參附注射液聯合低劑量氫化可的松對膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿PCT和HLA-DR水平的影響

劉陽，樊蘊輝，劉晨 ，解寶泉，韓曉慶

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參附注射液聯合低劑量氫化可的松對膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿PCT和HLA-DR水平的影響

劉陽，樊蘊輝，劉晨 ，解寶泉，韓曉慶

摘要：目的觀察參附注射液聯合低劑量氫化可的松對膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者血漿降鈣素原（PCT）和單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點（HLA-DR）水平的影響。方法將118例膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者按隨機數字表法分為對照組（39例）、觀察1組（39例）和觀察2組（40例）。對照組行常規治療，觀察1組在常規綜合治療基礎上應用參附注射液100 mL，2次/d，共7 d；觀察2組在觀察1組基礎上應用低劑量氫化可的松200 mg/d，靜脈注射，連用14 d。分別于入院當天、治療后1 d、3 d和7 d采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，檢測PCT、HLADR和過氧化脂質（LPO）水平。并記錄治療14 d內患者的死亡情況。結果治療14 d內，對照組、觀察1組和觀察2組病死率［分別是61.5%（24/39）、41.0%（16/39）和25.0%（10/40）］依次降低（Χ2=8.150，P＜0.05）。治療前和治療后1 d時3組患者血漿PCT、HLA-DR和LPO水平差異均無統計學意義；治療后3 d和7 d時，對照組、觀察1組和觀察2組血漿PCT、LPO水平均依次降低，HLA-DR水平依次升高（均P＜0.05）。結論參附注射液聯合低劑量氫化可的松可有效降低PCT水平，提高HLA-DR水平，促進膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者的轉歸。

關鍵詞：膿毒癥；多器官功能衰竭；參附注射液；氫化可的松；多臟器功能障礙綜合征；降鈣素原；單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點

多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是在嚴重創傷、大面積燒傷、感染或休克等疾病發病24 h后出現的2個或2個以上器官先后或同時發生的功能障礙或衰竭。MODS發病機制復雜，涉及細胞能量代謝障礙、免疫失衡、內源性血管活性介質的異常釋放、過氧化物的毒性作用等。盡管近年來治療手段及抗生素應用不斷完善，但MODS的病死率仍居高不下［1-2］。參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，藥理學研究顯示其活性成分能夠協調失衡的神經內分泌免疫網絡系統，提高機體免疫功能，從而促進重癥感染患者轉歸［3-4］。糖皮質激素在重癥感染中的應用雖有一定爭議，但來自臨床小樣本的病例對照研究顯示，小劑量的糖皮質激素可以改善患者的預后［5］。有關兩者聯合應用對MODS的治療效果如何，尚少見報道。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）和單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點（Human Leukocyte Antigen，HLA-DR）與重癥膿毒血癥密切相關，有研究指出HLA-DR、PCT在重度膿毒癥病理進程中起關鍵作用［6-7］。本研究旨在探討參附注射液聯合低劑量氫化可的松治療膿毒癥多臟器功能障礙綜合征的效果，觀察其對血漿PCT和HLA-DR水平的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2012年12月—2014年12月我院綜合ICU膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者118例，診斷符合1995年全國廬山會議診斷分級標準。其中男70例，女48例；年齡50～70歲，平均（59.9±7.6）歲；累及2個器官功能障礙71例，累及器官功能障礙≥3個47例；原發病：腹腔感染34例，肺部感染46例，重癥胰腺炎20例，膽道感染8例；皮膚膿皰瘡感染10例。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女。（2）由于各種原因在ICU治療＜24 h死亡者。本研究均獲患者知情同意且簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組（39例）、觀察1組（39例）和觀察2組（40例），3組患者年齡、性別、基礎心率、平均動脈血壓及累及器官功能障礙數差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2治療方法3組患者均給予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、維持血流動力學穩定、藥物保護臟器功能、營養支持等常規綜合治療；觀察1組在常規綜合治療基礎上應用參附注射液（雅安三九藥業有限公司生產，批號991201）100 mL，用微量泵以20 mL/h連續靜脈泵入，2次/d，共7 d；觀察2組在常規綜合治療基礎上應用參附注射液聯合低劑量氫化可的松（國藥準字H20084318，煙臺北方制藥有限公司）治療，參附注射液用法同上；氫化可的松用法：200 mg/d，靜脈注射，連用14 d。

1.3檢測指標于入院當天、治療后1 d、3 d和7 d采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，分別檢測PCT、HLA-DR和過氧化脂質（Lipoperoxide，LPO）水平。

