鹽酸右美托咪定用于老年患者膝關節鏡手術腰麻聯合硬膜外麻醉的臨床觀察

汪云飛，張　帝，周明星，張本福，袁　軍

(武漢市第一醫院，湖北 武漢　433000)

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鹽酸右美托咪定用于老年患者膝關節鏡手術腰麻聯合硬膜外麻醉的臨床觀察

汪云飛，張帝，周明星，張本福，袁軍

(武漢市第一醫院，湖北 武漢433000)

摘要：目的探討鹽酸右美托咪定在膝關節鏡手術腰硬聯合麻醉中的應用效果及安全性。方法80例膝關節鏡手術患者按隨機雙盲對照法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組均采取腰硬聯合麻醉。對照組在術中靜脈泵注生理鹽水，觀察組術中靜脈泵注鹽酸右美托咪定。結果觀察組手術開始前5 min(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后5 min(T3)、手術開始后30 min(T4)、手術結束時(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、心率(HR)均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組術后的皮質醇、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，VAS(疼痛視覺模擬評分法)評分、麻醉不良反應發生率均顯著低于對照組，Ramsay評分顯著高于對照組，神經阻滯時間及術后恢復時間明顯比對照組更長(P<0.05)。結論在膝關節鏡手術腰硬聯合麻醉中應用鹽酸右美托咪定能有效增強局麻藥的鎮痛、鎮靜作用，維持血流動力學穩定，減少麻醉相關并發癥的發生。

關鍵詞：麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;右美托咪啶;老年人

膝關節病變是臨床較為常見的一種疾病，好發于老年人群，且有男性發病率高于女性的特點。膝關節鏡手術是臨床治療膝關節病變最為常用的一種外科治療手段，該手術方式對機體的損傷較小，手術時間較短，術后恢復較快，臨床應用優勢顯著，受到了廣大患者及醫生的一致認可[1]。在膝關節鏡手術中，多采用腰硬聯合麻醉方試，其能夠迅速發揮滿意的鎮痛效果，并且還具有局麻藥物不易蓄積的優點，但是絕大多數患者在術中都會因巨大的心理壓力而產生恐懼、焦慮、煩躁等情緒反應，從而給手術及麻醉的實施造成不良影響，所以在手術過程中有必要對患者采取一定的鎮靜措施[2]。我院對采用腰硬聯合麻醉的膝關節鏡手術患者應用了鹽酸右美托咪定，現將應用情況報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取武漢市第一醫院骨科2014年9月至2015年8月收治的80例膝關節病變患者，所有患者均在腰硬聯合麻醉下行膝關節鏡手術。納入標準：年齡>60歲；符合膝關節鏡手術治療適應證；本研究經武漢市第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重肝腎、心臟疾病者，心電圖及胸片檢查結果異常者，精神病史及癲癇病史者，吸毒者，合并造血系統疾病者，凝血功能異常者，手術時間<0.5 h或>2 h者。采用隨機雙盲對照法分為對照組和觀察組(每組40例)：對照組男26例，女14例，年齡61～79歲，平均(68.8±6.8)歲，平均身高(170.87±3.05)cm，平均體質量(69.42±2.85)kg，膝關節鏡手術類型包括鏡下關節腔清理術17例、半月板切除或修補術16例、游離體摘除術7例；觀察組男24例，女16例，年齡60～78歲，平均(66.9±7.1)歲，平均身高(171.06±3.16)cm，平均體質量(70.11±2.93)kg，膝關節鏡手術類型包括鏡下關節腔清理術14例、半月板切除或修補術14例、游離體摘除術12例。兩組研究對象的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，可進行比較。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者在術前均禁食8 h，入手術室前均未應用任何預防性藥物。所有患者在入手術室后，均進行心電圖、血氧飽和度和動脈壓監測，并開通上肢靜脈通路，給予面罩吸氧。患者取左側臥位，選擇第3腰椎(L3)和第4腰椎(L4)間隙作為麻醉進針間隙，做硬膜外穿刺，成功后置入腰麻針(25G)，看到有清亮腦脊液流出時回抽腦脊液1 mL，加入2～3 mL羅哌卡因(0.75%)配置成等比液，然后沿腰麻針推入2 mL羅哌卡因，再退出腰麻針，置入硬膜外導管。硬膜外導管內置深度3 cm，然后幫助患者將體位調整為平臥位，麻醉平面控制在第10胸椎以下。

在手術開始前15 min，觀察組在靜脈滴注鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085)，劑量為1.0 μg·kg-1，加入生理鹽水稀釋至10 mL，在15 min內滴完。，隨后以0.1～0.6 μg·kg-1·h-1靜脈泵入維持，與手術結束前15 min停藥。對照組在手術開始前15 min靜脈滴注10 mL生理鹽水，并于15 min內滴完，隨后以1.5～9 mL·h-1靜脈泵入維持，于手術結束前15 min停藥。

1.2.2標本采集及檢驗在入手術室、手術結束、術后24 h時，分別采集兩組患者的外周靜脈血(4 mL)，以生化試管保存。在手術結束后送檢，使用高速離心機對血液標本進行離心處理，離心時間15 min，轉速3 000 r·min-1。保留上層血清，置于-70 ℃的環境中保存待檢。應用酶聯免疫吸附法(ELISA法)，嚴格按照試劑盒操作說明對血清中的皮質醇濃度進行檢測，同時進行去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平檢測。

1.3觀察指標(1)監測兩組患者麻醉開始時(T0)、手術開始前5 min(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后5 min(T3)、手術開始后30 min(T4)、手術結束時(T5)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)變化；(2)應用視覺模擬評分法(VAS法)評估兩組患者術后24 h的疼痛程度，評分0～10分，評分越高疼痛越嚴重；(3)應用Ramsay鎮靜評分法評估兩組患者術后24 h的鎮靜深度，評分1～6分，評分越高說明鎮靜深度越深；(4)記錄兩組的神經阻滯時間、術后麻醉恢復時間，比較兩組的皮質醇濃度變化；(5)觀察兩組患者術后不良反應的發生情況。

