小切口囊外摘除術(shù)對白內(nèi)障患者淚液分泌及淚膜功能的影響

江先明　陳姚若　鐘廣斌

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小切口囊外摘除術(shù)對白內(nèi)障患者淚液分泌及淚膜功能的影響

江先明①陳姚若①鐘廣斌①

【摘要】目的：分析探討小切口囊外摘除術(shù)治療白內(nèi)障對患者淚液分泌及淚膜功能的影響。方法：選取本院2013年4月-2015年4月收治確診的60例白內(nèi)障手術(shù)患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為觀察組（30例34眼）與對照組（30例33眼），觀察組行小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，對照組行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，對比觀察兩組患者淚液分泌及淚膜功能。結(jié)果：兩組患者治療后1周、2周、1個月的BUT水平較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者治療后1周、2周、1個月后BUT與Sit水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而觀察組手術(shù)后1、2周患者干眼癥癥狀積分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)前與術(shù)后3個月干眼癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：采用小切口囊外摘除術(shù)治療白內(nèi)障，患者術(shù)后早期淚液分泌及淚膜功能均變化顯著，但隨著時間的延長逐漸恢復(fù)。縮短手術(shù)時間，減少對患者眼表的損傷是有效防止術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降的方法。

【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障；小切口囊外摘除術(shù)；超聲乳化術(shù)；淚液分泌；淚膜功能

①廣東省東莞市人民醫(yī)院廣東東莞523059

First-author’s address：Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523059，China

小切口囊外摘除術(shù)（SICS）在我國白內(nèi)障治療中應(yīng)用廣泛，具有組織損傷小，術(shù)后視功能恢復(fù)快等有優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段白內(nèi)障治療的重要術(shù)式之一［1］。隨著該術(shù)式越發(fā)廣泛地應(yīng)用，該手術(shù)治療引起的相關(guān)眼表功能損害得到了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。淚液分泌和淚膜功能的穩(wěn)定與眼表正常結(jié)構(gòu)和功能之間互相依賴，當(dāng)其相互之間的平衡關(guān)系遭到破壞，將引發(fā)相關(guān)臨床癥狀與體征的出現(xiàn)［2］。筆者收集30例（34眼）2013年4月-2015年4月在本院實(shí)施小切口囊外摘除術(shù)的白內(nèi)障患者為研究對象，對術(shù)后淚液分泌及淚膜功能進(jìn)行了觀察分析，同時以30例（33眼）行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者作為對照，借以為臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并處理眼表功能異常提供幫助。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取本院2013年4月-2015年4月收治確診的60例白內(nèi)障手術(shù)患者為研究對象，根據(jù)治療方法分為觀察組（30例34眼）與對照組（30例33眼），觀察組行小切口囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，對照組行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。觀察組男18例，女12例；年齡65～89歲，平均（71.9±12.1）歲；病程3～10年，平均（5.2±2.4）年。對照組男16例，女14例，年齡63～86歲，平均（69.5±11.7）歲；病程2～11年，平均（5.6±2.7）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者術(shù)前均未使用對淚液分泌與淚膜功能存在影響的藥物；（2）排除眼表疾病、眼外傷、結(jié)膜松弛癥或者眼表手術(shù)史等其他眼科疾病；（3）排除自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者于術(shù)前均行常規(guī)裂隙燈、眼壓、眼底與A/B檢查，術(shù)前1d給予患者左氧氟沙星滴眼液滴眼3～4次，對淚道、結(jié)膜囊進(jìn)行1～2次沖洗。

觀察組：采用小切口囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉+1.0%利多卡因球后麻醉，在距角鞏緣1.5mm處做一4～6mm的“一字型”鞏膜隧道切口，至角膜緣內(nèi)1mm。9點(diǎn)位角膜緣輔助切口，環(huán)形撕囊，核水分離，圈套器出核，沖洗皮質(zhì)后植入后房型人工晶體。術(shù)后第1天開始，給予患者妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/d，連續(xù)使用2個星期。