Tab.1　Comparison of baseline data between the three groups表1　3組基線資料比較

1.3.1PCT水平檢測靜脈血離心后取血清，采用半定量膠體金免疫結合法測定血清PCT水平。正常參考值為＜0.5 μg/L，免疫發光分析法檢測；儀器為德國BRAHMS公司化學發光分析儀（LumatLB 9507），所用試劑由Dade Behring Marburg GmbH生產。按說明書操作：將200 g/L血清加入試劑卡膜孔內，在室溫下放置30 min后觀察結果。

1.3.2HLA-DR水平檢測靜脈血EDTA抗凝，制備單核細胞懸液，測定細胞濃度，并用磷酸鹽緩沖液將細胞濃度調整為 1×1010/L。向反應管中加入50 μL細胞懸液，再加入HLA-DR單克隆抗體（北京博爾邁生物有限公司）10 μL，冰浴避光反應30～45 min，再經過洗滌、固定后懸浮待測，使用FACScan流式細胞儀（北京御儀都環境科技有限公司）檢測陽性細胞率。

1.3.3LPO水平檢測取0.5 mol/L血清與0.05 mol/L鹽酸混合，加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 mL混勻，沸水浴30 min，冷卻至室溫，加甲醇-正丁醇液4.0 mL，反復振蕩后離心（3 000 r/min）10 min，取上清，測定標準管取10 μmol/L標準液0.5 mL，以甲醇-正丁醇為零點，波長535 nm，測各管吸光度（A）值。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.13組治療效果比較治療14 d內，對照組、觀察1組和觀察2組病死率依次降低，分別為61.5% （24/39）、41.0%（16/39）和25.0%（10/40），組間多重比較差異均有統計學意義（Χ2=8.150，P＜0.05）。

2.23組患者治療前后血漿PCT水平比較治療前和治療后1 d時3組患者血漿PCT水平差異無統計學意義；治療后3 d和7 d時，對照組、觀察1組和觀察2組血漿PCT水平均依次降低，組間多重比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

Tab.2　Comparison of the level of PCT between the three groups表2　3組患者血漿PCT水平比較　（μg/L，x±s）

2.33組患者治療前后血漿HLA-DR水平比較治療前和治療后1 d時3組患者血漿HLA-DR水平差異無統計學意義；治療后3 d和7 d時，對照組、觀察1組和觀察2組血漿HLA-DR水平均依次升高，組間多重比較差異均有統計學意義，見表3。

Tab.3　Comparison of the level of HLA-DR between the three groups表3　3組患者血漿HLA-DR水平比較　（%，x±s）

2.43組患者治療前后LPO水平比較治療前和治療后1 d時3組患者血漿LPO水平差異無統計學意義；治療后3 d和7 d時，對照組、觀察1組和觀察2組血漿LPO水平均依次降低，組間多重比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

Tab.4　Comparison of the level of LPO between the three groups表4　3組患者LPO水平比較　（EU/mL，x±s）

3　討論

氫化可的松是腎上腺皮質激素類，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用，但長期應用糖皮質激素亦會造成患者免疫功能低下，甚至加重繼發感染，尤其對于老年患者，應用激素后極易發生意外。因此在膿毒性休克的治療中，激素的應用仍存在爭議。但近期來自臨床小樣本及薈萃研究顯示，小劑量糖皮質激素的應用有利于重癥感染患者的恢復［5］。且有研究顯示小劑量的糖皮質激素對休克患者的血液動力學、細胞代謝情況有一定的糾正作用。參附注射液具有“回陽救逆、扶陽固脫”的功能，動物實驗表明參附注射液能改善膿毒癥大鼠血漿中肌酸、花生四烯酸水平，改善機體血液動力學變化及氧代謝情況，預防臟器功能衰竭的發生；同時可提高大鼠免疫功能、增強其抗感染能力［8-9］。本研究顯示，觀察2組患者的病死率均低于觀察1組和對照組，提示參附注射液聯合低劑量氫化可的松對膿毒癥多臟器功能障礙綜合征的治療效果更佳。

PCT為降鈣素蛋白質的前體，由甲狀腺的C細胞產生，生理情況下血清中PCT含量極低。PCT是細菌感染導致全身炎癥反應的重要檢測指標之一，可用于評價膿毒性休克患者病情嚴重程度及判斷預后。膿毒癥患者機體可釋放多種細胞因子，引起全身炎癥反應綜合征，PCT大量釋放，而且PCT較其他細胞因子產生及釋放更早。國內研究指出對于感染性休克等重度感染疾病，PCT診斷的特異性要優于腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6等指標，對膿毒癥的嚴重程度及進展均有較好的預測價值［10］。有研究認為過強的全身炎癥反應或代償性抗炎反應亢進，即機體炎癥反應失控及內環境穩態的破壞是發生多臟器功能障礙綜合征的根本原因［11］，因此重建免疫平衡對抑制MODS的發生至關重要。本研究結果顯示，治療后3 d和7 d時，觀察2組血漿PCT水平均低于觀察1組和對照組，與莊育剛［7］的研究結果基本一致，提示參附注射液聯合氫化可的松可拮抗膿毒癥多臟器功能障礙綜合征患者體內過強的炎癥反應，提高機體免疫功能。參附注射液方中的人參有補元氣、固后天，附子有溫壯元陽大補先天的作用，兩藥相配益氣回陽，以達溫振心陽功效；方中紅參性味甘溫，可振奮元氣、益氣固脫、回陽救急，又善補脾益肺、補氣生血，為扶正補虛之要藥。氫化可的松是利用激素的生理效應，能夠使機體呈現煩躁多動等陰虛征象，同時可致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸反饋抑制，潛伏著“陰損及陽”的病理機轉，能起到振奮腎陽、回陽救脫的作用［12-13］。

