醫生預約好時間，在規定的時間段去全科醫生診所就診，如果在規定的時間段沒有去，那么需要重新和全科醫生預約。全科醫生承擔的是“健康守門人”的角色，對社區居民進行全程的管理，同時還要識別急重癥及專科疾病并適時轉介，把患者轉診到公立/私立醫院的急診科或?？漆t生處。專科醫生期待著全科醫生多轉診患者過來，住院患者的絕大部分也是全科醫生轉介過來的，專科醫生和全科醫生分工明確、互相合作。如果患者不去全科醫生診所預約就診，也可以直接去醫院急診，但是急診只接診急重癥患者。

第二個工具是壓縮住院時間。英國、澳大利亞等國家的平均住院日約4天，4天以后患者出院了怎么辦？這類似于我國現在推行的雙向轉診。醫院提供治療方案，將后續連續性的診療交給社區衛生服務中心、全科醫生診所、護理機構、社區康復機構或居家治療。為了節約住院成本，國家強制規定住院的標準，長時間住院的患者一旦超過了這個標準，醫保費用將不予支付。澳大利亞的患者二次住院，如果與第一次出院時間間隔少于1個月，醫保是完全不付費的，而且要追究各級機構的責任。所以，醫療衛生服務鏈的格局要做好，上級的頂層設計十分關鍵。

第三個工具是日間手術。這類似于我國的外科門診手術，手術不一定住院，但部分醫院可能因為逐利的需要，將門診手術取消了。西方部分國家為了不讓患者住院手術而制訂了一系列的標準，從而節省了大量的醫療成本。

第四個工具是慢性病管理。我國《指導意見》上也指出，“探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費”。

第五個工具是醫保支付制度的改革。在醫?；I資“三保合一”暫時無力解決的狀態下，可以嘗試把醫保支付方式的變革作為醫改的支撐。利用醫保支付的杠桿，通過疾病診斷相關分組(DRGs)付費、單病種打包付費等一系列方式，完善不同級別醫療機構間醫保差異性支付，適當提高基層衛生機構醫保支付比例，在整體設計上逐步降低醫療成本，實現醫療機構可持續發展，醫?；鹂偭靠刂频耐瑫r進行結構調整，使患者個人醫療支出負擔不再增加。

在英國、美國、澳大利亞和我國臺灣地區的慢性病醫保支付方式，即按績效付費模式(pay for performance)，是以診療的結果和健康產出(或健康結局)為標準，藥品和醫療耗材是按照國家規定統一定價，也就是成本價供給。以澳大利亞糖尿病DRGs付費為例：每一個州會計算出所有糖尿病患者的病例數，以及患者1年整體的診療平均花費，先預約支付一部分費用給醫生，如果患者在階段性評估時，血壓、血糖、血紅蛋白、低密度脂蛋白、自我管理等各項醫療指標管理控制效果良好，醫保就會把剩余的費用全部支付給醫生，最終就會產生糖尿病管理的最低成本方案和健康產出最優方案。各級醫療機構或醫生本人要想獲得醫保的付費，必須依據循證醫學原則選擇恰當的藥品以及關鍵的治療耗材，使良好的診療效果和費用平衡，只有治療的目標達到了健康產出的指標才能夠得到醫保的支持。因此，醫療系統服務鏈利用DRGs付費，會有不同級別的醫療機構與醫務人員共同參與，把打包付費的費用降到最低，從而產生最優的費用效率。

我們期待我國負責頂層設計的有關部門，在醫改思路上能夠展現出超前的意識、堅定的意志，以破釜沉舟的決心來“騰籠換鳥”，就像澳大利亞的人類健康服務部，把衛生部門、醫保部門、藥品耗材供應部門等的職能合并，為真正的、與國際接軌的分級診療格局而不懈努力，最終才能“鳳凰涅槃”，實現醫改的初衷。

孔令偉主任

社區衛生服務機構主要承擔著基本醫療、慢性病管理等工作。目前慢性病管理和其他公共衛生服務項目的資金逐步到位，這部分工作需要加強規范和制定切實可行的措施，避免急功近利，造成多次重復工作。建議爭取到35歲以上簽約人員的血壓、血糖、血脂、尿常規、便隱血及心電圖等每年免費體檢的社區衛生服務項目，目前只針對65歲老年人，這從健康管理的角度看管理的年齡較大。根據體檢結果，社區衛生服務機構給予規范干預和隨訪，制定考核辦法和轉診的指征，使慢性病能在社區早發現、早診斷和早治療，社區醫生真正起到“健康守門人”的作用。

