腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較

李玉錄，陳鑫，郭山林河南省沈丘縣人民醫(yī)院，河南周口　466300

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腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較

李玉錄，陳鑫，郭山林
河南省沈丘縣人民醫(yī)院，河南周口466300

［摘要］目的比較兩鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果.方法回顧性分析該院2009年1月—2014年1月應(yīng)用兩鏡聯(lián)合技術(shù)治療138例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，比較其與138例傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果差異，包括術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后72 h傷口疼痛率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間.結(jié)果兩鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)術(shù)中出血量為（95±15）mL、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（18±10）h、術(shù)后72 h傷口疼痛率為10%、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.2%、住院時間（8±2）d，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論兩鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后腸功能恢復(fù)早、住院時間短等特點，具有廣闊發(fā)展空間，將逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù).

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡；膽道鏡；膽總管探查術(shù)；開腹手術(shù)

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速推廣，腹腔鏡與膽道鏡（以下簡稱兩鏡）聯(lián)合應(yīng)用于膽總管探查術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，為廣大醫(yī)務(wù)人員及患者所接受，有逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢［1-2］.該院2009 年1月—2014年1月應(yīng)用兩鏡聯(lián)合技術(shù)治療138例膽總管結(jié)石患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

該組患者276例，術(shù)前均行B超、CT和/或核磁共振檢查確診，其中男性76例，女性200例，年齡12～81歲，發(fā)病時間2 h～10年，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石236例，單純膽總管結(jié)石40例，合并糖尿病62例、高血壓75例、慢性支氣管炎肺氣腫32例，將其隨機(jī)分為2組，每組138例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）.

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后行常規(guī)檢查，心電圖、胸片、肝功能、腎功能、凝血功能等，無禁忌證者入組行術(shù)前準(zhǔn)備.有黃疸的患者術(shù)前3天開始給予維生素k靜脈滴注，高血壓患者術(shù)前口服降壓藥使血壓控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者術(shù)前給予普通胰島素使血糖維持在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2 mmol/L），合并肺部感染者術(shù)前給予抗生素控制感染，術(shù)前晚排便灌腸，術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，術(shù)晨留置胃管.

1.3手術(shù)方法

所有患者均行膽囊切除及膽總管探查術(shù)；觀察組：傳統(tǒng)手術(shù)方式，仰臥體位，插管全麻，右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右肋緣下斜切口，逐層切開腹壁各層，縫腹膜保護(hù)巾，探查，分離膽囊三角，分出膽囊管及膽囊動脈，分別鉗夾切斷，結(jié)扎，切開膽囊漿膜，分離切除膽囊，于膽總管前壁縱行切開約1.5 cm，擠壓取出膽總管結(jié)石，膽道鏡探查無殘余結(jié)石，置入直徑適合的“T”型管，間斷縫合膽總管，術(shù)后3周行“T”型管造影無殘余結(jié)石，拔除“T”型管.對照組：采用兩鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)式，氣管插管全麻，臍孔下緣穿刺入腹，建立CO2氣腹，取頭高腳底15°～30°，左側(cè)傾斜15°，劍突下及右上腹分別切口置入trocar，引入腹腔鏡器械，分離Calot三角，分出膽囊管，距膽總管約0.5cm處夾一枚Hem-o-lok夾，牽拉膽囊壺腹協(xié)助暴露膽總管，于膽總管前壁縱行切開膽總管，取出結(jié)石，于劍突下孔置入膽道鏡，以取石網(wǎng)取出殘余的結(jié)石，生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管后置入管徑合適的“T”管，以可吸收線間斷縫合膽總管切口，游離切除膽囊，于winslow孔附近置負(fù)壓引流管一根，放氣腹，退出各操作器械.

1.4觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后72 h傷口疼痛率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間.

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理.計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩鏡聯(lián)合手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后72 h傷口疼痛率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1.其中術(shù)后72 h傷口疼痛率傳統(tǒng)開腹組25%，兩鏡聯(lián)合組10%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率傳統(tǒng)開腹組21例（15.2%），兩鏡聯(lián)合組10例（7.2%）.

表1　兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組手術(shù)情況比較（±s）

傳統(tǒng)開腹（n=138）兩鏡聯(lián)合（n=138）組別200±25 95±15術(shù)中出血量（m L）50±16 18±10術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（h）14±3 8±2住院時間（d）

