（1，3）-β-D葡聚糖檢測在惡性血液病患者侵襲性真菌病早期診斷中的臨床價值*

李冰

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（1，3）-β-D葡聚糖檢測在惡性血液病患者侵襲性真菌病早期診斷中的臨床價值*

李冰①

【摘要】目的：探討采用（1，3）-β-D葡聚糖對于臨床診斷惡性血液病患者侵襲性真菌病（IFD）的價值。方法：選擇2013年2月-2015年1月本院收治的確診或疑似IFD惡性血液病患者80例作為研究對象，檢測并比較不同診斷標準下（1，3）-β-D葡聚糖水平及其敏感性、特異性。結果：不同診斷標準下，血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平陽性檢測率分別為72.50%、87.50%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；以≥60pg/mL為陽性標準時其敏感性、陰性預測值比≥80pg/mL為陽性標準時明顯要高，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩種標準下試驗的特異性、陽性預測值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：實施（1，3）-β-D葡聚糖檢測可以對IFD患者予以早期診斷，臨床推廣意義重大。

【關鍵詞】（1，3）-β-D葡聚糖；惡性血液病；侵襲性真菌病

①廣東省肇慶市第一人民醫院廣東肇慶526060

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526060，China

惡性血液病患者因治療的需要，長期接受大劑量化療，其間不斷接觸抗菌類藥物、免疫抑制劑等，所以導致IFD（Invasivefungaldisease，侵襲性真菌病）的風險較大［1-2］。IFD發病急速，預后不好，成為導致血液病患者死亡的重要原因。當前，臨床診斷IFD的傳統方式是進行病原體培養或組織病理學檢查，對專業技術的要求較高，同時耗費時間較長，敏感度也相對較低，所以難以早期確診。加之組織病理活檢和深部組織培養檢測具有創傷性，不適用于血小板減少、凝血功能延長及其他類型的危重惡性血液病患者，給IFD的臨床診治造成諸多不利影響［3］。侵襲性真菌感染的臨床治療效果及預后與患者的感染程度具有密切關聯，同時臨床治療時機對其臨床療效也存在一定影響，早期診斷并及時采取治療措施對侵襲性真菌感染的臨床治療具有至關重要的作用。據報道稱，通過檢測血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平對IFD的早期診斷價值較高［4-6］。本研究選取本院確診或者懷疑IFD的惡性血液患者80例，通過（1，3）-β-D葡聚糖含量檢測（G試驗），探究其診斷對IFD的臨床價值，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月-2015年1月本院確診或疑似IFD的血液病患者80例為研究對象，其中男55例，女25例；年齡14～65歲，平均（41.54±4.26）歲。全部患者均發熱超過37.5℃，均實施4d廣譜抗菌藥物治療未見效果。所有患者均具有IFD宿主因素，包括：中性粒細胞缺乏、長期使用糖皮質激素和/或免疫抑制劑、侵襲性真菌感染病史、同時患有免疫缺陷病；均接受血培養和影像學檢查，其原發病分別為急性髓系白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤等。

1.2診斷標準根據《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準與治療原則（第四次修訂版）》（中國IFD工作組2013年修訂）進行。（1）確診IFD組：組織病理學證實為真菌，無菌組織及血液培養為真菌；（2）臨床診斷IFD組：具有至少1項宿主因素、1項臨床標準及1項微生物學標準；（3）擬診IFD組：具有至少1項宿主因素、1項臨床標準，而缺乏微生物學標準；（4）未確定IFD組：具有至少1項宿主因素，臨床證據及微生物結果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標準。排除標準：不符合以上診斷標準，且單純實施抗菌藥物治療效果顯著者［7］。

1.3判定標準（1，3）-β-D-葡聚糖含量＜60pg/mL為陰性，≥80pg/mL為陽性，（1，3）-β-D-葡聚糖含量60～79pg/mL為不明確結果，提示可能存在真菌感染，需要重新取樣進行檢測，多次采樣檢測可以改善檢測的效能。