在基本醫療方面，需要規范社區衛生服務機構最低檢查檢驗設備的配置要求和項目開展的要求，制定社區常見病的篩查規范和轉診指征，如上呼吸道感染、發熱、胸腹痛、軟組織扭傷等均可規范路徑。建立社區衛生服務全科篩查+全科中的專科會診+轉診的自我良性運行機制。因基本醫療有一定的業務收入，重點可以放在信息化建設上，凡簽約人員享受在社區就可掛到醫聯體內大醫院的各科號，方便群眾轉診后的就診。

李衛民主任

實施分級診療制度是新一輪醫改政策的重要措施構思內容，分級診療制度的實施將給社區衛生服務機構帶來前所未有的機會和挑戰。

第一，提高社區衛生服務機構的接診能力。以北京市現有社區衛生服務機構的醫生數量和接納能力，尤其是城、近郊區居民密度較大地區的社區衛生服務機構，目前門診基本處于就診能力飽和或接近飽和的狀態，到2017年完成基層醫療衛生機構診療量占比≥65%的要求比較困難。可以考慮由大醫院抽派部分分流患者后剩余的門診接診醫生資源到社區進行支援，根據個人意向逐步將一部分資源長期留在社區轉變成為社區全科醫生。限制大醫院人員增編的空間，提高社區醫生的待遇水平，引導一部分醫生分流到社區工作。

第二，提高社區醫生的首診能力和水平。社區衛生服務機構近幾年強化了對慢性病管理的培訓，社區醫生的慢性病管理能力已經接近大醫院?？漆t生的水平，但在其他疾病的首診處置能力上與大醫院的專科醫生還有較大差距?？梢钥紤]轉移目前的重點培訓方向，加大除慢性病以外其他常見病的培訓力度，讓目前在崗的社區醫生盡快熟悉常見病首診甄別的知識技能，提高首診水平，避免首診誤診率的爆發。并繼續加大大醫院轉型醫生的全科轉崗培訓，以使其盡快適應社區首診的工作特點。

第三，藥物藥品品種不足、藥品目錄庫不統一的問題。從我國居民長期形成的就醫習慣來看，大醫院分流到社區的患者可能首先是定期取藥的患者。但由于大醫院用藥目錄與社區品種、品牌差別很大，很多患者可能寧愿多花些費用和時間到大醫院排隊，也不愿意到社區更換品牌或品種取藥。應盡快統一各級醫療機構用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機制。加強中成藥的使用培訓，控制中成藥的濫用及重復使用。

第四，首診的定義問題。什么情況屬于首診？多數患者尤其是慢性病患者經常是復診。醫政部門應盡快針對首診給出統一明確的定義，便于醫療機構臨床甄別掌握；醫保部門應盡快提出報銷比例的政策，引導參保人員首診選擇到社區，限制參保人員隨意就診的待遇標準，采取由機構擔責的醫保費用控制政策，加大對超額自擔結余自留費用的調控力度。

第五，信息系統尚不支持首診甄別問題。患者就診信息都留存在各家醫院的信息系統里，如果患者自己手里的資料丟失了，想要轉院診治，如何避免重復檢查、重復治療？應盡快實施全市醫療機構信息聯網，信息資源的共享和互認，避免重復檢查、過度檢查所造成的資源浪費，還可以整合患者的全部就診信息。隨著通信技術的發展與普及，便于提高患者在基層、社區通過遠程視頻系統接受大醫院?？啤＜业臅\，減少到大醫院的就診頻率，提高醫療資源的利用率。

社區衛生服務機構必須積極準備迎接挑戰，在自身能力范圍內，主動充實人員，提高醫生的首診診療水平和常見病的甄別能力，配合社區首診工作的實施，以應對社區患者數量的增長。

劉世軍主任

《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中明確指出“建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務”，這是我國醫療衛生服務發展的方向，也是很多國家通行的做法和經驗。目前我國醫療成本較低的基層醫療機構診療量不到大醫院總診療量的30%，三級醫院承擔了大量常見病、多發病的診療任務，衛生資源配置不合理。因此，如何建立社區首診制、分級診療制度，使就醫有序進行，以方便和滿足廣大居民多層次的衛生需求，值得深入思考。