對照組：采用白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療，散瞳用濃度為4g/L的鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，實(shí)施表面麻醉，采用透明角膜切口、角膜緣階梯狀切口，切口大小3mm左右。前房注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑在6mm左右；進(jìn)行水分離，設(shè)備參數(shù)能量在55.0%左右，負(fù)壓為200mmHg，行白內(nèi)障超聲乳化切除術(shù)，將殘留晶狀體皮質(zhì)吸盡，然后采用推注器植入后房型人工晶狀體；術(shù)后處理與觀察組相同。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后1周、2周、1個月與3個月的淚液分泌及淚膜功能［3-4］。（1）淚膜穩(wěn)定性判定：將熒光素條放置于患者內(nèi)眥部下穹窿，囑咐患者輕輕眨眼數(shù)次，然后自然睜眼平視前方，不能眨眼，在裂隙燈鈷藍(lán)光下對整個淚膜情況進(jìn)行反復(fù)移動觀察，觀察記錄一次瞬目后角膜上首先出現(xiàn)點(diǎn)、第一個黑洞（條狀干燥斑）的時間，每眼試驗平行重復(fù)3次，將平均值作為淚膜破裂時間（BUT）。當(dāng)BUT＜10s，則判定為淚膜不穩(wěn)定。（2）進(jìn)行基礎(chǔ)淚液分泌試驗（Sit）：禁用各種滴眼液滴眼后，在無表面麻醉下，將5mm×35mm的淚液分泌試紙首端折疊5mm，并置于患者下眼瞼中外處1/3交界瞼結(jié)膜處，讓患者自然瞬目，在閉眼5min后取下濾紙，觀察記錄濾紙的浸潤長度。判定標(biāo)準(zhǔn)：①SIT超過10mm表示正常；②SIT低于10mm則表示淚液分泌減少。（3）角膜熒光染色（CFS）：在BUT檢查完成后繼續(xù)在裂隙燈鉆藍(lán)光下對角膜觀察，將角膜分為顳上、顳下、鼻上與鼻下四個象限，觀察各象限熒光素染色情況，采用0～12分制記錄，無染色為0分，點(diǎn)狀與小片狀染色為1、2分，塊狀染色記為3分。總分0～12分，染色結(jié)果＞8分為陽性。（4）干眼癥癥狀評分：根據(jù)患者眼部主觀不適感（干澀、異物與視疲勞）進(jìn)行評分，①無癥狀記0分；②癥狀偶爾出現(xiàn)記0.5分；③輕度癥狀間斷出現(xiàn)記1分；④癥狀明顯且持續(xù)出現(xiàn)記2分。（5）干眼癥的診斷：根據(jù)患者主訴有無眼部干澀、灼燒感以及異物感等干眼癥狀。同時淚液分泌（＜10mm為陽性）、淚膜破裂時間（連續(xù)3次取平均值＜10s為陽性）與角膜熒光染色（＞8分為陽性）中有兩項為陽性則診斷為干眼癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后BUT與Sit結(jié)果比較兩組患者治療后1周、2周、1個月的BUT水平，均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者治療后1周、2周、1個月后BUT與Sit水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療3個月后，兩組患者BUT與SIT均有所回升，與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后BUT與Sit結(jié)果比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)前后BUT與Sit結(jié)果比較（±s）

*P＜0.05，**P＜0.01， 與 同 組 治 療 前 比 較； △P＜0.05，△△P＜0.01，與對照組比較

組別　　時間　BUT（s）　Sit（mm）觀察組（n=30）治療前　7.46±2.61　11.52±7.70治療后1周　5.04±2.86**△　13.99±4.60*△治療后2周　5.52±1.79*△△　11.53±5.79△治療后1個月 6.65±1.83*△△　10.41±5.47△治療后3個月 7.19±2.44　10.67±6.79治療前　7.52±2.59　12.29±7.63治療后1周　6.50±2.77**　15.52±4.36**治療后2周　6.79±2.75**　13.08±3.65*治療后1個月 7.06±2.56**　11.87±3.36治療后3個月 7.48±3.63　10.90±5.62對照組（n=30）

2.2兩組患者干眼癥癥狀評分比較兩組治療后1、2周的干眼癥癥狀評分與治療前比較均顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后1、2周的干眼癥癥狀積分顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者干眼癥癥狀評分比較　　　　　　 眼

2.3兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月干眼癥發(fā)生率比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月干眼癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者術(shù)前與術(shù)后干眼癥發(fā)生率比較　　 例（%）

3　討論

淚液具有營養(yǎng)和滋潤眼角膜與結(jié)膜，防止上皮角化等多種作用，在正常情況下，淚液均勻地分布在眼表層形成淚膜。淚液分泌和淚膜的穩(wěn)定性依賴于眼表的正常結(jié)構(gòu)和功能，當(dāng)眼表結(jié)構(gòu)與功能遭到破壞將造成相關(guān)臨床癥狀的發(fā)生［5］。眼部手術(shù)往往容易造成淚膜穩(wěn)定性的降低，主要為破裂時間與基礎(chǔ)淚液分泌降低，上述情況的發(fā)生會導(dǎo)致術(shù)眼干眼癥狀，對手術(shù)恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響。

