可調壓分流管在成人外傷性腦積水治療中的應用

仰鵬志,趙　兵,吳德俊,李德坤,江　濤,王少華,郭致飛,孫錦章,沈　杰

(安徽醫科大學第二附屬醫院神經外科，安徽 合肥　230601)

?

可調壓分流管在成人外傷性腦積水治療中的應用

仰鵬志,趙兵,吳德俊,李德坤,江濤,王少華,郭致飛,孫錦章,沈杰

(安徽醫科大學第二附屬醫院神經外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討使用可調壓側腦室-腹腔分流管治療成人外傷性腦積水的臨床經驗。方法回顧性應用可調壓分流管對49例外傷性腦積水患者行側腦室-腹腔分流術，同時期有31例外傷性腦積水患者使用固定壓力分流管手術，比較并分析使用這兩種分流管的治療效果。結果可調壓力組首次手術成功率達89.7%，固定壓力組首次手術成功率為61.3%，兩組間比較差異有統計學意義。可調壓力組出現并發癥總發生率為16.3%，固定壓力組并發癥總發生率為54.8%，兩組間出現硬膜下血腫或積液的機率比較差異有統計學意義。結論對于外傷性腦積水患者，可調壓分流管能有效提高側腦室-腹腔分流手術首次手術成功率，并在減少分流過度方面優于固定壓力分流管，安全且可行。

關鍵詞：腦積水;腦室腹膜分流術/方法;導管,留置

腦積水是顱腦損傷后常見的并發癥之一，大多需行側腦室-腹腔分流手術(Ventriculo-peritonealshunt,VPS)[1]。20世紀初，Kusch首次應用腦室-腹腔分流術治療腦積水。盡管經過近一百年的發展，腦積水分流技術及裝置取得巨大進步，但是在所有神經外科手術中，其術后并發癥和再次手術發生率仍是最高。如何減少VPS手術后相關并發癥，包括分流閥故障、分流管堵塞、分流不足或過度、感染及裂隙綜合征等，對神經外科醫生來說仍然是一個亟需解決的問題。本研究回顧性分析我院可調壓力與固定壓力分流管分別治療成人外傷性腦積水的患者，探討可調壓力分流管在臨床上的使用經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究納入2009年10月至2014年12月安徽醫科大學第二附屬醫院神經外科患者80例，其中可調壓分流管組49例，男33例，女16例，年齡18～70歲，平均50.6歲；固定壓力分流管組31例，男19例，女12例；年齡21～74歲，平均54.2歲。兩組數據在性別、年齡等方面比較差異無統計學意義。

1.2臨床表現主要表現為頭痛、嘔吐，視物模糊，智力下降或記憶力減退，癲癇發作，四肢無力，步態不穩，意識障礙及大小便失禁等。

1.3輔助檢查術前影像學資料均提示曾存在顱內出血和/或顱骨骨折，多伴有蛛網膜下腔出血；傷后腦室系統逐漸擴大，側腦室旁尤其是雙側額角部見間質水腫帶。側腦室額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比(Evans指數)>0.3，腦室擴大程度甚于腦池擴大，腦回無萎縮表現。

1.4治療方法均在全麻下行側腦室-腹腔分流術，盡量選擇在非優勢半球的側腦室枕角穿刺，穿刺點在枕外粗隆上5～6cm，中線旁3cm處，分流管在枕角穿刺成功后，通過耳后、頸、胸、上腹部皮下隧道，在腹腔鏡輔助下將分流管置入腹腔內。

1.5分流管選擇及預設初壓本組病例中采用術前腰穿測壓及術中測壓取平均值的方法，以低于平均值10～20mmH2O設定調節閥開放壓力(openingpressure,OP)值。根據初設分流閥壓力，并充分考慮到患者家屬的意向與經濟條件，選擇相應分流管，選擇固定壓力分流管的31例，選擇可調壓分流管的49例。可調壓分流管使用的是美國Medtronic公司生產的StrataⅡ閥分流系統。該可調壓閥門共分為5個等級，分別是0.5、1.0、1.5、2.0、2.5，相對應的OP值分別為15～25、35～55、70～90、105～125、135～155mmH2O，可使用調壓工具套(StrataVarius)體外調壓。固定壓力組使用的是同一家公司出品的傳統固定壓力分流管，壓力恒定，無法體外調整。

1.6術后分流閥調節以臨床表現及影像學所顯示的腦室大小作為調壓的依據。可調壓力組調低壓力的標準為：(1)術前癥狀無明顯好轉；(2)分流2d～3周后復查頭顱CT或MRI提示腦室無明顯縮小。調高壓力的標準是：(1)平臥時癥狀較輕，站立時加重；(2)術后復查頭顱CT或MRI顯示出現硬膜下積液、積血、腦皮質塌陷或腦室過小。