2結果

2.1血流動力學指標與T0時刻相比，對照組T2～T5時刻，觀察組T1～T5時刻的SBP、DBP、MBP水平均顯著降低，且觀察組的T1～T5時刻的SBP、DBP、MBP和HR水平均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組各時刻的SpO2無明顯變化，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2皮質醇、NE、E兩組手術結束時、術后24 h的皮質醇、NE、E水平與麻醉前比較均有明顯差異，且觀察組的皮質醇、NE、E水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3VAS、Ramsay評分、神經阻滯時間、術后恢復時間觀察組術后的VAS評分顯著低于對照組，Ramsay評分顯著高于對照組，神經阻滯時間及術后恢復時間明顯比對照組更長(P<0.05)，見表3。

表1　手術過程中的血流動力學指標變化比較±s

注：與對照組同時刻比較，aP<0.05；與本組T0時刻比較，bP<0.05。

表2　麻醉前后的皮質醇、NE、E水平變化±s

注：與對照組比較，aP<0.05；與麻醉前比較，bP<0.05。

表3　兩組術后相關指標比較比較±s

2.4不良反應對照組發生麻醉不良反應率為50.00%(20/40)，其中低血壓4例、心動過速3例、心動過緩4例、鎮痛不足5例、惡心嘔吐4例；觀察組的麻醉不良反應發生率為15.00%(6/40)，低血壓、心動過緩各3例。觀察組的麻醉不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

膝關節鏡手術對象以老年患者居多，由于患者的年齡較大，機體功能退化明顯，機體的手術耐受力相對較差，再加上患者對手術的恐懼與緊張，更容易促使機體釋放各種應急因子，導致不良反應加劇[3]。為此，要確保手術的順利實施，保障患者的醫療安全，在進行麻醉時就必須嚴格維持患者血流動力學的穩定性。在手術麻醉中輔助應用鎮靜藥物，對于減少麻醉不良反應的發生，減輕患者疼痛程度，確保手術的順利完成具有重大意義。

鹽酸右美托咪定是一種具有高度選擇性的腎上腺素受體激動劑，該藥物兼具了咪達倫唑和可樂定的抗焦慮、鎮靜、降壓、鎮痛優點[4-5]。與可樂定相比，右美托咪定對腎上腺素受體的親和力更強，其作用強度是可樂定的9～10倍。右美托咪定是美托嘧啶的右旋異構體，其作用部位與咪達倫唑并不相同，但其對呼吸循環的抑制作用較輕，并且已有研究證實右美托咪定用于NICU和ICU需要長時間鎮靜的患者是安全可靠的，同時該藥物還能發揮一定的抗焦慮和鎮痛作用[6]。膝關節鏡手術對機體的刺激會導致應激反應加劇，引起外周血液循環變化，促使兒茶酚胺的大量釋放，進而增加心肌缺血發生風險。通過藥物抑制交感神經系統興奮，有助于控制心率、血壓波動，維持外周循環的穩定性[7]。E、EN是臨床常用的應激指標，皮質醇是反映機體應激程度的一項重要指標，其對應激反應十分敏感，所以臨床多通過聯合檢測皮質醇、EN和E水平來評估機體的應激反應程度[8]。右美托咪定在進入人體后能夠作用于中樞神經系統，抑制體內循環的應激反應，增加心肌耗氧量，改善心肌缺血，同時還不會對心臟產生副作用。有臨床研究顯示[9]，在血管手術中應用腎上腺素受體激動劑，能夠有效降低心肌梗死和死亡的發生率，并且未增加低血壓和心動過緩發生率。大量的臨床研究都已證實右美托咪定用于高危心血管手術是可行且安全的。本次研究結果也顯示觀察組的麻醉不良反應發生率明顯比對照組更低(P<0.05)。這一結果與前述多篇文獻報道結果相符。

在本次研究中，對行膝關節鏡手術治療的觀察組患者應用的右美托咪定，結果顯示，觀察組與對照組麻醉后各時刻的SBP、DBP、MBP水平均較入手術室時明顯降低，并且觀察組各時刻的SBP、DBP、MBP、HR顯著低于對照組(P<0.05)。這表明在膝關節鏡手術中應用右美托咪定，能夠減小圍術期血流動力學的波動幅度，維持血流動力學的穩定性。兩組患者圍術期各時刻的SpO2水平無明顯變化，且基本上都維持在98%左右，這提示右美托咪定對呼吸循環的抑制作用較小[10]。研究還顯示兩組術后的皮質醇濃度均有所升高，但觀察組手術結束時、術后24 h的皮質醇、EN、E濃度均顯著低于對照組(P<0.05)。說明右美托咪定能夠有效減輕機體應激反應程度，降低血液中皮質醇及腎上腺素濃度。在術后疼痛、鎮靜深度方面，觀察組也明顯優于對照組，同時觀察組的神經阻滯時間及術后恢復時間明顯比對照組更長(P<0.05)。這是因為右美托咪定還能與局麻藥發揮協同作用，增強局麻藥作用強度，延長藥物作用時間，所以觀察組的術后鎮痛、鎮靜效果更好，神經阻滯時間、術后恢復時間更長[11-12]。

綜上所述，在膝關節鏡手術腰硬聯合麻醉中應用鹽酸右美托咪定能有效增強局麻藥的鎮痛、鎮靜作用，維持血流動力學穩定，減少麻醉相關并發癥的發生。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.051

(收稿日期：2015-11-23,修回日期：2016-04-29)