國外的家庭醫生式服務大多是建立在按人頭預付及家庭醫生首診基礎上的，家庭醫生承擔著居民健康管理和衛生經費的雙重責任。90%的加拿大居民擁有自己的家庭醫生，患者就醫時必須先聯系家庭醫生進行首診。英國通過發展社區衛生服務，用較低的成本給社會脆弱人群提供綜合和連續的衛生服務，在提高人民健康水平和控制醫療衛生經費方面取得了顯著的效果。這種具有福利性質的全民醫療制度，實行全科醫生首診制，居民在患非急癥的疾病時必須先由全科醫生診治，才有權享受國家的免費醫療。古巴人均擁有的家庭醫生數量處于世界首位，98.2%的居民都接受家庭醫生保健服務。古巴的家庭醫生堪稱綜合性醫學專家，每名醫生一般負責社區一兩條街道，負責診治居民的常見病和多發病，24小時全天候服務，病情嚴重時協助患者轉診到對口醫院進行治療?；颊叱鲈汉螅渥≡浩陂g的病歷和治療情況轉交給家庭醫生保管，并由家庭醫生負責其后續的康復治療。

在我國，伴隨著人口老齡化、疾病譜和死因譜的改變，居民的健康觀念也隨之變化，社區居民的醫療服務需求相應發生了改變，也促使醫藥衛生體制改革進一步深化。新醫改方案中指出“建立有序有效率的服務體系，提高基本醫療衛生服務效率”，其關鍵在于建立社區首診、分級診療和雙向轉診的有序高效率的服務體系，而這種服務體系的構建主要應該由家庭醫生制度的建立來實現。家庭醫生從轄區內簽約居民的需求出發，提供個性化、高效的健康管理服務。一方面提高了社區衛生服務效用，另一方面長時間固定、連續的管理模式也會增強醫患之間的信任，從而建立起長期穩定的朋友式服務關系。在此基礎上，社區首診、分級診療和雙向轉診也有了實現的基礎，有序高效的服務體系才可以逐步實現。

建議在宏觀上，應加強政策力度，促進多部門的合作與交流，這樣才有可能保證社區首診制的長遠發展；同時，應推進全民醫保建設。微觀上，政府應加大對社區醫療機構的人員和資金投入，并制定監督機制，同時加強全科人才培養。

王尚才主任

通過認真學習《指導意見》，結合目前社區衛生工作的實際情況，認為實行分級診療工作還存在著很多困難和障礙，如不能很好地解決，將影響分級診療工作的順利實施。

第一，藥品目錄問題。北京市社區衛生服務系統嚴格執行基本藥物制度，并在實際工作過程中，把基本藥物的使用率達到70%以上作為社區衛生工作績效考核的指標之一，存在與二三級醫院藥品目錄不對接的困難。社區居民到二三級醫院就診后再回到社區衛生服務中心或衛生服務站取藥，經常遇到沒有藥物的情況。建議：鼓勵二三級醫院實行基本藥物制度，將社區衛生用藥全面放開，取消把基本藥物使用率達到70%作為社區衛生工作考核的指標，充分滿足社區居民對藥物的需求。

第二，“首診在社區”淪為形式。居民生病以后，總期望得到最好的診治，期望到更好的醫院就診，患者聽說定向轉診到二三級醫院就診有優惠，就到社區衛生服務中心開定向轉診單，導致社區醫生成為名副其實的“二傳手”。這種無序就醫，勢必造成大醫院人滿為患、不堪重負。建議：分級診療工作必須強制執行，醫療保險、新農合主管部門積極參與到分級診療工作中來，制定基層首診有關規章制度，確定社區首診疾病目錄、轉診工作流程，進一步規范基層首診、雙向轉診工作。凡是納入社會醫療保險和城鎮居民醫療保險的人員，實行社區首診制，否則不予報銷。對確需急診以外的患者，特別是常見病、多發病、慢性病患者，一律在社區衛生服務中心首診，適合在社區衛生服務中心診治的，先由社區醫生診治。經兩次開藥等治療無明顯效果、或一次開藥等措施處理后病情明顯惡化，患者可向社區醫生提出轉診要求；社區醫生首診時發現病情較重或不適合社區衛生服務中心診治者，可即時轉診。

