不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒尿道下裂術后鎮痛的效果觀察

孫振濤　曹亞楠　王寧　孫雪青　韓雪萍　張衛　楊春要

(1.鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科　河南 鄭州　450000； 2.河南省腫瘤醫院 麻醉科　河南 鄭州　450000)

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不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒尿道下裂術后鎮痛的效果觀察

孫振濤1曹亞楠1王寧1孫雪青1韓雪萍1張衛1楊春要2

(1.鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科河南 鄭州450000； 2.河南省腫瘤醫院 麻醉科河南 鄭州450000)

【摘要】目的觀察不同劑量右美托咪定(Dex)復合舒芬太尼在小兒尿道下裂術后鎮痛的效果。方法擇期尿道下裂手術患兒80例，隨機均分4組：C組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；D1組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.02 μg/(kg·h)；D2組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.04 μg/(kg·h)；D3組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.06 μg/(kg·h)。4組麻醉誘導及維持方法相同。術畢前30 min靜脈推注舒芬太尼0.15 μg/kg，術畢即刻連接術后靜脈自控鎮痛泵(PCIA)。記錄術后2、4、8、12、24、48 h患兒HR、NBP、SpO2、臉譜疼痛評分法(FPS)評分及Ramsay鎮靜評分；記錄PCIA按壓次數、術后不良反應發生率。結果術后各時點，D1、D2、D3組FPS評分均低于C組(P<0.05)，且D2、D3組均低于D1組(P<0.05)；術后各時點，D1、D2、D3組Ramsay評分均高于C組(P<0.05)，且4 h內，Ramsay評分與Dex劑量呈正相關(P<0.05)；D2、D3組PCIA按壓次數、術后惡心嘔吐發生率低于C、D1組(P<0.05)，但D3組有2例鎮靜過度，4組均無心動過緩、低血壓及呼吸抑制。結論小兒尿道下裂術后鎮痛中，Dex有鎮靜、增強鎮痛效應，并可減少不良反應，但需防止過度鎮靜，其中0.04 μg/(kg·h) Dex為最佳劑量。

【關鍵詞】右美托咪定；舒芬太尼；術后自控靜脈鎮痛；小兒尿道下裂手術

近年來，小兒術后鎮痛逐漸引起人們的關注，且聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和(或)多種鎮痛方法的多模式鎮痛是主要發展方向[1]。小兒尿道下裂手術部位神經豐富，術后疼痛劇烈，完善的鎮靜鎮痛能很大程度減少術后小兒躁動，利于傷口恢復，并減少術后并發癥[2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮靜完善、鎮痛、呼吸抑制輕、安全性高的特點[3]，特別適合患兒術后應用。本研究旨在觀察不同劑量Dex復合舒芬太尼用于小兒尿道下裂術后自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的效果，得出最佳劑量，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫院倫理委員會批準，均與患兒家屬簽署知情同意書。擇期尿道下裂手術、術后自愿用靜脈自控鎮痛泵患兒80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡5～11歲，體質量20～35 kg。排除標準：心動過緩、房室傳導阻滯及心功能異常，上呼吸道感染及肺部疾患，對本研究中任一藥物過敏、有精神障礙、長期服用鎮痛藥史、藥物成癮。隨機數字表法分為4組，C組、D1～D3組，各20例。

1.2麻醉方法術前常規禁飲食，均無術前用藥。入室后常規監測心率(HR)、無創血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，吸氧去氮，開放外周靜脈。靜脈推注地塞米松0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順阿曲庫胺0.15 mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5，呼吸頻率14～20次/ min，調整PETCO2維持在35～45 mm Hg。術中靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、吸入七氟烷1%～3%維持，間斷靜脈推注順阿曲庫胺維持肌肉松弛。縫皮結束停用所有麻醉用藥，待達到拔管指征后拔除氣管導管，送麻醉恢復室。

1.3鎮痛方法術畢前30 min靜脈推注舒芬太尼0.15 μg/kg，術畢即刻連接PCIA鎮痛泵。PCIA配方：C組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)；D1組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.02 μg/(kg·h)；D2組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.04 μg/(kg·h)；D3組舒芬太尼0.04 μg/(kg·h)+Dex 0.06 μg/(kg·h)。4組均稀釋到100 ml生理鹽水，2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定間隔時間15 min。

1.4觀察指標及評判標準術后2、4、8、12、24、48 h，記錄患兒NBP、HR、SpO2、臉譜疼痛評分法(FPS)評分及Ramsay鎮靜評分；記錄PCIA按壓次數、術后不良反應發生率。評分標準：FPS評分：<4分輕度疼痛，4～7分中度疼痛，>7分重度疼痛。Ramsay評分：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜良好，5～6分鎮靜過度。

2結果

4組患兒年齡、體質量、手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后各時點，D1、D2、D3組FPS評分均明顯低于C組(P<0.05)，且D2、D3組FPS評分均低于D1組(P<0.05)，達到鎮痛滿意，見表1。術后各時點，D1、D2、D3組Ramsay評分均明顯高于C組(P<0.05)；且4 h內，D1、D2、D3組間Ramsay評分與Dex劑量呈正相關(P<0.05)，4 h后D1、D2、D3組間Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。D2、D3組PCIA按壓次數、術后惡心及嘔吐發生率明顯低于C、D1組(P<0.05)，但C、D1組間及D2、D3組間差異無統計學意義(P>0.05)；D3組有2例鎮靜過度，余組無，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。4組均無心動過緩、低血壓及呼吸抑制。

表1　4組患兒術后各時點FPS評分比較，分)

注：與C組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05。

表2　4組患兒術后各時點Ramsay評分比較，分)