1.7治療效果評定根據患者術后臨床癥狀、體征及影像學表現綜合評定。所有患者術后48～72h內行頭顱CT或MRI，隨訪3～24個月，隨訪形式包括電話隨訪和門診隨訪。術后使用基于基弗評分(Kieferscore)[2]的腦積水恢復比值(recoveryrate，RR)進行評估，RR=(術前Kieferscore-術后Kieferscore)×10/術前Kieferscore。通過頭顱CT或MRI表現，術后3天內評估RR值，將RR≥5視為首次手術成功，視為近期效果良好，其影像學提示腦室縮小，無或少量硬膜下積液；或者腦室縮小不明顯，但腦積水處腦組織有復張，無間質性腦水腫。而RR<5或因并發癥等導致患者需要再次手術視為首次手術失敗。收集首次手術成功例數、RR值及相關并發癥的例數。

1.8統計學方法采用SPSS16.0統計軟件對收集的數據進行處理。計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組首次手術成功率比較可調壓組49例，2年內再次手術5例，首次手術成功患者RR均數為(8.12±1.10)，首次手術成功率為44/49(89.7%)。固定壓力組31例，兩年內再次手術12例，首次手術成功患者RR均數為(5.87±0.95)，首次手術成功率為19/31(61.3%)，兩組兩年內首次手術成功率差異有統計學意義(P=0.030<0.05)，見表1。

表1　兩組首次手術成功率比較/例

注：兩組首次手術成功率比較，P<0.05。

2.2兩組術后并發癥比較可調壓組出現并發癥發生率為8/49(16.3%)，調節閥門故障發生率為2.04%，分流管堵塞發生率6.12%，均為腦室端堵塞，其中分流管相關感染患者經抗感染治療后治愈，避免二次手術拔除分流管。1例硬膜下積液患者經活血化瘀及體外調壓等治療后緩解，裂隙綜合征1例，經反復調壓及補液治療后癥狀好轉，隨訪6個月后，癥狀消失，未行二次手術治療。固定壓力組并發癥發生率54.8%，分流閥故障發生率6.45%，分流管堵塞發生率16.13%，4例為腦室端堵塞，1例為腹腔端堵塞，經非手術治療效果不佳，均在2年內行二次VPS手術，其中硬膜下積血/液5例患者先行鉆孔引流術，術后癥狀仍未好轉，再次行VPS手術。總體分流管相關性感染的發生率為3.75%(3/80)，其中1例陽性源于可調壓力組，分流管細菌培養出金黃色葡萄球菌，另有2例發生于固定壓力組，培養結果1例提示為表皮葡萄球菌，另1例細菌培養出金黃色葡萄球菌。兩組間出現硬膜下積血/液比較，差異有統計學意義，其他并發癥如分流閥故障、感染、分流管堵塞及裂隙綜合征等差異無統計學意義，見表2。

表2　兩組術后并發癥比較/例

3討論

3.1初壓設定分流閥初壓一般是依據術前腰穿和術中測壓來設定，但是有眾多因素影響顱內壓結果，比如體位、血壓、藥物作用、腦脊液循環動力學改變等[3-4]。一旦術前對分流管的初壓預設定欠準確,術后患者易出現分流不足或過度等并發癥。對于可調壓分流管組患者，可精確調節OP值，并反復修正。固定壓力分流閥壓力范圍波動較廣，匹配精度不夠，而可調壓分流閥很大程度上改進了以上不足，本研究中可調壓力組49例患者調壓次數0～5次，平均2.3次。每次壓力調整以0.5等級為宜，直至滿意。60%左右患者術后無需調節，約20%患者僅需調壓一次，在體外無創條件下0.5等級幅度調整后即獲癥狀改善。盡管如此，我們在臨床使用可調壓分流管過程中，仍發現有一部分需要術后進行多次調壓才能達到癥狀改善的病例，可見初壓預設仍需不斷探索和積累經驗。

3.2首次手術成功率比較Patwardhan等[5]報道，VPS術后第2年失敗率約為53%。本研究中兩年內可調壓組首次手術成功率89.7%，固定壓力組首次手術成功率61.3%，高于上述文獻報道，并且首次手術成功患者RR值也是前者明顯高于后者，兩研究組差異有統計學意義。綜上所述，隨訪2年時間內，可調壓分流管與固定壓力分流管相比，在首次手術成功率方面，有明顯優勢，需二次手術的比例明顯減小。