第三，信息系統對接問題。社區衛生服務機構與二三級醫院在信息系統方面各自為政，居民的健康信息條塊管理，沒有實現互聯互通。建議：由政府主管部門牽頭，建立區域居民健康信息網絡，真正實現社區衛生服務機構與二三級醫院互聯互通，在這個共同的網絡平臺上可以隨時提取居民的健康信息，這將對居民的健康管理起到積極的推動作用。

第四，分級診療工作的內驅力。由于無序就醫，二三級醫院人滿為患，基本實現了利益的最大化，導致其在雙向轉診工作中缺乏積極性、主動性，這是實行分級診療工作的主要障礙之一。建議：醫療保險、新農合管理部門，探索建立按病種、按人頭付費機制；建立二三級醫院?？漆t生與社區衛生服務機構全科醫生慢性病防治團隊，大家各司其職，使得基層首診、雙向轉診路徑暢通。

第五，社區衛生服務機構人力資源問題。一直以來，社區衛生服務機構工作人員待遇普遍不高，大量醫學人員涌向二三級醫院，政府和社會各界也在呼吁提高社區醫護人員的待遇標準，但成效不顯著。由于工資待遇、業務水平提升、職稱晉升、工作環境等因素，社區衛生服務機構留不住人，更無法吸引有能力的醫護人員到基層工作。建議：政府主管部門吸取發達國家成功經驗，提升基層醫護人員的工資待遇水平，留住人才，吸引人才，培養人才，不斷壯大基層醫護人員隊伍。只有這樣，分級診療制度才能落地。

第六，社區檢驗結果二三級醫院不認可。居民患病，到社區衛生服務機構就診，社區醫生為患者做相關的指標檢查。患者如有需要，到二三級醫院就診時，大醫院醫生卻常不認可在社區做的檢驗結果，造成患者認為在社區就診結果是浪費時間。建議：建立方便、優惠的政策。各醫院對社區衛生服務機構上轉的門診患者減免收掛號費；及時安排上轉患者的就診、檢查、住院等事宜；對社區衛生服務機構開具的檢查、檢驗單應簡化相關手續，及時安排到相關科室進行檢查；對在社區衛生服務機構已做的檢查、檢驗，如已能滿足診療需要，應予以認可。

第七，缺乏學習平臺，社區醫生診治水平較難提高。居民不到社區首診，主要原因之一是認為社區醫生診治水平不高；同理，社區醫生沒有患者接診，診治水平也較難提高。建議：希望相關部門對社區醫生開展更多、更系統的培訓，如多開展多發病、疑難病等相關系統的培訓。在條件允許的情況下，社區醫生可以定期走進二三級醫院，跟隨二三級醫院的醫生一起學習、診治，增長見識、積累經驗，水平才會有提升。

吳浩主任

感謝各位的踴躍發言！在本次主題研討中，大家結合自身區域社區衛生服務的特點，對如何更好地開展分級診療制度提出了建議和對策，其中比較共性的問題有社區衛生服務機構人員能力的提升和待遇的提高、醫療保險對分級診療的引導作用、社區藥品與二三級醫院的對接、分級診療信息化建設等。期望通過社區衛生服務機構與二三級醫院同仁們的共同努力，早日形成科學有序的就醫格局，最終提高我國人民的健康水平。

(本文編輯：閆行敏)

Theme Discussion of "Hierarchical Diagnosis and Treatment System"

【Key words】Hierarchical diagnosis and treatment system;Community health services;First contact care of community;Medical treatment combination

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】C

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.015

(收稿日期：2016-01-23)

·熱點問題研究·

【編者按】“主題研討”主要針對全科醫學/社區衛生服務領域的熱點問題，邀請行業內的專家，從不同層面及角度進行主題闡述，這里面有成績的展示，也有問題的提出。希望能夠引起廣大社區衛生服務工作者進一步的思考，同時也希望各位讀者能夠提出問題與建議，共同探討。本期特別關注“分級診療制度”，針對分級診療制度這一主題進行了討論，社區衛生服務管理中心與社區衛生服務中心的管理者們各抒己見，旨在為分級診療制度的建設建言獻策，期望與全國同行共同討論！