注：與C組比較，fP<0.05；與D1組比較，cP<0.05；與D2組比較，dP<0.05；與D3組比較，eP<0.05。

3討論

一直以來，由于麻醉性鎮痛藥物的呼吸抑制及對小兒疼痛危害性認識不足等原因，小兒術后鎮痛的開展遠不及成人，疼痛治療也相對滯后[4]。然而，疼痛不僅給患兒造成短期影響，且會造成長期的負面影響，如術后長期行為學改變及對疼痛耐受力降低都將直接影響患兒以后情感、活動能力的發育和成長[5]。因此，小兒圍術期鎮痛很重要。臨床上阿片類聯合其他輔助藥物PCIA是一種方便且被廣泛接受的方法。

表3　4組患兒術后鎮痛及不良反應比較

注：與C組比較，hP<0.05；與D1組比較，iP<0.05；與D2組比較，kP<0.05；與C組比較，gP> 0.05；與D2組比較，jP>0.05。

舒芬太尼是一種高選擇性μ受體激動劑，目前在阿片類藥物中安全范圍最大、鎮痛效果最強，廣泛用于臨床。Dex是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感阻滯和無呼吸抑制的作用，特別適合患兒術后鎮痛。本研究結果顯示，Dex能增強舒芬太尼鎮痛效果，且具有劑量依賴性。另外，本研究發現術后4 h內Ramsay評分與Dex劑量呈正相關，4 h后D1、D2、D3組間Ramsay評分差異無統計學意義，但均高于C組，提示Dex的鎮靜效應在4 h內與劑量相關性大。

舒芬太尼用于術后鎮痛存在劑量相關的不良反應，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等。本研究發現，D2、D3組惡心、嘔吐的發生率明顯下降，血流動力學更平穩，均未引起呼吸抑制、低血壓及心動過緩。這與相關研究Dex可降低術后惡心嘔吐發生率相一致[6-7]。其機制可能為：①Dex的鎮靜作用可減輕惡心嘔吐；②Dex可提高鎮痛效果，從而減少疼痛對嘔吐中樞刺激，并降低舒芬太尼需求，最終減少不良反應。而在D3組仍有過度鎮靜出現，因此應把握劑量、加強監護。

綜上，小兒尿道下裂術后鎮痛中，Dex有鎮靜、增強鎮痛效應，并可減少不良反應，但需防止過度鎮靜，其中0.04 μg/(kg·h) Dex為最佳劑量。

參考文獻

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[2]周曉雪，王炎林，戴載深.不同劑量右美托咪定復合嗎啡硬膜外鎮痛對小兒尿道下裂術后鎮痛效果的影響[J].現代醫院，2012，12(7)：52-54.

[3]Schnabel A，Reichl S U，Poepping D M，et al.Efficacy and safety of intraoperative dexmedetomidine for acute postoperative pain in children：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Paediatr Anaesth，2013，23(2)：170-179.

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[5]魯應軍，曹殿青.小兒術后鎮痛研究進展[J].醫學綜述，2010，16(5)：748-751.

[6]楊麗君.右美托咪定復合舒芬太尼在小兒扁桃體術后鎮痛效果觀察[D].福建：福建省立臨床醫學院，2013.

[7]申偉林，張為民.右美托咪定復合舒芬太尼用于燒傷患者術后鎮痛的效果觀察[J].河南醫學研究，2015，24(10)：78-79.

The efficacy of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil on postoperative analgesia in children undergoing hypospadias operation

Sun Zhentao1，Cao Yanan1，Wang Ning1，Sun Xueqing1，Han Xueping1，Zhang Wei1，Yang Chunyao2

(1.DepartmentofAnesthesiology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China；2.DepartmentofAnesthesiology，CancerHospitalofHenanProvince，Zhengzhou450000，China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the efficacy of different doses of dexmedetomidine (Dex) combined with sufentanil on postoperative analgesia in children undergoing hypospadias operation. Methods80 cases of children undergoing the elective hypospadias operation were randomly divided into 4 groups, 20 cases in each group: group C received sufentanil 0.04 μg/(kg·h), group D1 received sufentanil 0.04 μg/(kg·h) + Dex 0.02 μg/(kg·h), group D2 received sufentanil 0.04 μg/(kg·h) + Dex 0.04 μg/(kg·h), group D3 received sufentanil 0.04 μg/(kg·h) + Dex 0.06 μg/(kg·h).4 groups used the same induction and maintenance of anesthesia. Intravenous injection of sufentanil with 0.15 μg/kg was conducted at 30 min before the end of operation. The patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) at the end of operation was immediately jointed. The non-invasive blood pressure, heart rate, SpO2, the score of faces pain scale (FPS) and Ramsay sedation of children at 2, 4, 8, 12, 24 and 48 h after operation were recorded, and the press number of PCIA and the incidence of side effects were recorded. ResultsCompared with group C, at each time point, FPS scores in group D1, D2 and D3 were lower (P<0.05), and they were lower in group D2 and D3 than in group D1 (P<0.05); Ramsay sedation scores were higher in group D1, D2 and D3 than in group C at all the time points (P<0.05), and they were positively correlated with Dex dose in 4 hours (P<0.05); Compared with group C and D1, the press number of PCIA and the incidence of nausea and vomiting in group D2 and D3 declined (P<0.05), but there were 2 cases of excessive sedation in group D3. No bradycardia, hypotension and respiratory depression happened in 4 groups.ConclusionIn postoperative analgesia for children with hypospadias, Dex could enhance the effect of analgesia and reduce side effects, but it needs to prevent excessive sedation. The dose of 0.04 μg/(kg·h) is the best selection.

【Key words】dexmedetomidine；sufentanil；patient-controlled intravenous analgesia；children hypospadias operation

通訊作者：孫振濤，E-mail：914357376@qq.com。

【中圖分類號】R 726.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.009

(收稿日期：2015-11-07)