在白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的不斷發(fā)展下，角膜緣外切口大小已經(jīng)縮小至6mm左右，結(jié)合鞏膜隧道切口使得安全嚴(yán)密性更好。手術(shù)切口的縮小有效地減少了對角膜的損傷，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，切口開裂與房水滲漏等情況也顯著減少。通過鞏膜隧道切口使切口層疊，利于術(shù)后愈合，且在眼壓作用下閉合更容易，術(shù)后無需縫合，最大程度地保護(hù)了角膜內(nèi)表面的連續(xù)性。該術(shù)式操作簡單，用時較短，不受晶體核硬度的影響，主要技術(shù)難點(diǎn)在于水分離與托出晶體核，需要保證操作輕柔、認(rèn)真。與常規(guī)囊外摘除手術(shù)相比，小切口囊外摘除術(shù)具有較多的優(yōu)點(diǎn)，如切口小、前房穩(wěn)定性較高、屈光性較好等，并且術(shù)中與術(shù)后的并發(fā)癥較少，但對于淚膜的影響研究較少［5-6］。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)切口與小切口囊外摘除術(shù)相比稍小，但在晶狀體植入時需要將切口擴(kuò)大至6mm左右，切口形態(tài)和長度與之相當(dāng)，大量研究表明，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)情況等與小切口囊外摘除術(shù)并無較大差異［6-8］。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的手術(shù)醫(yī)師要經(jīng)過特殊訓(xùn)練，若操作技術(shù)不嫻熟，手術(shù)不夠認(rèn)真細(xì)致，將發(fā)生十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，如超聲振動能量、超聲探頭對虹膜、角膜造成損傷，玻璃體脫出，晶狀體核脫位到玻璃體，術(shù)后角膜持續(xù)水腫等。本研究結(jié)果顯示，患者行小切口囊外摘除術(shù)，術(shù)后早期患者BUT顯著降低，術(shù)后早期兩組患者淚液分泌增加而眼表的穩(wěn)定性則下降。分析原因，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥因子對淚液分造成刺激有關(guān)［8-9］。術(shù)后1、2周兩組患者淚膜指標(biāo)和干眼癥狀均與術(shù)前有較大差異，而隨著時間的延長逐漸恢復(fù)，到術(shù)后3個月恢復(fù)到接近術(shù)前水平，這表明患者手術(shù)對患者術(shù)后早期的淚液分泌、淚膜形態(tài)與眼表具有一定程度的影響［10］。觀察組手術(shù)后1周、2周與1個月的BUT值、Sit低于對照組，術(shù)后1、2周患者干眼癥狀積分顯著高于對照組，兩組術(shù)前與術(shù)后3個月干眼癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)研究，筆者認(rèn)為，小切口囊外摘除術(shù)術(shù)后患者淚液分泌與淚膜穩(wěn)定性發(fā)生變化主要原因在于藥源性因素與手術(shù)損傷。

首先，藥源性因素。術(shù)中采用鹽酸丙美卡因滴眼液麻醉，術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素均對淚膜、結(jié)膜和角膜等眼表結(jié)構(gòu)造成影響，如常用的防腐劑苯扎氯銨可造成球結(jié)膜炎性細(xì)胞增加，杯狀細(xì)胞存在一定程度減少，而炎性細(xì)胞釋放血小板激活因子、干擾素，可誘導(dǎo)CD23、HLA-DR抗原表達(dá)，進(jìn)一步造成炎癥的產(chǎn)生，杯狀細(xì)胞蛋白分泌減少［11］。基礎(chǔ)研究表明，防腐劑對角膜細(xì)胞產(chǎn)生影響主要是引起上皮超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如細(xì)胞間距加寬，細(xì)胞六邊形結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，上皮表面微絨毛丟失等，進(jìn)而造成淚膜分布以及細(xì)胞通透性增加［12］。而糖皮質(zhì)激素本身對脂肪蛋白質(zhì)的分解具有促進(jìn)作用，同時抑制合成代謝，對黏液層、脂質(zhì)層形成產(chǎn)生影響，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性遭到破壞，因此患者在術(shù)后2周內(nèi)頻繁滴眼也將降低淚膜穩(wěn)定性。其次，手術(shù)損傷。手術(shù)期間可能破壞部分角膜緣干細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞導(dǎo)致淚液中蛋白分泌減少，眼表規(guī)則性受到影響；可能破壞三叉神經(jīng)眼支末梢，造成切口周圍神經(jīng)纖維中膽堿酯酶、乙酰膽堿出現(xiàn)運(yùn)輸受阻，降低角膜局部知覺，使眼瞼瞬目功能受影響，降低淚膜穩(wěn)定性［13］。術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷、角膜水腫以及炎癥反應(yīng)均能夠促進(jìn)眼表上皮細(xì)胞合成并分泌炎性因子，造成T細(xì)胞激活等引起角膜上皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)異常［14］。術(shù)后眼表創(chuàng)口疼痛，角膜表面三叉神經(jīng)受到刺激，球結(jié)膜水腫也都可能造成反射性淚腺、副淚腺分泌增加。術(shù)后1周，手術(shù)創(chuàng)口開始愈合，炎癥反應(yīng)減輕，Sit逐漸升高，術(shù)后1個月開始降低。研究結(jié)果顯示，隨著術(shù)后時間的延長，淚液分泌與淚膜功能得到逐漸恢復(fù)，預(yù)示著眼表在術(shù)后能夠自行修復(fù)，研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究具有相似性［10-12］。