1.4血漿（1，3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗）儀器：TAL-80E恒溫儀與KLAM-02-64動態比濁儀。方法：采用含有少許無菌抗凝劑肝素鈉的無熱原玻璃注射器或者一次性真空采血管分別采取待測患者靜脈血2mL，為了避免管口發生污染，需要進行滅菌鋁箔封閉管口，并使用3000r/min離心60s，取出得到的血小板血漿，立即放入冰水浴中，以便備用，如果暫時不用，可以將離心血漿放置于-30℃的冰箱中存放。血漿樣品的制作過程：取血小板血漿0.1mL與0.9mL的樣品處理液混合，混合均勻后保溫15min左右，檢測時立即取出并放入冰水浴中，所得混合液即為待測血漿樣品。依照標準操作規程，應用Fungitell法檢測血樣中（1，3）-β-D-葡聚糖的水平。取待測血漿0.2mL加入酶反應主劑中，當血漿溶解后，采用微量加樣器將其轉移至標準玻璃反應管中，本研究采用10mm×75mm規格的標準玻璃反應管，切記不可使其產生氣泡，并將其插入MB-80微生物快熟動態檢測系統中進行化學反應，反應結束后即可自動計算出待測血漿中的（1，3）-β-D-葡聚糖質量濃度。

1.5統計學處理采用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量數據以（±s）表示，比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者診斷結果情況所有患者中確診IFD組1例，臨床診斷IFD組8例，擬診IFD組40例，未確定IFD組31例。

2.2患者不同血漿（1，3）-β-D葡聚糖診斷標準陽性率及排除率比較分別以血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥80pg/mL及≥60pg/mL作為陽性診斷標準，比較其陽性檢測率。結果顯示，血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥80pg/mL診斷標準下，患者血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平陽性檢測率為72.50%，而血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥60pg/mL診斷標準下，其血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平陽性檢測率為87.50%，不同診斷標準下，檢測陽性率比較差異有統計學意義（X2=5.63，P＜0.05），見表1。

表1　患者不同血漿（1，3）-β-D葡聚糖診斷標準陽性率及排除率比較　　　　　　　　　　例（%）

2.3不同診斷標準敏感性、特異性情況比較在不同診斷標準下，G試驗的陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）分別為90.41%、73.97%和89.04%、86.30%。確診組及臨床診斷組G試驗均陽性，在40例擬診病例中，有28例G試驗陽性，且對廣譜抗生素無效而經過抗真菌治療有效，經過臨床回顧性分析符合IFD，表明G試驗使IFD診斷率提高30.0%，未確定組有5例G試驗陽性。以血漿（1，3）-β-D葡聚糖水平≥60pg/mL為陽性標準時，其G試驗敏感性、陰性預測值明顯高于以≥80pg/ml為陽性標準，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩種標準下G試驗的特異性、陽性預測值比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　不同診斷標準敏感性、特異性比較　 　　　%

3　討論

侵襲性真菌病（IFD）好發于嚴重免疫低下患者，而血液病患者往往首當其沖，尤其是惡性血液病患者，由于長期或反復接受高強度化療、廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑，IFD的發病率增加［8］。國內一項前瞻性、多中心流行病學研究（CAESAR研究）顯示，在接受化療的惡性血液病患者中，IFD的總體發生率為2.1%，尤其是在急性白血病誘導化療期間，病原菌以念珠菌及曲霉菌為主［9-10］。而與之相對的是其漏診率及病死率也高，國外數據顯示念珠菌病的病死率為39%，曲霉菌病的病死率為49.3%，嚴重影響患者預后，是惡性血液病患者死亡的原因之一。IFD屬于惡性血液病并發癥，臨床較為普遍。研究顯示，對于該病癥的良好療效及預后，不僅與患者的病情嚴重程度相關，更與其準確的治療時機密不可分［11-12］。因此，該癥的早期診斷對于實施有效的治療措施臨床意義重大。目前，該癥的傳統診斷方法通常包括細菌培養和病理檢查。由于病理檢查對患者有創傷且不易取材，標本容易遭受藥物、環境污染，真菌培養耗時較長等缺陷，加之檢測結果存在相當大的假陽性率、假陰性率，所以傳統的診斷方法具有較大的局限性，極大可能會造成最佳治療時機的錯失［13］。而如果僅僅根據經驗進行抗菌治療，其昂貴的費用及其藥物副作用勢必給患者及醫院帶來諸多不利影響。基于此，醫學研究者積極探究及時迅速且精確診斷IFD的有效方法，其臨床意義至關重要。目前，國外及國內IFD診斷標準可歸為2條，其一活組織標本或者組織病理學在正常情況下的無菌腔液培養呈現陽性；其二，患者的累及部位不明確，難以實施侵入性檢查，針對嚴重血液病合并其他感染性疾病的患者難以及時確診［14-15］。再加上傳統真菌檢測方法的檢出率不高，一般來說，痰培養曲霉菌的檢出率僅僅只有8%～34%。近年來，醫學界備受關注探究早期診斷IFD的方法是進行血清學檢測，即血清（1，3）-β-D葡聚糖檢測（G試驗）。研究表明，（1，3）-β-D葡聚糖普遍存在于真菌細胞壁，占其50%以上，而人體、細菌、病毒及其他病原菌細胞不存在此成分。當真菌在體內含量減少時，機體免疫系統可將其清除。在淺部真菌感染中，（1，3）-β-D-葡聚糖未被釋放出來，其在體液中的量不增高，因此可用檢測（1，3）-β-D-葡聚糖診斷侵襲性真菌病，并且（1，3）-β-D-葡聚糖檢測陽性對于診斷IFD有較好的特異性。國內外已有大量資料顯示G試驗檢測陽性一般先于臨床癥狀平均4d出現，血液G值升高平均早于發熱5d，早于呼吸道癥狀平均10.7d，早于胸部高分辨CT （HRCT）檢查平均9.3d，且耗時短，檢測時間＜2h，因此對IFD的早期診斷具有重要的參考價值［16］。G試驗在臨床IFD診斷中的應用價值已經逐漸受到了廣大研究者的青睞，而2008年的深部真菌感染診斷標準也正式將G試驗納入微生物學診斷標準，極大地提高了IFD的診斷率，因此，（1，3）-β-D-葡聚糖可以作為IFD早期無創檢測診斷的重要指標之一［17］。如果能夠充分利用G試驗就可以明顯減少診斷所用時間，能夠早期及時的對疾病治療采取相應的治療措施。