HLA-DR是體內表達水平最高的組織相容性抗原Ⅱ類抗原，在嚴重感染情況下，機體炎癥介質大量釋放，HLA-DR表達減少，其抗原呈遞作用受阻，免疫應答受到抑制，增加感染易感性，加劇MODS的發生和發展。張畔等［14］對19例MODS患者行中藥血必凈治療，發現治療后患者HLA-DR表達水平明顯增高。另有研究證實參附注射液可抑制核因子（NF）-κB炎癥通路的活化，并可調控促炎因子和抗炎因子達到平衡，防止過度炎性反應［15］。本研究結果顯示，治療后3 d和7 d時，觀察2組血漿HLADR水平均高于觀察1組和對照組，提示參附注射液聯合低劑量氫化可的松可更為有效地調控機體炎癥反應失控，調節免疫平衡，從而促進患者轉歸。

MODS是導致膿毒癥患者死亡的主要原因，其防治的關鍵是對重要臟器的保護、促進臟器功能的恢復。LPO是不飽和脂肪酸與氧自由基作用形成的過氧化物，在一定程度上反映機體氧化應激狀況。李志軍等［16］研究表明MODS患者LPO水平的上升與臟器衰竭數目呈正相關，在LPO均值達10.676 μmol/L的MODS患者中，隨著血漿LPO水平下降至正常水平，其臟器衰竭數目逐漸減少直至痊愈出院，提示血漿LPO水平變化可用于評估MODS患者的疾病進展和預后。本研究顯示，觀察2組患者LPO水平明顯低于觀察1組，與以往研究結果基本一致［16］，進一步證實了PCT與HLA-DR聯合應用的優勢。

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（2015-04-17收稿2015-11-13修回）

（本文編輯陳麗潔）

Effects of Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone on plasma levels of HLA-DR and PCT in patients with septic multiple organ dysfunction syndrome

LIU Yang，FAN Yunhui，LIU Chen ，XIE Baoquan，HAN Xiaoqing
Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China Corresponding AuthorE-mail:zyning789@126.com

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone on plasmalevels of human leukocyte antigen（HLA）-DR and procalcitonin（PCT）in patients with septic multiple organ dysfunction syndrome.MethodsA total of 118 patients with septic multiple organ dysfunction syndrome were divided into three groups: control group（n=39），experimental group 1（n=39）and experimental group 2（n=40）.The control group received conventioanl medicine therapy，while the experimental group 1 received Shenfu injection（100 mL，2/d，for 7 d）combined with conventioanl medicine therapy，and the experimental group 2 received Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone（200 mg/d，for 14 d）besides conventional medicine therapy.The peripheral blood samples were collected for the detection of HLA-DR，PCT and lipoperoxide（LPO）before treatment，1 d，3 d amd 7 d after treatment.The mortality in 14 d was recorded.ResultsThe mortality rates in 14 d were 61.5%（24/39），41.0%（16/39）and 25.0%（10/40）for control group，experimental group 1 and experimental group 2（Χ2=8.15，P＜0.05）.There were no significant differences in PCT，HLA-DR and LPO levels before treatment and 1 d after treatment between the three groups（P＞0.05）.The plasma levels of PCT and LPO were significantly decreased in control group，experimental group 1 and experimental group 2 after 3-d and 7-d treatment，but the levels of HLA-DR was significantly increased（P＜0.05）.ConclusionThe combination therapy of Shenfu injection and low-dose hydrocortisone can effectively reduce PCT level and increase HLA-DR level，which promotes the improvement of patients with septic multiple organ dysfunction syndrome.

Key words：sepsis；multiple organ failure；Shenfu injection；hydrocortisone；multiple organ dysfunction syndromes；PCT；HLA-DR

中圖分類號：R631

文獻標志碼：A

DOI：10.11958/58421

基金項目：河北省醫學科學研究重點課題（20140500）

作者單位：華北理工大學附屬醫院（郵編063000）

作者簡介：劉陽（1973），男，副主任醫師，主要從事急危重癥方面的研究

通訊作者E-mail:zyning789@126.com