根據(jù)手術(shù)影響淚膜功能以及淚液分泌的特點(diǎn)，筆者提出小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后干眼癥的預(yù)防措施：（1）在手術(shù)前進(jìn)行BUT、Sit試驗以及角膜熒光染色檢查，針對檢驗結(jié)果異常患者根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的治療，并選擇手術(shù)時機(jī)。盡量在干眼癥得到控制的情況下實(shí)施手術(shù)，同時在手術(shù)后早期給予干眼癥的治療。（2）手術(shù)過程中盡量減少對眼表上皮細(xì)胞造成機(jī)械性損傷。（3）積極預(yù)防術(shù)中與術(shù)后感染，同時減少眼藥水滴眼頻率，應(yīng)盡量使用不含防腐劑的眼藥水。（4）在手術(shù)后1個月輔助采用人工淚液治療，以減輕淚膜與角膜損傷，加速角膜知覺恢復(fù)，提高淚膜穩(wěn)定性，減輕術(shù)后眼部不適［15］。

綜上所述，SICS術(shù)后早期淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性均有顯著變化，但均可隨時間延長逐漸恢復(fù)。盡量減少手術(shù)對眼表的損傷、盡可能縮短手術(shù)時間是避免術(shù)后淚膜穩(wěn)定性降低的主要方法。術(shù)前認(rèn)真篩選患者、積極治療眼表異常及術(shù)后合理用藥可減少和預(yù)防術(shù)后淚膜異常引起的眼部不適。

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The Effect of Small Incision Extracapsular Cataract Extraction on Tear Secretion and Tear Film Function of Patients with Cataract

J IANG Xian-ming，CHEN Yao-ruo，ZHONG Guang-bin.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：104-107

【Abstract】Objective：Toanalyzetheeffectofsmallincisionextracapsularcataracttreatmentontear secretionandtearfilmfunctioninpatientswithcataract.Method：Sixtycasesofcataractsurgerypatientsdiagnosed inourhospitalfromApril2013toApril2015wereselectedastheresearchobjectsandtheyweredividedintothe observationgroup（30cases，34eyes）andcontrolgroup（30cases，33eyes）accordingtothedifferenceof treatmentmethods，observationgroupwasgivensmallincisionextracapsularcataractsurgerywithintraocularlens implantation，whilecontrolgrouprecievedphacoemulsificationcataractsurgerycombinedwithintraocularlens implantation，thetearsecretionandtearfilmfunctionwereobservedandcomparedinthetwogroups.Result：The BUTvaluesof1week，2weeksand1monthsaftertreatmentinbothofthetwogroups，werealllowerthan whichbeforethetreatment，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05orP＜0.01），whiletheBUT andSitvaluesoftheobservationgroupat1week，2weeksand1monthaftertreatmentwerelowerthanthosein thecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05orP＜0.01）.Preoperativeand3monthsafter operation，thedryeyeincidencerateoftwogroupsshowednosignifvcantdifference（P＞0.05）.Conclusion：Patients’postoperativeearlytearsecretionandtearfilmfunctionchangeverymuchbyusingthesmallincisionextracapsular cataractextractionandimplantationinthetreatmentofcataract，butwiththeextensionoftime，thosearegradually restored.Shorteningtheoperationtimeandreducingtheocularsurfaceinjuryinpatientsareeffectivemethodto preventthedecreaseofpostoperativetearfilmstability.

【Key words】Cataract；Smallincisionextracapsular；Phacoemulsification；Schirmertest；Tear filmfunction

通信作者：江先明

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.029

收稿日期：（2015-12-15）（本文編輯：劉蕾）