3.3術后并發癥比較

3.3.1硬膜下積血或積液分流管閥門壓力選擇不恰當會直接導致分流過度或分流不足的發生。因此，術前初壓設定及術后壓力調控很大程度上決定了VPS手術的成敗。本組病例中，分流過度的總體發生率為7.5%，可調壓組發生率為2.04%，固定壓力組發生率為16.13%，可調壓力組與固定壓力組分流過度發生率差異有統計學意義(P<0.05)。在本組使用可調壓分流管的患者中，出現分流過度致硬膜下積液1例，在調高閥門壓力后癥狀明顯改善，硬膜下積液消失。而固定壓力組出現硬膜下積血/液5例患者經非手術治療一段時間后效果不佳，且無法進行體外調壓，遂行鉆孔引流術，術后癥狀仍未好轉，再次行VPS手術。由此可見，可調壓分流管相比固定壓力分流管，在減少分流不足或過度的發生率方面有較大優勢，并且可以體外無創精確調壓，降低再次手術率，減少患者痛苦。

3.3.2其他并發癥其他并發癥包括分流閥故障、分流管堵塞、分流管相關性感染及裂隙綜合征等。Zemark等[6]報道VPS術后7年內可調壓分流閥故障率為2.58%，而Mangango等[7]統計可調壓分流閥年故障率約為11.1%,與普通的固定壓力分流管故障率相當。本研究中兩組患者隨訪時間有24個月，兩組數據比較差異無統計學意義。從結果來看，無論可調壓閥門還是固定壓力閥門，質量均過硬，其長期可靠性和耐久性值得肯定，對于反復調壓卻效果不佳的病例亦應考慮分流閥機械故障可能性。有學者認為, 可調壓分流管能降低分流管腦室端的堵塞率[8],本研究中兩組病例分流管堵塞發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。究其原因，所有患者均經側腦室枕角穿刺，理論上增加了脈絡叢堵塞分流管腦室端可能性，故有國外文獻指出[9]，分流管頭端的位置與脈絡叢之間的相對關系是影響腦室端堵塞的最重要因素。本研究組病例數較少，分流管堵塞與分流管類型相關性未能體現。有學者經過統計，顱內感染發生與分流管置入相關，其中有70%～90%是由金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性的葡萄球菌所致[10]。針對本研究兩組分流管，其相關性感染的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。此兩種分流管主要區別在于能否體外無創調壓，而可調壓分流管本身并無抗感染作用，與感染發生相關性不大。嚴格無菌操作，合適手術時機及合理抗生素應用是減少分流管感染發生率的重要因素。對于并發裂隙綜合征，目前臨床上處理比較棘手。本研究中共出現5例裂隙綜合征患者，兩組病例發生率差異無統計學意義，未能證實可調壓力分流管在減小裂隙綜合征發生率及其相關治療上有明顯優勢。

可調壓式分流管能有效提高首次手術成功率，在減少分流過度或不足方面優于固定壓力分流管，且體外可控，在外傷性腦積水行VPS手術治療中值得推薦，對于減少其他并發癥如分流閥故障、分流管堵塞、分流管相關性感染以及裂隙綜合征方面未見明顯優勢。由于本組研究數據樣本量較小，隨訪時間較短，具有一定的局限性，仍然需要大樣本多中心長周期的隨訪研究進一步指導臨床。

參考文獻

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005:487.

[2]KieferM,EymannR,KomendaY,etal.Agradingsystemforchronichydrocephalus[J].ZentralblNeurochir,2003,64(3):109-115．

[3]徐昊,王占祥,陳東漢,等.可調壓分流管置入治療腦積水療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2013,13(1):78-85．

[4]楊坤,劉宏毅，鄒元杰，等．側腦室-腹腔分流術治療正常壓力腦積水[J]．臨床神經外科雜志,2012,9(2):101-103．

[5]PatwardhanRV,NandaA.Implantedventricularshuntsinthe

UnitedStates：thebillion-dollar-a-yearcostofhydrocephalustreatment[J].Neurosurgery,2005,56(1)：139-144．

[6]ZemackG,RomnerB.SevenyearsofclinicalexperiencewiththeprogrammableCodmanHakimvalve：aretrospectivestudyof583patients[J]．JNeurosurg,2000,92(6):941-948．

[7]MangangoFT,MenendezJA,HabrockT,etal.Earlyprogrammablevalverealfunctionsinpediatrichydrocephalus[J].JNeurosurgery,2005,103(6Suppl):501-507.

[8]PattavilakomA,XenosC,BradfieidO,etal.ReductioninshuntinfectionusingantibioticimpregnatedCSFshuntcatheters：anAustralianprospectivestudy[J].JClinNenrosci,2007,14(6):526-531．

[9]WanKR,ToyJA,WolfeR,etal.Factorsaffectingtheaccuracyofventricularcatheterplacement[J].JClinNeurosci,2011,18(4):485-488．

[10]SciubbaDM，StuartRM,McGirtMJ,etal.Effectofantibiotic-impregnatedshuntcathetersindecreasingtheincidenceofshuntinfectioninthetreatmentofhydrocephalus[J].JNeurosurg,2005,103(2Suppl):131-136.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.033

(收稿日期：2015-12-23,修回日期：2016-04-15)