2.2兩組并發(fā)癥情況比較

除傳統(tǒng)手術(shù)組3例死亡外，其余均痊愈.傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥21例，死亡3例，1例合并肝硬化，術(shù)后肝功能衰竭、呼吸衰竭死亡；1例患者術(shù)后第10天下床活動時突發(fā)呼吸困難，呼吸心跳驟停死亡，考慮為肺栓塞.1例術(shù)后第5天傷口裂開，行減張縫合后于術(shù)后第8天死于ARDS；另傷口裂開4例，均經(jīng)減張縫合痊愈，傷口脂肪液化7例，經(jīng)傷口換藥痊愈；肺部感染3例，經(jīng)應(yīng)用抗生素治愈；膽漏3例，經(jīng)保持引流管通暢等保守治療措施而愈；腸梗阻2例，經(jīng)禁食及對癥治療治愈；膈下感染1例，經(jīng)“B”超引導(dǎo)下穿刺治療治愈.膽管殘余結(jié)石2例，均在6周后經(jīng)“T”管竇道取石治愈.兩鏡聯(lián)合組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹3例，1例穿刺時損傷導(dǎo)致胃穿孔，經(jīng)開腹修補(bǔ)穿孔治愈；1例因術(shù)中切開膽總管時變異動脈出血，經(jīng)開腹止血治愈；1例分離膽囊三角時大出血，術(shù)中出現(xiàn)休克，經(jīng)緊急開腹止血，輸血治愈；傷口感染2例，經(jīng)多次換藥治愈；膽漏3例，膽囊窩積液2例，均經(jīng)保守治療治愈.

3　討論

3.1兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石適應(yīng)證

對腹腔鏡操作熟練者來說，其適應(yīng)證與開腹手術(shù)相同.但對開展不久者，下列情況可視為手術(shù)相對禁忌證：①上腹部手術(shù)史；②過度肥胖；③急性重癥膽管炎生命體征不穩(wěn)定［3］.

3.2兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石術(shù)中注意事項

①膽總管切開取石手術(shù)完成以前暫不切除膽囊，分出膽囊管上一Hem-o-lok夾，提拉膽囊壺腹有助于膽總管切開及取石；②膽總管切開不可過長，適應(yīng)結(jié)石取出即可，一般2～3 cm較為適宜；③膽總管切開取石操作要仔細(xì)，切忌粗暴，膽道鏡插入要順應(yīng)劍突下切口，網(wǎng)籃取石不可反復(fù)進(jìn)行，以免損傷膽管.我們的經(jīng)驗是：膽管切開后首先以分離鉗擠壓膽總管，繼以一次性導(dǎo)尿管插入膽管，多量生理鹽水反復(fù)加壓沖洗膽管再置入膽道鏡觀察取石.④取石結(jié)束后于膽總管內(nèi)置入修剪合適的‘T’型管，3-0可吸收線間斷全層縫合膽總管，縫合一針后剪斷鋒線，暫不打結(jié)，縫合最后一針時，向上推擠‘T’型管，使縫合嚴(yán)密［4-5］.

3.3中轉(zhuǎn)開腹

中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是保證手術(shù)安全一項措施.對于病史較長，炎癥發(fā)作頻繁者，容易造成解剖不清，誤傷臨近器官，本組中轉(zhuǎn)開腹3例，均為此種情況［6］.

近年來，隨著國人生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，膽道系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率有逐年增高趨勢，膽管結(jié)石可引起膽道梗阻、急性膽管炎、肝臟損害、急性胰腺炎等，傳統(tǒng)開腹方式治療膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥多，住院時間長［7-8］.該研究通過兩組手術(shù)對比研究，結(jié)果顯示，兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后72 h傷口疼痛率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù).總之，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，兩鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石必將取代傳統(tǒng)開腹手術(shù).

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［中圖分類號］R65

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（c）-0023-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.023

收稿日期：（2015-11-30）

Joint Choledochoscope Laparoscopic Treatment of Common Bile Duct Calculi was Com pared w ith the Traditional Open Operation

LI Yu-lu，CHEN Xin，GUO Shan-lin
Shenqiu county people's hospital，Zhoukou，Henan Province，466300 China

［Abstract］Ob jective Compare the effect of two lens combined bileduct exploration and traditional operation. Methods Retrospective analysis of clinicaldata of 138 patients with common bileduct calculi from our hospital between January 2009 and January 2014，and they were all treated with laparoscopy combined choledochofiberscopy. Compared the surgery situation of laparoscopy combined choledochofiberscopy with traditional operation（138 cases），including intraoperative bleeding，time of postoperative bowel function recovery，wound pain rate of 72 hours of postoperative，the postoperative complications and hospitalization. Results The intraoperative bleeding，time of postoperative bowel function recovery，wound pain rate of 72 hours of postoperative，the postoperative complications and hospitalization of laparoscopy combined choledochofiberscopy were（95±15）m l，（18±10）h，10%，7.2%and（8±2）d，all significantly superior to the traditional laparotomy，thedifference is statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Two lens combined bileduct exploration had the advantages of less intraoperative bleeding，early postoperative bowel function recovery，shorter hospitalization time，and also had a broaddevelopment space，will gradually replace the traditional open operation.

［Key words］Laparoscopy；Choledochofiberscopy；Choledocholithotomy；Open surgery