以往對于惡性血液病患者出現中性粒細胞缺乏并持續或反復發熱，廣譜抗生素治療4～7d無效，或初起有效但3～7d后出現不明原因發熱時，主張經驗性抗真菌治療。由于該治療策略缺乏特異性的持續發熱作為起始標志，因而會出現過度應用抗真菌藥物的可能，從而帶來藥物相關毒性和花費增加的弊端，而延誤治療又導致病死率增加。因此，IFD早期診斷實驗室檢查的開展有利于減少抗真菌藥物的不必要使用，指導臨床合理應用抗生素，從而使廣大患者獲益［18］。值得注意的是，透析、溶血、黃疸或輸注白蛋白、免疫球蛋白，甚至某些細菌感染（尤其是鏈球菌菌血癥）也會導致其假陽性，而造成假陽性的主要原因是抗真菌藥物的預防性應用，對此可采取多次檢測的方法降低假陽性、假陰性的發生率。因此，在臨床工作中應結合患者高危因素、病情等對G試驗的結果做出合理的判斷。

盡管G試驗只能通過早期診斷惡性血液病患者是否受到真菌感染而無法準確判斷真菌的種類，但應用于臨床把握診治IFD的最佳時機具有極其關鍵的意義。通過對58例（1，3）-β-D葡聚糖水平≥80pg/mL的IFD患者采取抗真菌治療，效果顯著，除1例患者無效失敗外，其余患者（1，3）-β-D葡聚糖水平均有顯著降低。

總之，應用（1，3）-β-D葡聚糖檢測具有較高的敏感性，能夠對IFD患者予以早期診斷，為臨床干預治療節約診斷時間，同時有效避免IFD的發生，降低患者致亡率。此外，可以結合G試驗的良好陰性預測值排除IFD，合理規范使用抗真菌藥物。

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Clinical Value of （1，3）-β-D Glucan in Diagnosis of Invasive Fungal Disease in Hematological Malignancies Patients

LI Bing.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：020-023

【Abstract】Objective：Todiscusstheclinicalvalueof（1，3）-β-Dglucanindiagnosisofinvasive fungaldisease（IFD）inmalignanthematologicpatients.Method：Eightyhematologicalmalignanciespatientswith confirmedorsuspectedinvasivefungaldiseaseinourhospitalfromFebruary2013toJanuary2015werechosen asthestudyobjects，thesensibilityandspecificityofdifferentstandardsofplasma（1，3）-β-Dglucanwere detectedandcompared.Result：Indifferentstandards，thepositiverateofplasma（1，3）-β-Dglucanwas respectively72.50%and87.50%，thedifferencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Thelevelofsensibility andspecificityunderthepositivestandard≥60pg/mLwashigherthan≥80pg/mLasthepositivestandard，the differencewasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinthespecificity andpositivepredictivevalueoftwostandards（P＞0.05）.Conclusion：Thedetectionof（1，3）-β-Dglucancanbeearlydiagnosisofinvasivefungaldiseaseinhematologicalmalignanciespatients，ithasasignificancetobe popularizedinclinic.

【Key words】（1，3）-β-DGlucan；Hematologicmalignancies；Invasivefungaldisease

*基金項目：肇慶市科學技術局科研題目（201504030808）

通信作者：李冰

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.006

收稿日期：（2015-12-08）（本文編輯：劉蕾）